AO-骨不连和骨延迟愈合课件

骨不连和骨延迟愈合上海关节外科医学中心上海交大医学院附属第九人民医院骨科孙月华?骨不连定义?骨不连分类?骨不连评估?骨不连治疗骨不连定义?延迟愈合骨折未能在其平均时间（通常36个月）内愈合?骨不连（FDA）骨折后至少9个月连续3个月没有进一步愈合倾向经临床或X线证实愈合停止?假关节形成骨不连发生率?长骨干骨折510?风险因素 损伤程度 损伤部位 病人 治疗?骨不连定义?骨不连分类?骨不连评估?骨不连治疗骨不连分型?骨折端形态 萎缩性 肥大性?骨折稳定 稳定 不稳定 骨缺损?血运状态 充血性 缺血性?骨不连定义?骨不连分类?骨不连评估?骨不连治疗骨不连评估?局部持续疼痛存在?局部反常活动?局部畸形复发或出现?内固定失效?影像学未见骨连接骨不连评估?影像学?X线 正、侧位常规可获得诊断 斜位，45度斜位可提高诊断正确率 双骨骼或有较大内固定阻挡时较难骨不连评估?影像学?CT 内固定阻挡 骨折线斜形 不锈钢内固定伪影明显?核素扫描？骨不连原因?力学因素骨折不稳定?生物性因素局部因素?开放性骨折?高能量损伤?严重软组织损伤?骨缺损?感染全身性因素?吸烟?糖尿病?营养不良?激素、NSAIDs应用?医源性因素复位不良固定不稳定骨缺血?骨不连定义?骨不连分类?骨不连评估?骨不连治疗决定骨不连治疗的关键?是否存在感染?局部血运状态?局部力学稳定性?是否存在畸形?骨缺损治疗方法?稳定治疗?生物治疗?复合治疗?非手术干预稳定治疗适应证?骨折不稳定?成角存在方法?石膏、支具外固定?外固定支架?接骨板内固定?髓内钉内固定外固定支架?感染性骨不连?清创后?可同时行延长或加压?钉道感染?相对稳定内固定接骨板髓内钉接骨板髓内钉更换髓内钉适应证?骨干峡部附近骨折?非感染性?非萎缩性?无明显骨缺损机制?提高稳定性?髓内植骨更换接骨板适应证?干骺端骨折?内固定断裂?髓腔狭窄?合并畸形?需同时植骨机制?提高稳定性?同时复位、矫正畸形内固定互换内固定互换内固定互换生物治疗?骨移植自体骨/自体骨髓异体骨人工骨组织工程骨?局部生长因子 BMP-2/OP-1女性，38岁，肱骨骨折术后12个月，骨不连，局部BMP-2自体骨髓干细胞注射男性，27岁，股骨骨折术后16个月，骨不连，局部BMP-2自体骨髓干细胞注射复合治疗骨缺损、萎缩性骨不连?内固定?植骨52岁男性，胫骨骨折术后8年术中-骨缺损术中-人工骨植骨骨髓干细胞BMP-2术后2周术后9月骨不连的人工关节置换术?近关节附近?伴有假关节形成?无法有效重建非手术治疗?电磁场?超声?震波震波碎石是泌尿系结石治疗的首选技术（1980）高能震波治疗骨不连及延迟愈合震波作用机制?产生显微骨折?刺激血管新生?刺激成骨细胞?加速骨愈合骨不连、延迟愈合1988年：体外冲击波技术首次用于骨不连的临床治疗（德国）技术的禁忌证?肺和肠道等含气组织?凝血功能障碍病人或血管机能不全?神经、血管组织?脊髓和脑组织?儿童未闭合的骺板?孕妇?装有心脏起搏器的病人?骨髓炎和各种感染的急性期禁忌证?萎缩性骨不连?感染性骨不连?骨折间隙5mm?明显骨缺损治疗方法?麻醉下行震波治疗?C臂x线透视定位骨折线?一般取正位、侧（斜）位各2点治疗?有接骨板内固定者，应避免直接冲击接骨板?髓内固定则不受影响?避开血管神经治疗方法?透视定位后必须保持肢体位置不变?局部涂以超声耦合剂?冲击头紧贴皮肤?一般每点冲击1000次?每次改变震波方向时必须重新透视定位治疗方法部位电压（KV）脉冲频率（Hz）脉冲次数股骨、胫骨2844500肱骨2643500尺、桡骨、腓骨2443000距骨2442500跖骨2041500术后处理?骨折不稳定者震波治疗后以石膏或支具外固定6-8周?术后6周、3个月、以后每个月进行局部检查和影像学评估直至骨折完全愈合男性，37岁，肱骨骨折术后4年骨不连震波术后3个月震波术后9个月内固定术后2周内固定术后5个月女性，34岁，肱骨下段开放粉碎骨折术后延迟愈合震波前术中定位震波后6周ef二次震波后6周震波术后4个月震波术后26个月?女性，32岁，尺桡骨骨折术后延迟愈合内固定术后2周内固定术后6个月，尺骨骨折愈合，桡骨骨折间隙可见震波术后3个月震波术后6个月震波术后18个月男性，37岁，胫骨骨折术后1年术中透视定位震波后3个月震波后6个月男性，52岁，胫骨骨折术后2年，骨不连内固定术后1年内固定术后2年震波术后3个月震波术后6个月震波术后2年男性，63岁，胫腓骨骨折内固定植骨术后 16个月?震波治疗术后5个月 震波治疗术后15个月男性，36岁，胫腓骨骨折术后32个月震波后3年震波前震波后2个月8岁，先天性胫骨假关节术后再骨折骨不连震波后4个月?42岁，男性，转子间截骨术后15个月骨不连震波前震波后5个月男性，56岁，股骨髁上骨折术后9个月骨不连震波后结果部位例数骨性愈合例数/平均愈合时间骨痂增加股骨63/7.7M2胫骨96/6M1肱骨54/6.5M尺骨21/3M桡骨21/6M腓骨22/4.5M跖骨21/3M1距骨11/6M先天性胫骨假关节11总的骨愈合率63，有效率80，骨折间隙3mm的骨愈合率为15骨不连仍未解决的难题谢谢！骨不连手术治疗部位治疗治愈率Cattaneo肱骨Ilizarov外固定86Wu和Shih股骨髓内钉88Rijnberg和Simon胫骨植骨85Court-Brown胫骨髓内钉88不利因素?二次创伤?高感染风险?Warren 13感染?Chapman 31感染临床资料?2004.10-2007.10?22例骨不连，8例延迟愈合?年龄8-58岁，平均41岁，男23例，女7例?股骨6例?胫骨9例?肱骨5例?尺骨、跖骨、桡骨、腓骨各2例?距骨1例?先天性胫骨假关节术后再骨折致骨不连 1例临床资料临床资料?骨干24例?干骺端6例?其中骨折间隙3mm 6 例总结?高能震波治疗骨不连有一定的疗效?创伤小是其优点?合适的适应证选择是成功的关键 骨折固定稳定 非萎缩性骨不连 骨折间隙3mm