ASA成分输血指南课件

ASA成分输血指南成分输血指南血液保护（血液保护（Blood conservation）n n小心地保护和保存血液n n防止其丢失、破坏和传染n n有计划地管好、用好这一天然资源n n减少同种输血传播疾病及并发症输血的严峻形势输血的严峻形势WHO报道：n n每年有1300万单位（每单位450ml）以上的血液没有检测所有传染病毒；n n世界上有数亿人得不到安全可靠的血液。n n艾滋病向东方蔓延我国输血形势亮起红灯我国输血形势亮起红灯n n器官移植增加，老年肿瘤手术增多n n我国年用血量上升至1600吨n n血源面临短缺和感染n n不必要输血达25%50%我国是人口大国、肝炎大国我国是人口大国、肝炎大国n n乙肝表面抗原（HBsAg）阳性 1.2亿人n n一些特殊人群HCV携带者 70%n n慢性肝炎、肝硬化、肝癌 3000万人n n每年死于原发性肝癌 13万人n n每年此项医疗费 RMB 300500亿n n90%的HCV通过输血传染，丙肝慢性率达81.78%传染病筛选传染病筛选姓名：董 X X 男 四岁（先心病VSD）HBsAg HBsAg 阳性阳性 抗抗HAV-IgM HAV-IgM 阴性阴性 HB HBsAb sAb 阴性阴性 抗抗HCV-IHCV-IgG gG 阴性阴性 HBeAg HBeAg 阳性阳性 抗抗HDV-IgGHDV-IgG HB HBe eAb Ab 阴性阴性 抗抗HIV HIV 阴性阴性 HB HBc cAb Ab 阳性阳性 RPR RPR 阴性阴性 a a-FP -FP CEA CEA 传染病筛选传染病筛选姓名：熊 X X 女 九岁（先心病F3+PDA）HBsAg HBsAg 阴性阴性 抗抗HAV-IgM HAV-IgM 阴性阴性 HB HBsAb sAb 阳性阳性 抗抗HCV-IHCV-IgG gG 阳性阳性 HBeAg HBeAg 阴性阴性 抗抗HDV-IgGHDV-IgG HB HBe eAb Ab 阴性阴性 抗抗HIV HIV 阴性阴性 HB HBc cAb Ab 阴性阴性 RPR RPR 阴性阴性 a a-FP -FP CEA CEA 2000年艾滋病日主题：年艾滋病日主题：预防艾滋病，男人责无旁贷预防艾滋病，男人责无旁贷n n北京经济报：北京经济报：20002000年年 我国我国HIVHIV感染感染 60100 60100万万人；耗资人；耗资4600770046007700亿人民币。亿人民币。n n男男 女女5.25.2 1 1，大部分在农村。，大部分在农村。n n艾滋病人艾滋病人11111111例，死亡例，死亡584584例。例。n n专家预测：到专家预测：到20102010年，中国感染年，中国感染HIVHIV的人数可达的人数可达到到10001000万；万；n n6090%6090%静脉吸毒者同时感染静脉吸毒者同时感染HCVHCV 、HIVHIV的机的机会很大；会很大；n n510%510%HIVHIV感染来自输血。感染来自输血。关注妇女关注妇女 抗击艾滋抗击艾滋 2004年年12月月1日世界艾滋病日日世界艾滋病日中国感染中国感染HIV84万万艾滋病人滋病人22万万已死亡已死亡10万万HIV传染途径传染途径吸毒（吸毒（44%）输输血（血（34%）性乱（性乱（33%）同性同性恋（恋（11.1%）母婴直接传染母婴直接传染可怕的吸毒人群可怕的吸毒人群n n吸毒人数 2001年新发现 400万n n静脉注射毒品比例上升，占HIV传播72.1%n n共用注射器比例上升n n每年耗资 2000亿性病是传播性病是传播AIDS的温床的温床n n性病人数 600万n n促进AIDS传播的性病每年上升2030%n n1999年比1998年增加84万例（32.4%）n n性乱人数有增无减，使用避孕套比例低n n同性恋者活跃并处于地下状态输血传播的病原体输血传播的病原体已知病原体（10种）：1.1.细菌2.2.梅毒螺旋体3.3.疟原虫4.4.人免疫缺陷病毒（HIV-，HIV-）5.5.人类嗜淋巴病毒（HTLV-，HTLV-）输血传播的病原体输血传播的病原体已知病原体（10种）：6.乙肝病毒（HBV）7.丙肝病毒（HCV）8.丁肝病毒（HDV）9.甲肝病毒（HAV）10.巨细胞病毒（CMV）输血传播的病原体输血传播的病原体新发现病原体（新发现病原体（6 6种）：种）：1.1.戊肝病毒（戊肝病毒（HEVHEV）2.2.己肝病毒（己肝病毒（HGVHGV）3.3.微微B19B19病毒（病毒（ParvoB19ParvoB19）4.4.人疱疹病毒（人疱疹病毒（HHV-6HHV-6，HHV-8HHV-8）5.5.TTTT病毒（病毒（TTVTTV）6.6.变异型克雅病（变异型克雅病（vCJDvCJD，又称疯牛病又称疯牛病BESBES）7.7.SARSSARS病毒？西尼罗河病毒？病毒？西尼罗河病毒？疯牛病人的现状 （2004）英国 151 例法国 8 例意大利、爱尔兰、加拿大、美国 各 1 例共发现 163 例肝炎病毒与肝炎病毒与HIV的传播途径的传播途径 HBV HBV HCV HIVHCV HIVS-skin contact S S-skin contact S S S S S S-sexual contact S S-sexual contact S S S S S S-sharing needle S S-sharing needle S S SS ST-transfusion T T-transfusion T T TT TU-unsexual unknown U-unsexual unknown U UV-vertical V V-vertical V V VV V窗口期（天）窗口期（天）56 82 56 82 2222n n应用核酸扩增技术（应用核酸扩增技术（PCRPCR）使使HBVHBV窗口期从窗口期从5656天缩短至天缩短至3333天，使天，使HCVHCV从从8282天缩短至天缩短至2020天，天，HIVHIV从从2222天缩短至天缩短至1111天天n n输血安全不能保证输血安全不能保证 窗口期存在窗口期存在病毒的基因变异病毒的基因变异 献血员中无血清转化现象（无抗体产生）献血员中无血清转化现象（无抗体产生）实验室误差等实验室误差等n n由于窗口期和漏检率的存在，我国绝对安全由于窗口期和漏检率的存在，我国绝对安全血液只占输血的血液只占输血的40%40%左右左右 输血安全不能保证输血安全不能保证输血形式依然严峻输血形式依然严峻重症监护病人输血需求重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究多中心、随机、对照临床研究开放组开放组 限制组限制组p p 值值(n=420)(n=420)(n=418)(n=418)RBCs RBCs 5.2 4.9 5.2 4.9 2.5 3.8 0.012.5 3.8 0.01 Hemoglobin(g/L)Hemoglobin(g/L)107 7.3107 7.384.6 7.2 0.0184.6 7.2 0.01 风险逃避率风险逃避率 0%0%33%33%0.01 0.01输血与输血与Hb全血与血液制品感染的危险性全血与血液制品感染的危险性无病毒传播危险1.1.人白蛋白2.2.血浆蛋白稳定溶液3.3.多价或特殊球蛋白4.4.单纯提纯的凝血因子全血与血液制品感染的危险性全血与血液制品感染的危险性 中度危险1.1.浓缩红细胞2.2.新鲜冰冻血浆3.3.单人份浓缩血小板全血与血液制品感染的危险性全血与血液制品感染的危险性 高度危险1.1.多人份浓缩血小板2.2.冷沉淀3.3.纤维蛋白原4.4.其它（凝血酶原，（凝血酶原，因子，抗血友病因子，抗血友病）输血的其他危险输血的其他危险 免疫功能下降1.1.增加院内感染2.2.导致器官衰竭如输血相关性急性肺损伤（TRALI）3.3.促进癌症转移输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injuryn n威胁生命的输血并发症，死亡率威胁生命的输血并发症，死亡率5%25%5%25%n n发作快，在输血发作快，在输血6 6h h内出现呼吸窘迫内出现呼吸窘迫n n呼吸浅快，作功增加及紫绀呼吸浅快，作功增加及紫绀n n有明显低氧血症有明显低氧血症PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHgn n胸片：肺水肿胸片：肺水肿n n心功能正常心功能正常输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injury输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injury输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-related acute lung injury血液制品是特殊血液制品是特殊“药品药品”n n当当HBHB降低时，输用红细胞增加氧运输、利用降低时，输用红细胞增加氧运输、利用n n改善凝血状态改善凝血状态n n血液不是血液不是“补品补品”，反对输，反对输“营养血营养血”，“保保险血险血”和和“人情血人情血”n n反对输到反对输到“红光满面红光满面”血液保护目的血液保护目的n n少出血，不输血，少输血和自体输血少出血，不输血，少输血和自体输血n n科学用血，安全用血和成分输血科学用血，安全用血和成分输血n n严格掌握输血指征严格掌握输血指征n n怎样才能知道确切的怎样才能知道确切的HBHB？床旁监测（床旁监测（point of carepoint of care）尤显重要尤显重要 快快 ！准准 ！简简 ！输血指征与输血指征与Hct输血指征 是血液保护的核心，Hct (Hb)是输血指征的眼睛，该输的血 一点不含糊，不该输的血 一点要劝阻.急性等容贫血CaO2HctCO SvO2 P50血管阻力血管阻力 粘稠度粘稠度 红细胞聚集红细胞聚集DO2活化微循环活化微循环Acute normovolemic hemodilution：State of the artHenny C.P.输血指征尚有争议输血指征尚有争议n n过去认为过去认为Hb 100g/LHb 100g/L，Hct 30%(10/30Hct 30%(10/30规则规则)。n n 现在认为现在认为Hb 100 g/LHb 100 g/L不尽合理：不尽合理：1.1.关键是维持足够血容量；关键是维持足够血容量；2.2.人的携人的携OO2 2能力是能力是OO2 2量的四倍。量的四倍。n n拒绝输者拒绝输者Hb70g/LHb70g/L的死亡率为的死亡率为0.51.5%0.51.5%，HbHb利利害血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 在此范围病人因素决定输血阈值短期内能恢复氧运输受其它因素损害为什么不输?为什么输?红细胞输血指南J.P.Isbister I Transfusion and Apheresis Science 27(2002)19-28输血指征输血指征（transfusion trigger）n n输血指征是血液保护的核心。n n我国输血规范：Hb 70g/Ln n美国国立卫生研究所70g/L。n n美国血库协会 80g/L。n nHerbert（1999）：低危 7090g/L 高危100120g/L ASA成分输血指南成分输血指南 红细胞红细胞 一般用于一般用于Hb1.5倍对照组倍对照组 血小板血小板 一般用于血小板计数一般用于血小板计数50109/L，很少，很少 超过超过100 109/L 冷沉淀物冷沉淀物 一般用于出血和纤维蛋白原一般用于出血和纤维蛋白原800/L及及 血管性血友病出血对去氨加压素无效者血管性血友病出血对去氨加压素无效者 9年年 月月ASA制定制定血液安全从我做起血液安全从我做起2000年“世界卫生日”主题三大战备：n n从低危献血者中采血n n严格筛查血液n n临床合理用血临床输血规范临床输血规范卫医发卫医发(2000)184号文件号文件n n19981998年年1010月月1 1号实施献血法号实施献血法 无偿献血率由无偿献血率由22%22%提高至提高至91.3%91.3%（20042004年）年）n n血液保护观念与输血风险意识有较大提高血液保护观念与输血风险意识有较大提高n n打击血头、血霸和非法采血浆打击血头、血霸和非法采血浆n n增加全面检测病毒的设备和经费增加全面检测病毒的设备和经费n n提倡科学用血、节约用血措施提倡科学用血、节约用血措施血液保护血液保护ABCn nA：自身输血 Autotransfusionn nB：血液麻醉 Blood anaesthesian nC：控制性低压 Controlled hypotension A：自身输血：自身输血n n血液稀释：1）输入血浆代用品或晶体液 2）大容量血液稀释（HVH）3）急性等容量血液稀释（ANH）n n血液回收 1）简单回收系统 2）“洗血球机”系统（cell saver）急性等容贫血CaO2HctCO SvO2 EXO2血管阻力血管阻力 粘稠度粘稠度 红细胞聚集红细胞聚集DO2活化微循环活化微循环急性等容量血液稀释急性等容量血液稀释（ANH）红细胞回收系统（红细胞回收系统（cell saver）B：血液麻醉血液麻醉n n预防性使用抗纤溶药 1）抑肽酶 2）氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸等n n凝血酶抑制剂：肝素 只用于体外循环心血管手术n n可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂 双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等大型手术对血液及重要器官的损伤大型手术对血液及重要器官的损伤C：控制性低血压控制性低血压n n全身麻醉n n硬膜外麻醉+“浅”全麻n n血管扩张药 硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等血液保护血液保护ABC A B C 自体输血自体输血控制性降压控制性降压血液麻醉血液麻醉足足够够深深度度麻麻醉醉血血液液回回收收血血液液稀稀释释硬硬膜膜外外麻麻醉醉及及镇镇痛痛纤纤溶溶酶酶抑抑制制剂剂诊断性失血诊断性失血血液保护遗忘的角落血液保护遗忘的角落n n入院各项化验检查：抽血1020mln nICU检查抽血 4065ml/人n n右心导管检查抽血 2030mln n介入治疗失血：PTCA，冠脉支架，冠脉 造影等n n动静脉穿刺失血如何减少诊断性失血如何减少诊断性失血n n制定审慎的诊断计划，改变频繁、不必要抽血检验的指令性行为。n n检验微量化。n n一份血做多份检验。n n不要丢弃冲洗导管的“残血”。n n认真压迫股动脉止血。手术室病人的保暖问题手术室病人的保暖问题n n手术室常保持较低温度手术室常保持较低温度202320230 0C Cn n全麻下病人低温（全麻下病人低温（36360 0C C）发生率高达）发生率高达 50%50%n n低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血，低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血，苏醒延迟。苏醒延迟。n n低温来源：输冷液体及血，低温体外循环低温来源：输冷液体及血，低温体外循环n n保暖措施：变温毯，空气升温毯等保暖措施：变温毯，空气升温毯等 常温体外循环，积极常温体外循环，积极复温，复温，提高室温提高室温242524250 0C C 血液血液/液体升温系统液体升温系统消毒心脏手术毯消毒心脏手术毯促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO）n n生成：缺生成：缺OO2 2刺激肾间质细胞产生刺激肾间质细胞产生EPOEPO，击发击发HbHb表表达，促使达，促使RBCRBC分裂，阻止分裂，阻止RBCRBC死亡死亡n n生理作用：正常生理作用：正常EPO 530EPO 530/L/L，确保衰老，确保衰老RBCRBC置换，保持置换，保持O2运输。贫血时肾运输。贫血时肾O2 ，EPOEPO合成合成 。n n重组重组EPOEPO：19851985年年EPOEPO基因可克隆和移植，产生基因可克隆和移植，产生相同重组相同重组EPOEPO。n n注用注用EPOEPO至少至少5 5天才能使天才能使RBCRBC、HbHb、HctHct和网状和网状细胞数量增多。细胞数量增多。EPO治疗方法治疗方法n nEPOEPO与术前自体输血结合，可促进骨髓造血；与术前自体输血结合，可促进骨髓造血；n n术前术前1414天注用天注用EPOEPO，可使可使HbHb增加增加150150g/Lg/L，降低降低同种血需要达同种血需要达1153%1153%；n n每周皮下注用每周皮下注用600 600 /K gK g，与每天注射与每天注射300 300 /K K g g同样安全有效；同样安全有效；n n 口服铁剂口服铁剂325325mg mg 三次三次/日日日日，防止，防止RBCRBC缺铁；缺铁；n n口服口服V V c 250500mg/c 250500mg/日日日日，B B1212100 100 g/Kg/g/Kg/日日日日及叶酸及叶酸1 1mg/mg/日，促进铁的吸收日，促进铁的吸收日，促进铁的吸收日，促进铁的吸收。血液代用品（人造血）血液代用品（人造血）n n血红蛋白溶液n n全氟化学制剂（PFC）乳剂血红蛋白溶液血红蛋白溶液n n以过期人血或牛血Hb为原料 如：无基质Hb溶液，基因工程Hb，Hb脂质丸（人工膜Hb）n n临时的O2载体，用于生命维持，无需交叉配型n n价格昂贵，有传播疾病可能，具肝肾毒性n n血管内半衰期短（400mmHgn n半衰期短（12h）n n从无减少毛细血管渗漏走向能防止毛细血管渗漏n n从高过敏反应走向低过敏反应n n大量输用（1000ml）不影响凝血和交叉配型 706代血浆与贺斯的比较代血浆与贺斯的比较 706 706 贺斯贺斯贺斯贺斯分子量分子量分子量分子量 20,000 20,000 D D 200,000 D200,000 D取代级取代级取代级取代级 0.91 0.91 0.50.5扩容时间（效力）扩容时间（效力）扩容时间（效力）扩容时间（效力）2 2h(60%)h(30 30h h 34h34h消除半衰期消除半衰期消除半衰期消除半衰期 20 20天天天天 1212h h过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 较高较高较高较高 罕见罕见罕见罕见减少毛细血管减少毛细血管减少毛细血管减少毛细血管渗漏 无作用无作用无作用无作用 有作用有作用有作用有作用剂量 1000ml/日 2036ml/Kg/日血浆代用品发展历史n n早期明胶早期明胶 19151915n n早期右旋糖苷早期右旋糖苷 1945 1945n n佳乐施（血定安）佳乐施（血定安）1965 1965 B.BraunB.Braunn n706706代血浆（代血浆（HES 20/0.91HES 20/0.91）1970 1970 国产国产n n 海脉素（血代）海脉素（血代）1972 1972 HoechstHoechstn nPlasmasterilPlasmasteril（HES 450/0.7HES 450/0.7）1978 1978 Fresenius Fresenius n n贺斯（贺斯（HAES 200/0.5HAES 200/0.5）1982 1982 FreseniusFreseniusn nHemohesHemohes（HES 200/0.5HES 200/0.5）1995 1995 B.BraunB.Braunn nVoluven Voluven（HES 130/0.4HES 130/0.4）2000 2000 Fresenius Fresenius 血液保护工程血液保护工程(1)全民教育输血指征组织氧合/贫血耐受血液检测无偿献血血液稀释止血与凝血血液回收成分输血血液麻醉血液保护工程血液保护工程(2)胶体/晶体液外科止血促红胞生成素/铁微创外科局部止血血液消毒法律与伦理问题小小 结结限制性输血比开放性输血好限制性输血比开放性输血好输红细胞比全血好输红细胞比全血好输去白细胞血比不去白细胞血好输去白细胞血比不去白细胞血好输晶体液输晶体液/胶体液比单纯晶体液好胶体液比单纯晶体液好羟乙基淀粉扩容比白蛋白扩容好羟乙基淀粉扩容比白蛋白扩容好急性创伤病人延迟性液体复苏比快速补液好急性创伤病人延迟性液体复苏比快速补液好容量复苏最好监测组织氧合（容量复苏最好监测组织氧合（PO2）“Transfuse last”is a“Best practice”不输晚输是上策 Blood Conservation-first do somethingTransfusion-first do no harm Thanks!