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ARDSARDS诊断与治疗农凌波广州医科大学第一附属医院广州呼吸疾病研究所ICU1ARDS的概念1967年，Ashbaugh等首次提出成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratorydistresssyndrome):以非心源性肺水肿、呼吸窘迫和难治性低氧血症为其主要临床特征的综合征ARDS发病率和病死率美国、芬兰的等美国、芬兰的等1313个国家统计个国家统计p发病率：发病率：4.9-58.7/100,0004.9-58.7/100,000p死亡率：死亡率：30.4-47.8%30.4-47.8%Intensive Care Med(2011)37:19321941中国22所ICUARDS统计Du B.Crit Care Med,41(1),84-921994年AECC诊断标准起病方式氧合指数胸部X片肺动脉楔压ALI诊断标准 急性发作300（不考虑PEEP水平）双肺浸润影18mmHg，或无左房高压的临床征象ARDS标准急性发作200（不考虑PEEP水平）双肺浸润影18mmHg，或无左房高压的临床征象2012ARDS（柏林）诊断标准诊断参数定义内容起病方式已知的临床损伤、新发或恶化的呼吸道症状1周内急性发作胸部影像学（X片和CT）双肺透光度下降不能由胸腔积液、肺叶不张/肺不张或结节完全解释肺水肿原因不能由心衰或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭；没有危险因素的静水压力水肿，需要客观评价指标（如超声心动图）氧合情况轻度200氧合指数300，且PEEP/CPAP5cmH2O中度100氧合指数200，且PEEP/CPAP5cmH2O重度氧合指数100，且PEEP5cmH2O柏林诊断标准对AECC标准的修订(1)AECC定义AECC定义的局限性柏林定义的修订发病时间急性发病未提及“急性”的时间窗高危因素致ARDS“发病时间”界定为一周内ALI概念所有患者氧合指数300mmHg有时仅指氧合指数在200300mmHg患者有时则指氧合指数18mmHg1.剔除PAWP2.引入其他客观指标(如超声心动图)排查心源性肺水肿高危因素无标准中未正式涵盖1.提及危险因素2.如无明确危险因素，需排除心源性肺水肿4个临床数据库的数据分析显示柏林标准对患者预后有更好的预测效度根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度,研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断1.与机械通气时间呈一定的相关性，其相应的病死率分别27、32和452.相应的机械通气时间分别为轻度5d，中度7d，重度9d比较ARDS分级与尸解病理结果的关系收集所有某医院20年（1991-2010年）死亡并行尸检的ARDS患者，按柏林的定义分为轻、中、重度，并对肺叶组织行病理检查Thille,A.W.Comparison of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome with autopsy.Am J Respir Crit Care Med,2013.187(7),761-767患者一般情况结果(1)弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS的病情严重程度相关结果（2）13弥漫性肺泡损伤的程度与ARDS持续时间相关小结2012 ARDS 2012 ARDS 柏林诊断标准可以比较准确柏林诊断标准可以比较准确的判断病情的严重程度和预后的判断病情的严重程度和预后14ARDS的治疗15p原发病的治疗p呼吸支持p药物p其他ARDS常见病因直接肺部直接肺部损伤间接肺部接肺部损伤 肺炎肺炎 败血症血症 误吸（尤其是胃内容物吸（尤其是胃内容物）血制品的血制品的输注注 肺挫肺挫伤 胸部外胸部外创伤 脂肪栓塞脂肪栓塞 体外循体外循环再灌注再灌注损伤 溺水溺水急性胰腺炎急性胰腺炎 肺炎（氧肺炎（氧疗，雾化，放射性治化，放射性治疗，博来，博来霉素治霉素治疗）药物物过量量重症重症CAPCAP的经验性抗生素选择的经验性抗生素选择17社区活动性肺炎诊断和治疗指南.中华医学会呼吸分会.2006呼吸机相关性肺炎常见致病菌与初始抗感染治疗呼吸机相关性肺炎常见致病菌与初始抗感染治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物经验性治疗(1C)中华内科杂志.2016.6.524ARDS呼吸支持p肺保护性通气策略肺保护性通气策略p肺复张策略肺复张策略p俯卧位通气俯卧位通气p高频震荡通气高频震荡通气p体外膜肺体外膜肺(ECMO)(ECMO)20肺保护策略对ARDS临床疗效的荟萃分析pARDS/ALI16岁p目的：比较小潮气量与常规潮气量对病死率的影响p方法：RCT研究收集2006年-2012年9月CENTRAL,MEDLINE,EMBASE,CINAHL和theWebofScienceTV7ml/kg或更小vs.TV10-15ml/kgCochrane Database of Systematic Reviews 2013,Issue2.结果：1.6个研究1297名患者入选。2.应用小潮气量可降低（小潮气量组平台压30cmH2O对照组平台压30cmH2O）28天病死率（RR,0.74;CI,0.61-0.88)住院病死率（RR,0.80;CI,0.69-0.92)3.若两组平台压30cmH2O，两组的病死率无显著性差异（RR,1.13;CI,0.88-1.45),肺保护通气策略 小潮气量与控制平台压p小潮气量（6-7ml/kg)可有效改善ARDS患者预后p控制Ppla（30cmH2O)和小潮气量是肺保护性通气策略的主要内容肺复张策略ARDS肺泡塌陷l通气血流比例失调l影响痰液引流PEEP肺复张与肺复张与低氧血症改善低氧血症改善Gattinoni L.Am J Respir Gattinoni L.Am J Respir Crit Care Med,2001,Crit Care Med,2001,164:1701-1711164:1701-1711 肺泡塌陷和复张对氧合的影响20406080100压力 cmH2O102030406050肺容积%R=22%R=81%R=100%R=93%肺复张与压力关系00R=0%R=59%Pelosi et al.AJRCCM 2001RM常用的方法LimCM.Intercomparisonofrecruitmentmaneuverefficacyinthreemodelsofacutelunginjury.CritCareMed2004;32:2371-2377控制性肺膨胀45 for 40 sPEEP递增法PIP 35,PEEP 8-35压力控制法PIP 45,PEEP 16I:E 1:2,2 min2829Am J Respir Crit Care Med Vol 178.pp 11561163,200832 Prospective/4 RC/4 retrospective cohort studies30对病死率的影响31对气压伤的影响RM时机的选择时机的选择VillagraA.RecruitmentManeuversduringLungProtectiveVentilationinAcuteRespiratoryDistressSyndrome.AmJRespirCritCareMed2002;165:165-170肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著ARDS晚期,纤维增殖，肺复张就无法有效改善氧合，气压伤危险增加RM对不同病因ARDS的疗效pARDSARDS的病因的病因继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎)更容易复张目前的推荐意见目前的推荐意见p在ARDS早期进行肺复张p无论ARDS的病因如何肺复张的并发症p气压伤：气压伤：p气胸、纵膈气肿气胸、纵膈气肿p循环的影响循环的影响Gattinoni L.Eur Respir J Suppl 2003;47:15s-25s.肺复张小结pRMRM有助于有助于ARDSARDS塌陷肺泡复张，减少肺塌陷肺泡复张，减少肺内分流，改善氧合功能内分流，改善氧合功能pRMRM宜选择在宜选择在ARDSARDS早期实施早期实施pRMRM后注意皮下气肿、气压伤等并发症后注意皮下气肿、气压伤等并发症的发生的发生p充分评估充分评估RMRM的风险和获益的风险和获益俯卧位通气p研究对象：466例严重ARDS患者，达到以下标准：p满足美国欧洲联合会（AECC）的ARDS定义标准；p气管插管机械通气时间小于36小时p严重ARDS（定义为：在吸氧浓度不小于0.6，PEEP不小于5cmH2O，潮气量约6ml/Kg理想体重下，氧合指数小于150mmHg，并且在12至24小时机械通气治疗后再次评估是否符合以上标准俯卧位能够明显降低严重俯卧位能够明显降低严重ARDSARDS患者的患者的2828天死亡率天死亡率俯卧位组和仰卧位组患者的病死率分别为16.0%和32.8%，在90天时，两组之间的死亡率仍存在显著差异仰卧位组和俯卧位组第仰卧位组和俯卧位组第9090天患者生存率散点图，结果提示俯卧位组患者天患者生存率散点图，结果提示俯卧位组患者的生存率明显高于仰卧位组，差异具有统计学意义（的生存率明显高于仰卧位组，差异具有统计学意义（P0.001P 30 mmHgICP 30 mmHg或或CPP 60 mmHgCPP 60 mmHgp大量咯血需要立即进行手术或介入治疗大量咯血需要立即进行手术或介入治疗p既往既往1515天内接受气管手术或胸骨切开手术天内接受气管手术或胸骨切开手术p既往既往1515天内颌面部严重创伤或颌面部手术天内颌面部严重创伤或颌面部手术p DVT DVT治疗治疗 2 2天天p过去过去2 2天内植入心脏起搏器天内植入心脏起搏器p不稳定的脊柱、股骨或骨盆骨折不稳定的脊柱、股骨或骨盆骨折pMAP 65 mmHgMAP 65 mmHgp妊娠妊娠p 胸前壁单一胸管且有漏气胸前壁单一胸管且有漏气俯卧位通气并发症p导管脱落导管脱落p压迫相应器官组织压迫相应器官组织 （眼睛，压疮）（眼睛，压疮）p循环动力学不稳定循环动力学不稳定p胃内容物返流胃内容物返流p气道分泌物引流障碍气道分泌物引流障碍俯卧位通气小结p大部分患者能够改善氧合大部分患者能够改善氧合p部分重症部分重症ARDSARDS中能够降低死亡率中能够降低死亡率p容易操作，可作为一种尝试容易操作，可作为一种尝试46 时间：December 2007-July 2012.UK 高频振荡通气与传统通气生存率比较高频振荡通气与传统通气生存率比较48CMVHFOV49高频振荡通气与传统通气生存率比较高频振荡通气与传统通气生存率比较50两个研究的结论OSCILLATEOSCAR关于高频振荡通气（HFOV）的小结p对于ARDS患者，目前并不认为HFOV治疗可改善其预后p仍需大规模的RCT研究对其临床疗效作进一步论证，或寻找可能获益的患者人群ECMO治疗治疗ARDSECMOpExtra-CorporealMembraneOxygenationpExtraCorporealLifeSupportp体外膜肺传统的体外循环：心脏手术时暂时替代心肺功能，时间短ECMO长时间替代心肺功能ECMO的类型lVV-ECMO:引流患者静脉血至体外引流患者静脉血至体外,气体交换后气体交换后,输回患者输回患者静脉静脉,VV-ECMO只取代肺的气体交换功能只取代肺的气体交换功能,多用于肺部疾病多用于肺部疾病lVA-ECMO:引流患者的静脉血引流患者的静脉血,气体交换后气体交换后,输回患者的动输回患者的动脉脉,同时支持心肺功能同时支持心肺功能,用于心脏衰竭或肺脏衰竭的患者用于心脏衰竭或肺脏衰竭的患者VV-ECMOVA-ECMO180 人患者随机分组人患者随机分组 新生儿（新生儿（1993-95年）年）传统机械通气组：90人ECMO组：90人传统机械通气组：传统机械通气组：41%ECMO组：组：72%p.01 Lancet.1996直到90年代英国公布了振奋人心的数据Lancet 2009;374:135163RR 0.69;95%CI 0.050.97,p=0.03ECMO在在H1N1重大传染疾病中的应用重大传染疾病中的应用p意大利ICU1357个H1N1患者，其中266例因为严重的呼吸衰竭接受了ECMO的治疗p72%的病患在使用ECMO转运至ECMO中心p94%接受VVecmo模式p28%死亡率ZangrilloA.CritCare.2013Feb13;17(1):R30ECMO 的常见并发症的常见并发症机械性并发症机械性并发症血栓形成插管问题氧合器问题空气栓塞其他患者的并发症患者的并发症l出血l肾功能不全l感染l中枢神经系统并发症l溶血l高胆红素血症l循环、肺部并发症l末端肢体缺血l水电解质和酸碱失衡lMODSetc.ECMO适应症n任何原因引起的呼吸衰竭,死亡风险50%：考虑使用死亡风险80%：建议使用死亡风险评估：50%死亡风险：PaO2/FiO290%)&/orMurrayscore2-380%死亡风险：PaO2/FiO290%)andMurrayscore3-4n哮喘或者容许性高碳酸血症PaCO280mmHg，或者难于达到平台压30cmH2O严重的气胸6060ECMO期间呼吸机的合理设置-肺休息策略肺休息策略p最高吸气压：30cmHO2p通气量：5ml/kgpPEEP：10cmHO2p呼吸频率：5-10次/分pFiO2：40%60结论对于严重对于严重ARDS患者患者 Murray 评分评分3.0 传统通气方法传统通气方法 pH 7.20 基础疾病可逆基础疾病可逆建议进行建议进行ECMO支持，可有效提高存活率支持，可有效提高存活率ECMO治疗费用昂贵、并发症多，建议在有经验的ECMO中心进行治疗呼吸支持治疗的展望呼吸支持治疗的展望p置管方便p操作简单p并发症少p价格便宜如何合理选择（如何合理选择（1 1）ARDSARDS规范治疗（六步法）规范治疗（六步法）1 1 测量气道平台压（测量气道平台压（PpltPplt）。如果）。如果Pplt30cmH2OPplt30cmH2OPplt30cmH2O，则进入步骤，则进入步骤2b2b2a2a 实施肺复张或单独使用高实施肺复张或单独使用高PEEPPEEP2b2b 实施俯卧位通气或高频振荡通气实施俯卧位通气或高频振荡通气3 3 评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。如改善明评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入步骤4 44 4 吸入一氧化氮（吸入一氧化氮（NONO）；如果数小时内氧合及顺应性改）；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤善不明显，则进入步骤5 55 5 小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）6 6 考虑实施体外膜氧合（考虑实施体外膜氧合（ECLSECLS）。入选患者高气道压通气）。入选患者高气道压通气时间不应超过时间不应超过7 7天。天。如何合理的选择（2）p简单简单-复杂复杂 肺保护策略肺保护策略肺复张肺复张 俯卧位俯卧位 ECMOECMOp时机时机ARDSARDS早期：早期：肺保护策略、肺复张、俯卧位肺保护策略、肺复张、俯卧位中期、晚期：肺保护策略、俯卧位、中期、晚期：肺保护策略、俯卧位、ECMOECMO合理应用各种措施改善ARDS生存率p病因控制病因控制p肺保护策略肺保护策略p液体控制策略液体控制策略p镇静、肌松策略镇静、肌松策略p肺复张肺复张p俯卧位通气俯卧位通气pECMOECMO全文小结全文小结1.及时、准确地诊断ARDS有助于采用适当的治疗策略，提高ARDS生存率2.低潮气量可有效改善ARDS患者预后，目前已成为常规治疗策略3.俯卧位治疗可降低ARDS患者病死率，但需注意病情严重程度（对象）、时机和应用时间4.ECMO治疗有利于改善严重低氧血症ARDS患者的病死率，但需注意时机与风险的评估5.ARDS患者合理选择各种方法治疗时机，采取集束化治疗手段来提高患者生存率谢谢！特别感谢黎毅敏、刘晓青教授、广州呼研所ICU同事对本幻灯的贡献！
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