ACEI在心血管疾病中的临床应用课件

ACEIACEI在在在在心血管疾病中的临床应用心血管疾病中的临床应用心血管疾病中的临床应用心血管疾病中的临床应用主要内容主要内容ACEI在心血管疾病治疗中的地位在心血管疾病治疗中的地位高血压高血压冠心病冠心病冠心病伴心功能不全冠心病伴心功能不全不同不同ACEI药理学特点比较药理学特点比较ACEI临床应用中存在的误区临床应用中存在的误区ACE抑制剂：囊括全部抑制剂：囊括全部 六项强适应证六项强适应证利尿剂利尿剂-阻滞阻滞剂剂ACEACE抑制抑制剂剂ARBARB钙拮抗钙拮抗剂剂醛固酮拮抗醛固酮拮抗剂剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中预防再发中风风The JNC 8 ReportACEI在心血管疾病中的地位在心血管疾病中的地位高血压一线用药高血压一线用药伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者首选或脑卒中病史、或冠心病高危患者首选各类冠心病首选各类冠心病首选 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段抬高的段抬高的AMI（STEMI）非非ST段抬高的段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者冠心病二级预防及心血管疾病高危患者心衰治疗的基石心衰治疗的基石每一阶段都推荐应用的药物。每一阶段都推荐应用的药物。需要需要长长期期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受ACEI在高血压治疗中的应用多项指南推荐ACEI是在高血压起始治疗优选药物中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2010年修订版）年修订版）CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。2013ESH/ESC高血压指南高血压指南利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB均可作为高血压初始和维持治疗的药物，单用或联合用药都可。美国美国2014成人高血压管理指南（成人高血压管理指南（JNC 8）对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB2005年修订版年修订版2010年修订版年修订版充血性心力衰竭充血性心力衰竭心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病冠心病左室功能不全左室功能不全左心室肥厚左心室肥厚非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室功能不全左心室功能不全房颤预防房颤预防1 型糖尿病肾病型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿非糖尿病肾病非糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿代谢综合征代谢综合征中国中国高血压高血压指南指南2010ACEI的适用人群扩展至的适用人群扩展至10个个A：ACEI或或ARB；B：-受体阻滞剂；受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂确诊高血压确诊高血压单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗血压血压160/100mmHg；或低危患者或低危患者血压血压160/100mmHg；或高于目标血压或高于目标血压20/10mmHg的高危患者的高危患者对象：对象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降压药，如可乐定等可再加其他降压药，如可乐定等第三步第三步2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南 ACEI是高血压起始或联合治疗的基础用药是高血压起始或联合治疗的基础用药 ACEI适合与适合与 CCB或或HCTZ 联合应用联合应用CCB+噻嗪噻嗪类利尿剂类利尿剂 ACEI+CCBARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB+CCBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂CCB+阻滞剂阻滞剂优化联优化联合方案合方案2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗：血管紧张素受体拮抗剂；剂；CCB:钙拮抗剂钙拮抗剂中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010推荐的优选联合降压方案包括：推荐的优选联合降压方案包括：ACEI在冠心病治疗中的应用ACEI是冠心病伴高血压优选用药中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010高血压伴冠心病治疗建议：高血压伴冠心病治疗建议：伴稳定性伴稳定性心绞痛心绞痛:ACEI或或ARB可改善此类患者预后可改善此类患者预后伴伴不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死：伴前壁：伴前壁心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者心肌梗死、未控制的高血压或左室功能障碍的患者应加用应加用ACEI或或ARB 伴伴ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死:早期应用早期应用ACEI或或ARB可显著可显著降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、降低发病率和病死率，尤其适合于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。ACEI 在心血管病中应用的专家共识在心血管病中应用的专家共识推荐：推荐：ACEI应用于各类冠心病患者应用于各类冠心病患者急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征ST段抬高的段抬高的AMI（STEMI）非非ST段抬高的段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者冠心病二级预防及心血管疾病高危患者2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106 ACEI在在AMI患者中的临床应用建议患者中的临床应用建议类适应证类适应证：AMI最初最初24h内的高危患者内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过超过24h的糖尿病或其他高危患者（的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）a类适应证：类适应证：AMI最初最初24 h内的内的所有患者（所有患者（A）2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106 ACEI治疗治疗AMI患者的临床建议患者的临床建议尽早尽早口服口服使用使用ACEI 应在发病应在发病24h内开始内开始应用。若应用。若无禁忌证，溶栓治疗后病无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始情稳定即可开始使用。使用。AMI早期早期24h内不应静脉注射内不应静脉注射ACEI 长期用药长期用药 大多数专家认为，所有大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种原因未使用早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并的患者，应带药出院并长期使用长期使用 从小从小剂量剂量开始开始，逐渐增加剂量，逐渐增加剂量 24-48小时内用到足量小时内用到足量 2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106AIRE研究结果显示研究结果显示ACEI显著降低显著降低MI后全因死亡风险达后全因死亡风险达27%“雷米普利雷米普利能够显著并持久降低全因死亡能够显著并持久降低全因死亡其疗效在其疗效在早期早期30天天即出现即出现”27%（P=0.002）累计死亡率（累计死亡率（%）时间（月）时间（月）安慰剂安慰剂Lancet 1993；342:821-28雷米普利雷米普利“平均平均59个月随访中，个月随访中，雷米普利组雷米普利组的绝对生存率比安慰剂组高的绝对生存率比安慰剂组高11.4%”100908070600012345雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂随访随访(年年)累计生存累计生存(%)AIREX结果显示：长期用药结果显示：长期用药5年后，年后，ACEI显著降低显著降低MI患者患者全因死亡风险全因死亡风险达达36%Lancet 1997;349:1493-9736%（P=0.002）ACEI在在NSTEMI患者中的临床应用建议患者中的临床应用建议类适应证：类适应证：伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和使用硝酸甘油和B受受体阻滞剂后仍体阻滞剂后仍有高血压的有高血压的NSTEMI（B）伴有糖尿病的伴有糖尿病的NSTEMI患者患者（B）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的高血压或糖尿病的NSTEMI 患者出院时带药及出院后长期使用患者出院时带药及出院后长期使用（A）a类适应证：类适应证：所有所有NSTEMI患者患者（A）所有所有NSTEMI患者患者出院出院时带药及出院后长期时带药及出院后长期使用使用（B）2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议血管疾病患者的建议 类类适应证：适应证：伴有左室收缩功能异常或伴有左室收缩功能异常或有使用有使用ACEI的其他适应证的其他适应证，如高血如高血压、心肌梗死病史压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（、糖尿病或慢性肾病的患者（A）a 类适应证：类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用用ACEI可作为一种选择（可作为一种选择（B）类适应证：类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（天内（B）2.Chin J Cardiol 2007;35(2):97-106 SECURESECURE研究研究研究研究雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利有效延缓动脉粥样硬化进展有效延缓动脉粥样硬化进展有效延缓动脉粥样硬化进展有效延缓动脉粥样硬化进展0.0220.0180.01400.0050.010.0150.020.025平均最大内膜中层厚度斜率 *P=0.028（mm/年）Circulation.2001;103:919-925雷米普利10mg/天显著延缓动脉粥样硬化，效果呈剂量依赖安慰剂雷米普利5mg/天雷米普利10mg/天主要终点事件相对危险性降低(%)所有差异 p 0.001雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利-HOPE-HOPE 研究研究研究研究N Engl J Med 2000;342:145-53The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.试验结束时试验结束时BP:136/76 mmHg(雷米普利雷米普利);139/77 mmHg(安慰剂安慰剂)延伸结束时延伸结束时BP:136/74 mmHg(雷米普利雷米普利);136/74 mmHg(安慰剂安慰剂)0.300.250.200.150.100.0500时间时间(年年)安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利主要主要HOPE试验终止试验终止试验期间试验期间RR:0.83(95%CI,0.75-0.91)p=0.00021234567患者比例患者比例HOPE TOO主要结果：主要结果：尽早使用雷米普利，显著降低心血管事件风险尽早使用雷米普利，显著降低心血管事件风险17%The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.0.120.100.080.060.040.0200患者比例患者比例时间时间(年年)安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利主要主要HOPE试验终止试验终止试验期间试验期间RR:0.69(95%CI,0.56-0.85)p=0.00061234567HOPE TOO结果结果：长期长期使用雷米普利降低新发糖尿病风险达使用雷米普利降低新发糖尿病风险达31%雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂RR结果结果n(%)n(%)(95%CI)仅延伸期间仅延伸期间 N 2,317 2,211联合终点220(7.9)225(8.4)0.91(0.76-1.10)心梗146(5.1)169(6.1)0.81(0.65-1.01)卒中59(2.0)56(1.9)1.01(0.70-1.45)心血管死亡133(4.4)126(4.2)1.02(0.80-1.30)血管成形术235(9.1)259(10.5)0.84(0.70-0.99)新发糖尿病48(2.7)70(4.0)0.66(0.46-0.95)研究期间和延伸期间联合研究期间和延伸期间联合 n 3,393 3,393联合终点699(20.6)820(24.2)0.83(0.75-0.91)心梗485(14.3)581(17.1)0.81(0.72-0.92)卒中174(5.1)215(6.3)0.79(0.65-0.97)心血管死亡327(9.6)374(11.0)0.86(0.74-1.00)血管成形术767(22.6)880(25.9)0.84(0.76-0.92)新发糖尿病152(7.3)216(10.3)0.69(0.56-0.85)The HOPE and HOPE-TOO Investigators.Circulation 2005;112:1339-46.HOPE TOO结果：结果：雷米普利长期治疗，更多心血管和代谢获益雷米普利长期治疗，更多心血管和代谢获益ACEI在冠心病心衰治疗中的应用ACEI在心力衰竭治疗中的应用ACEI是是第第一类一类被被证明证明能能降低心衰的降低心衰的死亡率死亡率药物药物ACEI是是心衰治疗的基石心衰治疗的基石Cornerstone ACEI是是每一阶段都推荐应用每一阶段都推荐应用的药物的药物从从阶段阶段A【前心衰前心衰 阶段阶段】D（难治性心衰需特殊干预者）难治性心衰需特殊干预者）E.Braunwald M.Bristow 1991,2000 ACEI对心衰获益的对心衰获益的39项试验荟萃分析项试验荟萃分析ACEI组降低24P0.001 ACEI组降低35P0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA,May 10,1995;273(18):1450-6Pharmacological Therapy for Stage C HFrEFCopyright American Heart Association,Inc.All rights reserved.心力衰竭指南2013ACCF/AHAEndpointEndpoint雷米普利雷米普利安慰剂安慰剂RRRRP valueP value(n=4645)(n=4645)(n=46532)n=46532)次级终点次级终点-%-%再灌注治疗率再灌注治疗率16.016.018.618.60.840.840.0010.001 因因UAUA导致的再入院导致的再入院12.212.212.412.40.980.980.680.68 糖尿病并发症糖尿病并发症6.26.27.47.40.840.840.030.03 因心衰再入院因心衰再入院 3.33.33.83.80.870.870.190.19其他结局终点其他结局终点-%-%心衰心衰 9.29.211.711.70.770.770.0010.001 心跳骤停心跳骤停0.80.81.21.20.630.630.030.03 心绞痛恶化心绞痛恶化23.823.826.226.20.890.890.0030.003 新发糖尿病新发糖尿病 3.73.75.35.30.680.680.0020.002心电图异常的心电图异常的UA 3.9UA 3.94.04.00.960.960.720.72UA=UA=不稳定心绞痛不稳定心绞痛N Engl J Med 2000;342:145-53HOPE 结果显示结果显示，雷米普利雷米普利显著降低心衰显著降低心衰发生率达发生率达33%主要内容主要内容ACEI在心血管疾病治疗中的地位在心血管疾病治疗中的地位高血压高血压冠心病冠心病冠心病伴心功能不全冠心病伴心功能不全不同不同ACEI药理学特点比较药理学特点比较ACEI临床应用中存在的误区临床应用中存在的误区常用ACEI的药理学特性药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5100mg,tid6.2512.5mg,tid贝那普利1188540mg,qd*2.520mg,qd*西拉普利10801.255mg,qd0.52.5mg,qd依那普利1188540mg,qd*2.520mg,qd*咪达普利82.510mg,qd1.255mg,qd赖诺普利1270540mg,qd2.520mg,qd培哚普利3107548mg,qd12mg,qd雷米普利1317602.510mg,qd*1.255mg,qd*福辛普利12501040mg,qd1040mg,qd*肌酐清除率（CrCl）=1030ml/min时 *也可将每日剂量等分成两次服用 中国高血压防治指南2010喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低1.Dzau VJ.et al.Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20羧基ACEI的组织亲和力较高其中喹那普利、贝那普利、雷米普利的组织亲和力最高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低各种ACEI的组织亲和力ACEI亲和力与循证研究结果亲和力与循证研究结果HOPE Study Investigators.N Engl J Med.2000;342:145-53.EUROPA Investigators.Lancet.2003;362:782-8.PEACE Trial Investigators.N Engl J Med.2004;351:2058-68.HOPE155100200安慰剂安慰剂高亲和力高亲和力ACEI 10 mg时间（年）时间（年）%患者患者24122%危险性下降危险性下降RR 0.78(0.700.86)P=0.0013124100134140安慰剂安慰剂高亲和力高亲和力ACEI 8 mg时间（年）时间（年）86252EUROPA20%危险性下降危险性下降RR 0.80(0.710.91)P=0.0003PEACE时间（年）时间（年）群多普利群多普利4 mg安慰剂安慰剂302010155123452506%患者患者4%危险性下降危险性下降HR 0.96(0.881.06)P=0.43雷米普利：药代能力优异胃肠道吸收,1h内达到血浆峰浓度吸收率：至少56%生物利用度：45%雷米普利和雷米普利拉的血清蛋白结合率分别为：73%和56%代谢产物主要从肾脏排泄，雷米普利拉的血浆浓度呈多相下降，有效半衰期为13-17h,终末消除期延长瑞泰说明书2013年版100 80 60 40 20 00.1 1 10 100 1000心肌心肌ACE活性的抑制活性的抑制(%)雷米普利雷米普利卡托普利卡托普利赖诺普利赖诺普利依那普利依那普利浓度浓度(mol/L)1.Am J Cardiol 1993;72:25H雷米普利以较低的雷米普利以较低的ACEI血浆浓度实现心肌保护血浆浓度实现心肌保护雷米普利心肌内的浓度远远高于其它ACEI心脏保护更胜一筹 月份月份Pilote L et al.Ann Intern Med.2004;141:102-12.P 0.001 log-rank 1009080701086420卡托普利雷米普利奎那普利福辛普利赖诺普利依那普利培哚普利l未经校正的累积生存率未经校正的累积生存率(%)N=7512n=421n=905n=276n=889n=2201n=2577n=24312雷米普利雷米普利长期长期治疗，治疗，MI患者生存率更高患者生存率更高主要内容主要内容ACEI在心血管疾病治疗中的地位在心血管疾病治疗中的地位高血压高血压冠心病冠心病冠心病伴心功能不全冠心病伴心功能不全不同不同ACEI药理学特点比较药理学特点比较ACEI临床应用中存在的误区临床应用中存在的误区1.使用不充分来自全国12家医院;共1301例ACS患者中华心血病杂志，2005年，33（9）：789-792STEMI患者ACEI使用率:72%88.4%北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者ACEI使用率分别为：70%、73%2.剂量不足临床试验证实的有效剂量在心力衰竭、冠心病患者中需滴定至靶剂量或最大耐受剂量3.干咳干咳(过早）停药或换药谢谢谢谢 谢谢谢谢