内科护理学-白血病

白血病白血病上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心上海儿童医学中心沈南平沈南平,RN,MSNRN,MSN教学目标教学目标掌握掌握（急性）白血病定义（急性）白血病定义急性白血病的护理评估、常见护理诊断及护理措施急性白血病的护理评估、常见护理诊断及护理措施急性白血病的严重并发症及预防和应对措施急性白血病的严重并发症及预防和应对措施熟悉熟悉（急性）白血病的分类（急性）白血病的分类急性白血病的的临床表现、实验室检查急性白血病的的临床表现、实验室检查了解了解白血病的病因与发病机制白血病的病因与发病机制急性白血病的诊断要点急性白血病的诊断要点急性白血病、淋巴溜治疗要点急性白血病、淋巴溜治疗要点定义定义造血干细胞的恶性克隆性疾病造血干细胞的恶性克隆性疾病白细胞：分化障碍、增值失控、凋亡受阻白细胞：分化障碍、增值失控、凋亡受阻停滞在细胞不同发育阶段停滞在细胞不同发育阶段 白血病细胞大量增生白血病细胞大量增生浸润器官和组织浸润器官和组织造血功能受抑制造血功能受抑制流行病学流行病学癌症总发病率的癌症总发病率的5%5%我国发病率我国发病率2.76/102.76/10万，接近亚洲，低于万，接近亚洲，低于欧美欧美男性略高于女性男性略高于女性各年龄段均可发病各年龄段均可发病癌症致死率：男性第六位，女性第八位，癌症致死率：男性第六位，女性第八位，3535岁以下第一位岁以下第一位分类分类按病程和白血病细胞成熟度分类按病程和白血病细胞成熟度分类急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病按白细胞计数分类按白细胞计数分类白细胞增多性白血病白细胞增多性白血病高白细胞性白血病高白细胞性白血病白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病病因病因病毒病毒化学化学放射放射遗传遗传其他血液病其他血液病临床表现临床表现不规则持续发热不规则持续发热进行性贫血进行性贫血皮肤粘膜和内脏出血症状皮肤粘膜和内脏出血症状白血病细胞浸润症状（肝、脾、淋巴结，白血病细胞浸润症状（肝、脾、淋巴结，骨骼、关节，口腔、皮肤，中枢神经系骨骼、关节，口腔、皮肤，中枢神经系统，睾丸）统，睾丸）急性白血病急性白血病分型（分型（1 1）FABFAB分型（细胞形态学和化学分型）分型（细胞形态学和化学分型）ALL L1 L2 L3 ANLL M0-髓细胞白血病微分化型髓细胞白血病微分化型M1-原粒细胞白血病未分化型原粒细胞白血病未分化型 M2-原粒细胞白血病部分分化型原粒细胞白血病部分分化型 M3-早幼粒细胞白血病早幼粒细胞白血病 M4-粒粒-单核细胞白血病单核细胞白血病 M5-单核细胞白血病单核细胞白血病 M6-红白血病红白血病 M7-巨核细胞白血病巨核细胞白血病分型（分型（2 2）免疫学分型免疫学分型 ALLALL：T T系、系、B B系系 杂合型白血病：双表型、双克隆型、转换杂合型白血病：双表型、双克隆型、转换型型 ANLLANLL：特异性不强特异性不强细胞遗传学分型细胞遗传学分型 染色体数量异常染色体数量异常 染色体构型异常染色体构型异常临床表现临床表现急症：高热，严重出血急症：高热，严重出血缓症：面色苍白，疲乏，轻度出血缓症：面色苍白，疲乏，轻度出血临床表现贫血临床表现贫血首发症状，进行加重首发症状，进行加重临床表现发热临床表现发热激发感染激发感染持续高热，甚至超高热持续高热，甚至超高热任何部位：口腔粘膜，峡粘膜常见；呼吸道，任何部位：口腔粘膜，峡粘膜常见；呼吸道，肛周皮肤其次肛周皮肤其次导致死亡的最常见原因之一导致死亡的最常见原因之一肿瘤热肿瘤热持续低至中度发热持续低至中度发热常规抗生素治疗无效常规抗生素治疗无效临床表现出血临床表现出血任何部位：皮肤、鼻、牙龈出血，月经任何部位：皮肤、鼻、牙龈出血，月经量多常见量多常见眼底出血容易导致视力障碍，颅内出血眼底出血容易导致视力障碍，颅内出血容易导致死亡容易导致死亡M3容易导致容易导致DIC临床表现器官和组织浸润临床表现器官和组织浸润肝、脾和淋巴结肝、脾和淋巴结肝脾轻中度肿大，不普遍肝脾轻中度肿大，不普遍50淋巴结肿大淋巴结肿大骨骼和关节骨骼和关节疼痛常见；胸骨下段压痛疼痛常见；胸骨下段压痛累积扁平骨，眼眶部位常见累积扁平骨，眼眶部位常见粒细胞肉瘤粒细胞肉瘤绿色瘤绿色瘤口腔和皮肤口腔和皮肤牙龈增生肿胀牙龈增生肿胀M4、M5多见：皮肤蓝灰色斑丘疹，皮下结多见：皮肤蓝灰色斑丘疹，皮下结节，多形或结节性红斑节，多形或结节性红斑临床表现器官和组织浸润临床表现器官和组织浸润中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病急淋缓解期常见急淋缓解期常见儿童尤见儿童尤见轻者：头痛、头晕轻者：头痛、头晕重者：呕吐，视乳头水肿、视力模糊，颈项重者：呕吐，视乳头水肿、视力模糊，颈项强直，抽搐、昏迷强直，抽搐、昏迷睾丸睾丸无痛性单侧肿大无痛性单侧肿大急淋缓解后的儿童和青年急淋缓解后的儿童和青年其他其他肺、心、消化道、泌尿生殖系统肺、心、消化道、泌尿生殖系统主要实验室检查主要实验室检查骨髓象骨髓象脑脊液脑脊液血、尿、粪常规血、尿、粪常规肝肾功能肝肾功能心功能心功能X X线检查线检查诊断要点诊断要点临床症状临床症状外周血白细胞计数增加，出现原始或幼外周血白细胞计数增加，出现原始或幼稚细胞稚细胞骨髓象增生活跃，骨髓象增生活跃，30%30%原始细胞原始细胞预后（儿童）预后（儿童）ALLALL：CR-95%CR-95%5 5年以上无病生存率年以上无病生存率-7080%-7080%ANLLANLL：CR-80%CR-80%5 5年以上生存率年以上生存率-4050%-4050%ALLALL预后判断因素预后判断因素起病时外周血白细胞计数起病时外周血白细胞计数窗口试验效果窗口试验效果发病年龄发病年龄免疫分型免疫分型PHPH染色体核型染色体核型髓外转移髓外转移治疗治疗对症治疗对症治疗联合化学治疗联合化学治疗放射治疗放射治疗造血干细胞移植造血干细胞移植评估要点基本资料评估要点基本资料生命体征生命体征 体温：不规则发热体温：不规则发热 脉搏：偏快脉搏：偏快 呼吸：呼吸急促或困难呼吸：呼吸急促或困难居住环境：环境中的致癌物质居住环境：环境中的致癌物质家庭社会背景家庭社会背景评估要点健康管理评估要点健康管理入院经过：主诉现病史入院经过：主诉现病史个人史个人史 疾病史：免疫缺陷病史，染色体畸变疾病史：免疫缺陷病史，染色体畸变性疾病，病毒感染史；是否接受过化学性疾病，病毒感染史；是否接受过化学治疗、放射治疗、外科治疗治疗、放射治疗、外科治疗 接种：是否按时接种：是否按时用药：是否使用细胞毒药物用药：是否使用细胞毒药物家族史：遗传因素；家族史：遗传因素；评估要点营养代谢评估要点营养代谢食欲下降，近期体重下降食欲下降，近期体重下降牙齿：有无蛀牙牙齿：有无蛀牙面容：贫血面容面容：贫血面容皮肤：有无口唇、甲床、手掌苍白，有无皮肤皮肤：有无口唇、甲床、手掌苍白，有无皮肤出血点、淤斑，鼻粘膜出血，牙龈出血，有无出血点、淤斑，鼻粘膜出血，牙龈出血，有无口腔粘膜、肛周粘膜溃疡，扁桃体肿大，有无口腔粘膜、肛周粘膜溃疡，扁桃体肿大，有无粒细胞肉瘤，篮灰色斑丘疹，皮下结节，多形粒细胞肉瘤，篮灰色斑丘疹，皮下结节，多形性、结节性红斑性、结节性红斑评估要点排泄评估要点排泄拍尿：有无尿频、尿急、尿痛，有无血拍尿：有无尿频、尿急、尿痛，有无血尿尿排便：有无腹泻，有无便血排便：有无腹泻，有无便血有无盗汗有无盗汗有无呕血有无呕血有无月经过多或淋漓不尽有无月经过多或淋漓不尽生殖器：睾丸无痛性肿大生殖器：睾丸无痛性肿大评估要点活动运动评估要点活动运动心率：有无偏快心率：有无偏快呼吸：有无呼吸急促或困难呼吸：有无呼吸急促或困难呼吸道：有无咳嗽、咳痰、嗑血呼吸道：有无咳嗽、咳痰、嗑血肺部听诊：有无干湿罗音肺部听诊：有无干湿罗音四肢：有无活动障碍，有无抽搐四肢：有无活动障碍，有无抽搐腮腺有无肿大腮腺有无肿大淋巴结有无肿大淋巴结有无肿大肝脾有无肿大肝脾有无肿大评估要点睡眠休息评估要点睡眠休息睡眠质量：是否夜间盗汗睡眠质量：是否夜间盗汗评估要点认知感知评估要点认知感知视觉：有无眼底出血，有无复始、失明，有无视觉：有无眼底出血，有无复始、失明，有无视乳头水中，视力模糊视乳头水中，视力模糊舒适程度：有无口腔、肛周粘膜疼痛，有无关舒适程度：有无口腔、肛周粘膜疼痛，有无关节疼痛、胸骨下端、肋骨、躯干骨压痛，有无节疼痛、胸骨下端、肋骨、躯干骨压痛，有无头痛头痛意识：有无烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷意识：有无烦躁、淡漠、嗜睡、昏迷病人及家属对疾病的认识病人及家属对疾病的认识性格性格语言沟通语言沟通表达与理解能力表达与理解能力评估要点自我感知评估要点自我感知入院心理入院心理情绪反应情绪反应应急应对应急应对评估要点角色关系评估要点角色关系家庭社会背景、成员间的支持关系家庭社会背景、成员间的支持关系家长情绪反应家长情绪反应家长文化程度，对疾病认知程度家长文化程度，对疾病认知程度主要护理诊断主要护理诊断/问题（问题（1 1）体温过高体温过高活动无耐力活动无耐力皮肤皮肤/粘膜完整性受损粘膜完整性受损口腔粘膜异常口腔粘膜异常组织完整性受损组织完整性受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效舒适的改变舒适的改变体液不足体液不足营养的改变：低于机体需要营养的改变：低于机体需要有感染的危险有感染的危险有受伤的危险有受伤的危险有体液不足的危险有体液不足的危险主要护理诊断主要护理诊断/问题（问题（2 2）自我形象紊乱自我形象紊乱恐惧恐惧预感性悲哀预感性悲哀生长发育改变生长发育改变家庭运作过程改变家庭运作过程改变护理要点（护理要点（1 1）协助家人接受诊断及治疗协助家人接受诊断及治疗各种穿刺的护理：骨穿、腰穿、静脉穿各种穿刺的护理：骨穿、腰穿、静脉穿刺（周围静脉留置、中央静脉化疗泵、刺（周围静脉留置、中央静脉化疗泵、PICCPICC）护理要点（护理要点（2 2）预防感染预防感染 环境环境 洗手洗手 保持皮肤、口腔及肛门清洁保持皮肤、口腔及肛门清洁 预防肺炎预防肺炎 预防传染性疾病预防传染性疾病 消毒隔离技术、无菌技术消毒隔离技术、无菌技术 营养支持营养支持 观察感染症状观察感染症状护理要点（护理要点（3 3）出血护理出血护理 预防控制感染预防控制感染 保护皮肤粘膜，防止外力碰伤或操作损伤保护皮肤粘膜，防止外力碰伤或操作损伤 安全的玩具和活动安全的玩具和活动 鼻出血预防及护理鼻出血预防及护理 齿龈出血预防及护理齿龈出血预防及护理 颅内出血预防及护理颅内出血预防及护理 输注血小板输注血小板贫血护理贫血护理护理要点（护理要点（4 4）化疗护理化疗护理 了解化疗药物作用、剂量、副作用和使用了解化疗药物作用、剂量、副作用和使用方法方法 避免静脉外渗及外渗处理避免静脉外渗及外渗处理 恶心呕吐护理恶心呕吐护理 食欲不振护理食欲不振护理 皮肤护理皮肤护理 脱发护理脱发护理 膀胱炎预防膀胱炎预防 监测严重药物毒副作用（心脏、肝、肾、监测严重药物毒副作用（心脏、肝、肾、神经等）神经等）疼痛管理疼痛管理 药物管理药物管理参考药物手册参考药物手册健康教育评估健康教育评估患儿患儿/家长对健康、对白血病认知程度家长对健康、对白血病认知程度患儿患儿/家长社会背景家长社会背景患儿患儿/家长文化背景家长文化背景患儿患儿/家长生活背景家长生活背景健康教育措施健康教育措施指导白血病概念、诱因、主要治疗方案、配合要指导白血病概念、诱因、主要治疗方案、配合要点点指导白血病护理特点指导白血病护理特点 骨穿、腰穿骨穿、腰穿 预防感染、出血预防感染、出血 化疗护理注意事项化疗护理注意事项鼓励家属对患儿的支持鼓励家属对患儿的支持指导出院后居家护理及感染、出血和贫血应对措指导出院后居家护理及感染、出血和贫血应对措施施指导合理的饮食结构指导合理的饮食结构指导合理的活动和休息指导合理的活动和休息定期门诊随访定期门诊随访健康教育形式健康教育形式个体卫教个体卫教团体卫教团体卫教手册手册黑板报（壁报）黑板报（壁报）录音带录音带谢谢 谢谢谢谢谢谢