儿童常用药物及安全用药(2016.5)

儿童常用药物及安全用药儿童常用药物及安全用药杨静杨静20162016年年5 5月月我国儿童用药现况我国儿童用药现况1我国现有14周岁以下儿童占人口总数的30，儿科疾病占所有疾病就诊人数的20，不合理用药占用药者的12-32。2据我国药品不良反应监测显示：儿童用药不良反应发生率平均12.9%，其中新生儿是24.4%。3儿童用药市场存在品种少、规格少、剂型少，不能满足儿童患者需求。4长期以来，临床研究中，儿童通常不作为观察对象，药品说明书及相关文献缺少儿童用药的安全性及有效性方面的资料。我国儿童用药现况我国儿童用药现况1目前，美国几乎所有重要的儿童用处方药都完成了儿科临床研究，进行了标签修改，指导儿科用药的信息越来越充分，儿科用药的安全性和有效性也显著提高。22005年，由英国医学会、英国皇家药学会编写出版了第一部英国国家儿童处方集（儿童卷）(BNFC)。32010年06月WHO发布首个儿童标准处方集。包括240多种基本药物治疗012岁儿童疾患的信息，这意味着世界各地的执行者将可获得与这些儿童药物有关的推荐用法、剂量、副作用及禁忌证等方面的标准信息。42010年8月我国开始筹备编写中国国家儿童处方集（儿童卷），卫生部医政司于2011年委托中国国家处方集编委会办公室组织编写中国国家处方集（化学药品与生物制品卷儿童版）。儿童药代学特点：药物的吸收儿童药代学特点：药物的吸收1婴幼儿胃酸低：3岁左右才稳定至成人水平。2胃蠕动差，胃排空时间延长。6-8月后接近成人水平。3婴幼儿皮肤角化层薄，吸收速率快。皮肤炎症时吸收更多。如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可抑制肾上腺皮质；新霉素治疗烫伤可导致耳聋；外用含有硼酸的粉剂撒于炎症部位可发生硼酸中毒等。有些药物也易通过小儿黏膜吸收，如阿托品滴眼如不充分冲洗，易经鼻咽黏膜吸收而中毒。4静脉给药吸收速率快，肌内注射吸收不佳。皮下脂肪少，注射容量有限，皮下注射也不适宜。5直肠给药适用于呕吐婴儿或不愿接受口服给药的幼儿，但不同药物吸收程度不同。儿童药代学特点：药物的分布儿童药代学特点：药物的分布1婴幼儿水分含量高，水溶性药物欲达到与成人相当的血药浓度，需要较大的初始药物剂量。脂肪含量低，脂溶性药物不能充分结合，分布容积少，血浆中游离药物浓度高。且体内存在较多的内源性蛋白结合物，如胆红素等，因此与血浆蛋白结合力强的药物如苯妥英钠、磺胺类药物等能与胆红素竞争结合蛋白，使游离型胆红素浓度升高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸。2婴幼儿血浆蛋白低，白蛋白结合力弱，药物的结合率低，致使游离型药物浓度高。3新生儿血脑屏障发育不健全，并且脑组织富含脂质，使得脂溶性药物易于分布入脑，这是新生儿婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一。儿童药代学特点：药物的代谢与排泄儿童药代学特点：药物的代谢与排泄1新生儿肝药酶系统不成熟，直到生后8周，此酶系统活性才达正常成人水平。新生儿在出生后8周内，对于靠微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。葡萄糖醛酸转移酶、乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸葡萄糖脱氢酶等缺乏,许多药物在体内不能充分代谢而引起一些毒副作用。如灰婴综合征、新生儿黄疸及易发生磺胺类中毒等。新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低，对依靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。2肾功能发育不完善，体内药物排泄慢、半衰期延长、高血药浓度持续时间长，因此可能导致肾排泄药物（如地高辛、庆大霉素）消除减慢，易致蓄积中毒。儿童常用治疗药物：抗感染药物儿童常用治疗药物：抗感染药物1特点：儿童易患感染性疾病且多为急性感染。2细菌性感染：使用抗菌药物之前必须慎重考虑适应症和不良反应。3常用抗菌药物的选择：诸多限制B内酰胺类和大环内酯类。那如何选择？如：CAP首选哪一类应根据年龄及其CAP能的优势病原：3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、cP肺炎比率较高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，其抗菌谱广，可以覆盖大部分儿童CAP病原菌。根据2010年版中华人民共和国药典临床用药须知所示：4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；lPIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗.如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药三、例如：儿童支气管哮喘哮喘严重影响儿童的身心健康，目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药控制药物和缓解药物控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用，主要包括ICS（丙酸倍氯米松、布地奈德）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂等lICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、降低哮喘死亡率、但现有研究表明ICS并不能根治哮喘。CS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入剂等方法减少其发生率。长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用。长期口服糖皮质激素(指超过2周)仅适用于重症未控制的哮喘患儿，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服。常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药l孟鲁司特钠（顺尔宁）是非激素类抗炎药，根据我国支气管哮喘防治指南，顺尔宁及其同类药物是除吸入激素外，惟一可单独应用的长期控制药，通过作用于肺部和支气管的白三烯受体发挥作用。顺尔宁和激素类药物，使大部分哮喘患者保持良好的生活质量和健康状态，疗效不及ICS，但部分患者可逐渐减量直至完全停用激素类药物。在医师指导下可逐渐减少合并使用的吸入糖皮质激素剂量，但激素药不可突然停药，需逐渐减量停药,否则可导致突然哮喘急性发作的可能。一般来说副作用较轻微，但需注意有过精神、神经系统紊乱的不良反应报告，如服药后患者有明显的失眠、震颤、易激惹、烦躁不安、梦游、癫痫发作等异常，应当停药。对于有过癫痫发作的患者，不推荐使用本药。常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药l吸入型(LABA)：主要包括沙美特罗和福莫特罗用于经中等剂量ICS仍无法完全控制的6岁儿童哮喘的联合控制治疗。由于福莫特罗起效迅速，也可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘息儿的长期治疗，鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA。目前有限的资料显示了6岁儿童使用LABA的安全性与有效性。不建议使用口服LABA。l茶碱：茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制，考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗。常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药缓解药物：按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状。l吸人型速效B受体激动剂：是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。如具备雾化给药条件，雾化吸人应为首选。通常数分钟内起效，疗效可维持4-6h，口服SABA有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15-30min后起效，维持4-6h，一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸人的年幼儿童，每日3-4次，心悸和骨骼肌震颤现象较吸入给药多见.静脉应用B2受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、血气及电解质等监护.长期应用SABA(包括吸入和口服)可造成8受体功能下调，药物疗效下降，但停药一段时间后可以恢复。常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药常用治疗药物：镇咳、祛痰、平喘药l抗胆碱能药物：在中重度哮喘，或吸人型速效B受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸人抗胆碱能药物作为缓解药物。可引起口腔干燥与苦味l糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后34h即可显示明显的疗效.短期使用糖皮质激素不良反应较少。儿童哮喘急性发作时使用大剂量激素冲击疗法并不能提高临床有效性，却可增加与激素治疗相关的不良反应的危险性，故不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。中药：中医药学具有悠久的历史，现代大量实验研究已证明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的丰富经验。但目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。常用治疗药物：肾上腺皮质激素常用治疗药物：肾上腺皮质激素1适应症：短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。水痘患儿禁用激素，以防加重病情。2糖皮质激素的合理使用儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)：CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。下列情况可以短疗程(35d)使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。糖皮质激素的剂量：泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙1-2mg(kg.d)或琥珀酸氢化可的松510mg(kg.d)或地塞米塞米松0.2-04mg(kg.d)。常用治疗药物：止泻药与泻药常用治疗药物：止泻药与泻药1对腹泻患儿不主张用止泻药。2除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可用保护肠粘膜药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道微生态环境。3便秘一般不用泻药，调整饮食和松软大便的通便法。4蒙脱石散：浓度要求：3g/50ml水，与饭及其它药物间隔2小时，餐前服用。5益生菌类：妈咪爱、金双歧、培菲康、源首，与抗生素间隔服用，服用抗生素时，选择灭活的益生菌更有效。常用治疗药物：止泻药与泻药常用治疗药物：止泻药与泻药儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识1预防脱水:从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后补充一定量的液体(6个月者，50m1；6个月2岁者，100m1；210岁者，150m1；10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止2轻至中度脱水:口服补液及时纠正脱水，应用ORS,用量(ml)=体重(kg)(5075)，4h内服。常用治疗药物：止泻药与泻药常用治疗药物：止泻药与泻药1合理使用抗生素。腹泻患儿须行粪便的常规检查和pH试纸检测。急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药；黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素，药物可根据当地药敏情况的经验性选用；用药后48h，病情未见好转，可考虑更换抗生素；用药的第3天须进行随访；强调抗生素疗程要足够；应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体枪测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。2中医治疗:采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。3腹泻时补充锌，有积极的预防和辅助治疗作用。WHO大力推荐：腹泻患儿在继续口服补液盐治疗的同时口服补充锌常用治疗药物：止泻药与泻药常用治疗药物：止泻药与泻药对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院:腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；不能正常饮食；频繁呕吐、无法口服给药者；发热(3个月的婴儿体温38，336个月幼儿体温39，)明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等；粪便带血；年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症常用治疗药物：止泻药与泻药常用治疗药物：止泻药与泻药1妈咪爱可以长期吃吗？一般不建议长期服用。妈咪爱是一种药物，是可以帮助调节肠道菌群的药物。婴幼儿的肠道本身还没有发育好，长期给婴幼儿吃的话，很容易引起婴幼儿肠胃功能的紊乱，降低肠道自己本身的功能，不利于婴幼儿的生长发育。所以不建议给婴幼儿长期吃。小孩便秘一般建议服用2周就应该停止服用妈咪爱。不能完全依靠妈咪爱来调节婴幼儿营养不良、便秘、营养不良等情况，关键还是要让婴幼儿多吃水果和蔬菜，以及给婴幼儿做辅助的保健操等，都是对婴幼儿便秘起到很好的效果的。服用方法：用40以下的温水冲。直接服用时应注意避免呛咳，不满3岁的婴幼儿不宜直接服用。同时服用鱼肝油，钙的话，要隔开半个到1个小时。常用治疗药物：营养制剂常用治疗药物：营养制剂1大量营养滋补品，因含激素或类激素物质，过多会造成内分泌功能紊乱，形成早熟或影响发育。2儿童微量营养素缺乏防治建议通过改善饮食和生活方式使儿童得到适量、全面、均衡的营养，必要时才辅以短时期的药物治疗。并避免过量补充3鱼肝油摄入过多，可致使体内维生素A、维生素D浓度过高，引起发烧、厌食、烦躁。4维生素C服用过多，可出现乏力、血小板增多、肠蠕动亢进、消化不良、皮疹、荨麻疹、水肿以及情绪不安等，还可诱发尿路结石、脆骨症。5小儿补充维生素E要谨慎，因其可使坏死性小肠结肠炎发病率增高。6补锌也应慎重选择剂量，过量易引起缺铁性贫血，锌含量测定较低时才能适量补锌。常用治疗药物：营养制剂常用治疗药物：营养制剂钙缺乏的预防1鼓励母乳喂养，母乳是婴儿钙的优质来源。只要母乳充足，婴儿钙营养足够；当因各种原因母亲不是哺乳或母乳不足，充分的配方粉喂养仍可提供充足的钙营养。2早产低出生体重、双胎多胎婴儿需额外补充钙，可采用母乳强化剂、特殊早产儿配方奶，或额外增加维生素D与钙补充剂，详见早产低体重儿喂养建议当维生素D水平保持适宜时，青春期前儿童每日摄入500ml牛奶或相当量的奶制品大致可满足钙的需要。3而青春期少年则需要每日摄入750ml牛奶，才能满足其快速生长对钙的需要。大豆制品、绿色蔬菜，以及钙强化的食品可作为钙的补充来源常用治疗药物：营养制剂常用治疗药物：营养制剂钙缺乏的治疗1调整膳食，增加膳食钙的摄入。积极查找导致钙缺乏的高危因素及基础疾病，并采取有效干预措施。2钙补充剂量以补足食物摄入不足部分为宜。只有在无法从食物中摄入足量钙时，才适量使用钙补充剂。3儿童钙缺乏并伴有维生素D缺乏高危因素时，应同时补充维生素D。此外，儿童钙缺乏还常与其他微量营养素，如镁、磷、维生素A、C、K缺乏等并存，在补充钙的同时应注意补充其他相关微量营养素4过量钙摄入干扰锌、铁吸收，造成锌和铁的缺乏。过量钙摄入还可导致便秘、浮肿、多汗、厌食、恶心等症状，严重者还可出现高钙血症、高钙尿症，导致肾结石、血管钙化，甚至引发肾衰竭等。5美国营养学会推荐1一18岁儿童钙摄入最大量为元素钙25gd常用治疗药物：营养制剂常用治疗药物：营养制剂常见的钙源主要有碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、磷酸氨钙等。碳酸钙含钙最高，可以达到40%，与牛奶相似，缺点可能引起宝宝消化不良；维D钙咀嚼片乳酸钙和葡萄糖酸钙都是有机钙，是我国传统的钙补充剂，含钙量分别为13%和9%，优点是容易溶解，其缺点是钙含量低，适用于儿童补钙；磷酸氨钙含钙23.3%，相对较高，缺点是药片崩解和吸收较难，并且其中含有相当数量的磷，大部分磷将通过肾脏排泄，服用磷酸钙会增加宝宝肾脏排泄功能负担，故不建议使用。有机钙氨基酸钙与蛋白赘合钙在我国已开始应用儿童用药剂量儿童用药剂量一、按儿童体重计算1.根据药品说明书推荐的儿童剂量按儿童体重计算。每次（日）剂量=儿童体重*每次（日）药量/kg2.若说明书中未提供儿童剂量，根据成人剂量按儿童体重计算。儿童剂量=成人剂量*儿童体重/70kg缺点：年幼儿剂量偏小，年长儿（特别是小胖）剂量偏大儿童用药剂量儿童用药剂量二、按儿童年龄计算1、方法一1岁以内剂量=0.01*（月龄+3）*成人剂量1岁以上剂量=0.05*（年龄+2）*成人剂量2、Fried公式婴儿剂量=月龄*成人量/1503、Young公式儿童剂量=年龄*成人量/(年龄+12)缺点：不实用，较少被儿科医师采用，但对一些剂量不需十分精确的药可采用儿童用药剂量儿童用药剂量二、按体表面积计算1、儿童剂量=儿童体表面积（）*每次剂量/(说明书推荐)2、儿童剂量=成人剂量*儿童体表面积（）/1.73(说明书未推荐)BSA(bodysurfacearea)体重低于30kg的儿童=（年龄+5）*0.07，或0.035*体重+0.1体重大于30kg小于50kg的儿童=1.15+每增加体重5kg，增加0.1体重大于50kg=1.15+每增加体重10kg，增加0.1优点：按体表面积计算剂量更为合理，适用于各个年龄段。缺点：繁琐，使用不便，主要适用安全范围窄，毒性较大药物，如抗肿瘤药、激素常见儿科用药咨询常见儿科用药咨询1、患儿服用蓝芩口服液，夜间出现皮疹，咨询是否为药物过敏？2、发热儿童口服中药及头孢克洛，仍发热，咨询是否需要加大药量？3、鸡胆口服液的用量及使用注意事项？4、患儿使用小儿清热宣肺贴膏后出现贴膏处皮疹继而全身皮疹，如何处理？5、小儿外伤医师开具肿痛安胶囊，未交代用法用量？6、阿奇霉素颗粒的用法，服药时间？泡腾片的服用？泡腾片不应直接口服：泡腾片遇水可产生气体（二氧化碳），使片剂快速溶解。如果不小心将泡腾片口服，会在口腔及胃肠道迅速释放大量气体，刺激黏膜，甚至造成意外。正确服用方法：取半杯凉开水或温开水（100150毫升），将一次用量的药片投入其中，待气泡完全消失后，即药物全部溶化，摇匀后服下Thanks!谢谢