限制型心肌病的诊治进展课件

首都医科大学附属复兴医院朱小刚2017年5月限制型心肌病的诊治进展限制型心肌病的诊治进展第一部分第二部分限制型心肌病概述及流行病学RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目录限制型心肌病的诊治进展第一部分RCM概述及流行病学【限制型心肌病概述】限制型心肌病(RCM)是以心室壁僵硬度增加、舒张功能降低、充盈障碍而产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病随着病情进展，左心室收缩功能受损加重，心室腔可以扩张患者心房明显扩张，早期左心室不扩张，室壁不增厚或仅轻度增厚，收缩功能多正常本病多继发于全身疾病，除某些有特殊治疗方法的病例外，多数预后较差限制型心肌病的诊治进展第一部分RCM概述及流行病学【RCM流行病学】尼日利亚乌干达科特迪瓦印度南部和拉丁美洲的一些地区，发病率高近年在丹麦、瑞典等地也有报道本病多为散发，日本学者Matsumori曾经报道过发病率为：0.2/10万【世界范围】本病较DCM和HCM明显少见约占全部心肌病的4.5%左右，男：女=23:1死于心衰患者14%为心内膜心肌纤维化心衰患者10%为心内膜心肌纤维化限制型心肌病的诊治进展第一部分RCM概述及流行病学【RCM流行病学】云南广西过去在南方地区有散发的报道近年北方地区也有不少报道解放军总医院心内科从1985年1月至1993年9月住院的125例原发性心肌病中：扩张型93例（74.4%）、肥厚型21例（21.6%）、限制型5例（4%）限制型心肌病的诊治进展第一部分RCM概述及流行病学第二部分RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目录限制型心肌病的诊治进展第二部分RCM病因与分类RCM属于混合性心肌病，约一半为特发性，另一半为原因清楚的特殊类型，其中最多的为淀粉样变性。RCM心肌疾病浸润性心肌病淀粉样变性戈谢病结节病非浸润性心肌病特发性：部分重叠轻微DCM、HCM、DM家族性:编码肌节蛋白TNI或T;结蛋白贮积性血红蛋白病Fabry病糖原贮积症心内膜疾病闭塞性心内膜心肌纤维化高嗜酸细胞综合征非闭塞性类癌，转移癌医源性：射线，蒽环类限制型心肌病的诊治进展第一部分RCM概述及流行病学第二部分RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目录限制型心肌病的诊治进展第三部分RCM病理及病理生理机制心肌纤维化炎性细胞浸润心内膜面瘢痕形成病理改变病理改变右心型、左心型、双室型受累部位受累部位心室壁僵硬顺应性下降充盈受限心房后负荷增加心房逐渐增大静脉回流受阻静脉压升高心排血量也减少类似类似CPCP病理生理病理生理变化变化房室瓣关闭不全心排血量进一步减少心衰心衰限制型心肌病的诊治进展第一部分RCM概述及流行病学第二部分RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目录限制型心肌病的诊治进展起病缓慢，无力、活动力下降，因肝大、腹水而腹胀、腹痛;若腹水量大引起横膈上移，可导致呼吸困难症状。右心衰较重为本病显著的临床特点心慌、气短和咳嗽、呼吸困难有时伴有肺动脉高压，类似二尖瓣病变第四部分RCM临床表现-症状、体征【临床症状】早期发热，逐渐出现乏力、头晕、水肿、气促、血压偏低右心病变左心病变右心室病变的症状，少数患者突出表现为心律失常（多为房性）可导致右心房极度扩大，甚至虚脱、死亡；也有患者以慢性复发性大量心包积液为主要表现（常误诊为单纯心包疾病）双室病变限制型心肌病的诊治进展第四部分RCM临床表现-症状、体征【体格检查】可见颈静脉怒张、肝大、移动性浊音阳性、下肢可凹性水肿（有时可能无水肿或仅为轻度）可有胸腔积液体征、双肺可闻及湿啰音可有血压低、脉压小、心尖搏动减弱，心律不齐及S3奔马律当合并二、三尖瓣关闭不全时，可闻及返流性杂音限制型心肌病的诊治进展第四部分RCM临床表现-辅助检查1、实验室检查【辅助检查】嗜酸性粒细胞增多；免疫球蛋白IgM异常增高，抗心肌抗体阳性等早期可能伴随原发病的实验指标异常如CA患者，血液Cr,可检测到单克隆轻链;尿液可能有本周蛋白等继发性BNP/NTproBNP升高限制型心肌病的诊治进展第四部分RCM临床表现-辅助检查心电图改变无特异性P波常高、宽并有切迹，QRS波群低电压、ST段压低、T波低平或倒置、少数可见异常Q波可出现各类心律失常，以窦速、房颤、右束支传导阻滞等为多见，约50%的患者可发生心房纤颤【RCM辅助检查】2、心电图检查限制型心肌病的诊治进展第四部分RCM临床表现-辅助检查【RCM辅助检查】限制型心肌病的诊治进展第四部分RCM临床表现-辅助检查3、胸部X线检查心脏扩大，右心房或左心房扩大明显，伴有心包积液时心影明显增大有时可见心内膜钙化；常合并胸腔积液易累及右心室，左心室受累时可见肺淤血【RCM辅助检查】限制型心肌病的诊治进展第四部分RCM临床表现-辅助检查 BACK 限制型心肌病的诊治进展第四部分RCM临床表现-辅助检查限制型心肌病的诊治进展第四部分RCM临床表现-辅助检查4、超声心动图检查（1）超声心动图是诊断RCM的重要手段诊断要点：【RCM辅助检查】心内膜（或室壁）增厚、回声增强，室壁活动僵硬双房增大，双室缩小；二尖瓣、三尖瓣关闭不全限制型舒张功能障碍：E峰高尖，E/A2.0，EDT160ms，IVRT4mm心心导管管检查左、右心室舒张压不等，左右(大于5 mmHg)肺动脉收缩压常50 mmHg。患者呼吸对心室压力的影响小左、右心室舒张压相等，或差别小于5 mmHg肺动脉收缩压 35-40 mmHg左右血流动力学指标随呼吸呈动态变化心内膜活心内膜活检心内膜增厚，心肌间质纤维化甚至可见CA改变正常或非特异性改变BNP升高正常限制型心肌病的诊治进展第五部分RCM 鉴别诊断2、肥厚型心肌病HCM时心室肌可呈对称性或非对称增厚（ECG高电压），UCG表现为心室舒张期主动松弛功能异常及顺应性降低:E/A160ms，IVRT90ms，与RCM正好相反3、高血压性心肌肥厚患者有高血压病史且控制不佳，UCG显示室壁多为向心性、对称性肥厚，以左心受累和左心功能不全为特征，而RCM常以右心衰表现更为突出。4、扩心病DCM后期各心腔均扩大，但以左心室增大为著，室壁变薄，EF值低下，左心衰先于右心衰。限制型心肌病的诊治进展第一部分RCM概述及流行病学第二部分RCM病因和分类第三部分RCM病理生理机制第四部分RCM临床表现第五部分RCM诊断及鉴别诊断第六部分RCM治疗及预后目录限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗RCM引起的心力衰竭通常对常规治疗反应不佳应戒酒，限盐、限水，避免劳累、饱食、感染等加重心衰的诱因延缓发展至难治性或终末期心衰的进程（一）、一般治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗1、利尿剂利尿治疗是缓解RCM患者心衰症状的重要手段，可以改善患者生活质量和活动耐量，使用利尿剂需注意以下问题:(1)利尿强度要合适。RCM患者治疗窗窄，血压波动大。(2)由于RCM本身即可出现各种恶性心律失常，在使用利尿剂时应密切监测电解质变化。(3)当有肝硬化、腹水时（继发性醛固酮增多），应选用或合用醛固酮拮抗剂（根据患者耐受性，20-120mg/d）（二）、纠正心衰的治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗2、-受体阻滞剂-受体阻滞剂能够减慢心率，延长心室充盈时间，降低心肌耗氧量，有利于改善心室舒张功能，可以作为辅助治疗药物。但在RCM治疗中的作用并不肯定-受体阻滞剂可能有助于降低RCM患者出现恶性心律失常的风险。同样要注意血压稳定（二）、纠正心衰的治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗3、ACEI/ARBRCM患者应用ACEI/ARB并无确切的有效性依据该类患者几乎没有增加心搏的能力，急性血管扩张很可能导致低心排血量和低血压，应用这类药物也应倍加小心（二）、纠正心衰的治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗4、洋地黄类因RCM患者心内膜增厚并纤维化，心腔几近闭塞，心脏舒张功能障碍，故洋地黄类强心药物作用不大若伴有快速心房颤动可试用西地兰或地高辛治疗对于CA患者，因地高辛通过淀粉样纤维与细胞外膜结合，敏感性和毒性增加，有引起严重心律失常风险，应予禁用（二）、纠正心衰的治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗5、钙拮抗剂CCB可能改善RCM患者心室顺应性，但缺乏有力证据对于CA患者，CCB可与淀粉样物质结合，明显加快RCM恶化进程，属于禁忌（二）、纠正心衰的治疗6、其他正性肌力药物米力农、左西孟旦等可缓解心衰症状，或用于等待移植的患者。需要关注心律失常限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗7、抗凝治疗：RCM患者心房颤动时具有极高的心房内血栓形成和血栓栓塞风险；目前专家建议对于所有心房明显增大的RCM患者：推荐：积极的长期口服抗凝治疗；同时注意出血风险对于已有附壁血栓和(或)已发生血栓栓塞者更应重视抗凝治疗（二）、纠正心衰的治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗8、起搏治疗：因严重心脏传导障碍或恶性心律失常而导致血流动力学不稳定的患者或有晕厥等猝死高风险的患者，均应及时安装起搏器或埋藏式自动复律除颤器（二）、纠正心衰的治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗1、心肌淀粉样变性：（1）PSA（AL型）治疗原则：适当的支持治疗，尽可能保护器官功能采用针对MM有效的方案进行个体化化疗，以抑制浆细胞增殖、减少淀粉样物质沉积开始化疗数月后起效；强效化疗也可能带来严重副作用（三）、病因治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗1、心肌淀粉样变性：（2）PSA（AL型）治疗方案：经典的MP方案：MP方案的耐受性和疗效性好，可用于心肌淀粉样变患者；但长期使用马法兰还有诱发第二肿瘤的危险沙利度胺、利妥昔单抗（美罗华）及硼替佐米（万珂）也有一定疗效。2007年Kastritis等报道了18例PSA患者（其中10例为难治）接受硼替佐米加地塞米松治疗的疗效，血液学缓解率高达94%骨髓移植：有研究者认为,自体造血干细胞移植也是目前较为有效的PSA治疗方法之一（三）、病因治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗2、高嗜酸性粒细胞综合征：疾病早期有嗜酸性粒细胞增多者应积极治疗。推荐：用糖皮质激素和免疫抑制剂，羟基脲等（三）、病因治疗3、家族性RCM：虽然家族性RCM与多种基因突变有关，但目前尚少见基因治疗的相关报道。针对心肌病的基因治疗已经开始进行有益的探索，这或将是未来对家族性RCM治疗的研究热点。限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗对严重的心内膜心肌纤维化可行心内膜剥脱术，切除纤维状心内膜。此手术即时疗效较满意，可延长生命，但长期疗效尚不肯定伴有严重二尖瓣、三尖瓣病变者也可同时做瓣膜置换术对已有心源性肝硬化的患者不宜手术治疗（四）、外科治疗限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗1、对于特发性（包括儿童）或家族性的终末期RCM患者，心脏移植被视为最为有效的治疗手段2、家族性CA患者（ATTR型）：由于肝脏产生的甲状腺素转运蛋白突变引起，心衰进展较为缓慢，且比原发性淀粉样变性预后好一些中心对这类病人采用心肝联合移植，疗效较好，但这种方法仍是试验性的（五）、心脏移植限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 治疗3、原发性CA患者（AL型）：过去，浸润性心肌病如CA，由于可能在供心中复发或可能在其他器官中快速进展，被认为是HTx的禁忌症；AL型淀粉样变患者必须接受充分适当的化疗，来解决移植后潜在的骨髓疾病。（五）、心脏移植美国HTx基本资格：年龄2.0mg/dl，ALP250mg/dl）；、对心衰治疗反应不佳的大量浆膜腔积液；、严重的自主神经功能失调（如体位性低血压）限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 的 预后1、儿童患者：疾病进行性加重，诊断后2年的生存率仅50%。即使患者心力衰竭症状不严重，也会发生心律失常、卒中甚至猝死既往胸痛或晕厥发作是发生猝死的危险因素，而与是否存在心力衰竭症状无关RCM的预后：在所有类型心肌病中，RCM预后最差限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 的 预后2、成年患者：日本松森等报道，RCM的年死亡率约为10%，其中1/3 死因 为猝死或心律失常在一项成人RCM患者的预后研究中，平均随访68m，50%患者死亡，其中68%为心源性死亡。男性、年龄、心功能（NYHA）和左心房前后径60mm是死亡的独立危险因素RCM的预后：在所有类型心肌病中，RCM预后最差如果患者存在肺淤血，左心房前后径60mm，其10年的生存率低于10%，显著低于一般心力衰竭患者的预后限制型心肌病的诊治进展第六部分RCM 的 预后3、心肌淀粉样变患者：AL型患者累及心肌出现心力衰竭症状后平均生存期为4个月ATTR型患者（遗传性/家族性淀粉样变）的平均生存期在5年左右RCM的预后：在所有类型心肌病中，RCM预后最差限制型心肌病的诊治进展1、现有心肌病分类未臻完美，诊断时注意鉴别、警惕重叠2、早期检出舒张功能障碍有助于改善RCM的预后，需研究更敏感的指标3、UCG基础，MRI重要补充，心肌活检有力保障4、RCM总体预后不良，须及时充分与家属沟通5、治疗首先要维稳（血流动力学和肾功、电解质等），预后希望在病因6、CA在诊疗上仍具挑战性，准确分型和早期治疗是关键【总结】限制型心肌病的诊治进展谢谢聆听！谢谢聆听！限制型心肌病的诊治进展BACK限制型心肌病的诊治进展POST限制型心肌病的诊治进展