《糖尿病治疗进阶》PPT课件

2 2型糖尿病的治疗进阶型糖尿病的治疗进阶中国中国2 2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标项目目标值 血糖（血糖（mmol/L）a 空空 腹腹3.97.2 mmol/L 非空腹非空腹 10.0 mmol/L HbA1c（%）7.0 血压（血压（mmHg）1.0 女女 性性 1.3 TG（mmol/l）1.7 LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6 合并冠心病合并冠心病 2.07体重指数体重指数(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性2.5(22mg/g)女女 性性 3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/24h)主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150 注：a毛细血管血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇中国2型糖尿病防治指南（_年版）HbA1c水平水平适用人群适用人群 6.0%新诊断、年轻，无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病 6.5%65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 7.0%65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 8.0%65岁，预期生存期5-15年 9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱及感染糖化血红蛋白控制目标糖化血红蛋白控制目标中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.2 2型糖尿病治疗进阶方案型糖尿病治疗进阶方案中国2型糖尿病防治指南（_年版）中国2型糖尿病防治指南（_年版）生活方式干预贯穿糖尿病治疗始终生活方式干预贯穿糖尿病治疗始终目标目标原则原则达到并维持理想血糖水平 减少心血管疾病危险因素提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷 维持合理体重合理控制总热量摄入平衡膳食，各种营养物质摄入均衡称重饮食，定时定量进餐少量多餐，每日36餐糖尿病饮食治疗的目标和原则糖尿病饮食治疗的目标和原则中国2型糖尿病防治指南（_年版）中国2型糖尿病防治指南2009 科普版控制总热量控制总热量劳动强度举 例千卡/公斤理想体重/日消瘦消瘦正常正常肥胖肥胖卧床休息卧床休息2025152015轻体力劳动轻体力劳动办公室职员、教师、售货办公室职员、教师、售货员、简单家务员、简单家务35302025中体力劳动中体力劳动学生、司机、体育老师学生、司机、体育老师403530重体力劳动重体力劳动建筑工、搬运工、运动员建筑工、搬运工、运动员454035中国2型糖尿病防治指南2009科普版n计算理想体重（公斤）计算理想体重（公斤）=身高（厘米）身高（厘米）-105-105n每日所需总热量每日所需总热量=理想体重理想体重每公斤体重所需要的热量每公斤体重所需要的热量平衡膳食平衡膳食n平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质增加膳食纤维、维生素、矿物质摄入三大营养物质分配三大营养物质分配碳水化合物：碳水化合物：50%-60%脂肪：脂肪：14-16mmol/L明显的低血糖症或血糖波动较大明显的低血糖症或血糖波动较大糖尿病急性代谢并发症糖尿病急性代谢并发症各种心肾等器官严重慢性并发症各种心肾等器官严重慢性并发症运动的注意事项运动的注意事项 减少或避免运动的情况减少或避免运动的情况中国2型糖尿病防治指南（_年版）活动量大或激烈活动时，您应该调整活动量大或激烈活动时，您应该调整食物及药物，以免发生低血糖食物及药物，以免发生低血糖最好在运动前和运动后各检测一次血最好在运动前和运动后各检测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律随身携带糖果和糖尿病急救卡，以便随身携带糖果和糖尿病急救卡，以便出现低血糖时能够出现低血糖时能够及时纠正和救治及时纠正和救治运动时间、运动量固定，有利于血糖运动时间、运动量固定，有利于血糖控制稳定控制稳定运动的注意事项运动的注意事项 避免低血糖避免低血糖中国2型糖尿病防治指南2009科普版n应在医师指导下进行应在医师指导下进行n合脚、舒适的鞋和袜合脚、舒适的鞋和袜n仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、感染等，仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、感染等，应及时请专业人员协助处理应及时请专业人员协助处理n运动前将胰岛素注射在腹部运动前将胰岛素注射在腹部n中低强度的有氧运动，如散步、做操、太极拳、气中低强度的有氧运动，如散步、做操、太极拳、气功、骑车、打高尔夫球和园艺活动等等功、骑车、打高尔夫球和园艺活动等等n充分了解当日身体状况，如身体不舒服可暂停运动充分了解当日身体状况，如身体不舒服可暂停运动n冬季注意保暖冬季注意保暖运动的注意事项运动的注意事项 足部护理及其他足部护理及其他中国2型糖尿病防治指南（_年版）中国2型糖尿病防治指南2009 科普版中国糖尿病护理和教育指南_年版中国2型糖尿病防治指南（_年版）糖尿病的一线药物治疗糖尿病的一线药物治疗选择一线药物治疗的时机选择一线药物治疗的时机n原则：单纯生活方式干预，原则：单纯生活方式干预，HbA1c7n可选药物：可选药物：l二甲双胍二甲双胍l胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂l-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂中国2型糖尿病防治指南（_年版）二甲双胍的特点及用法二甲双胍的特点及用法特点特点通通过减少肝糖减少肝糖输出和改善外周胰出和改善外周胰岛素素抵抗而降低血糖抵抗而降低血糖可降低可降低HbA1c 1-2%降低空腹血糖降低空腹血糖为主主特别适合于肥胖的特别适合于肥胖的2型糖尿病患者型糖尿病患者单独独应用无低血糖用无低血糖用法用法剂量量/片：片：250，500，850mg剂量范量范围/日：日：500-2000mg服用次数服用次数/日：日：2-3次次服用服用时间：进餐中或餐后立即服餐中或餐后立即服潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,_.721-723.中国2型糖尿病防治指南（_年版）不良反应不良反应禁忌症禁忌症二甲双胍治疗的注意事项二甲双胍治疗的注意事项中国2型糖尿病防治指南（2010版）潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,_.722-3.产品说明书 肾功能不全（肾功能不全（血肌酐水平男性血肌酐水平男性1.5mg/dl,1.5mg/dl,女性或肾小球滤过率女性或肾小球滤过率60ml/min13.9mmol/l。查体：查体：BMI 31.1Kg/m2，140/90mmHg，双侧足部动脉搏动有力，双侧足部动脉搏动有力辅助检查：辅助检查：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%空腹空腹C肽肽0.93nmol/l，餐后，餐后2h C肽肽2.5nmol/l；肝、肾功能正常；肝、肾功能正常；心电图示窦性心律；心电图示窦性心律；尿尿24小时总蛋白、白蛋白，小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。尿肌酐正常。诊治经过诊治经过n初步诊断初步诊断l2型糖尿病l1级高血压（轻型）n治疗方案：治疗方案：l饮食、运动治疗及教育l监测血糖、血压l诺和龙0.5mgtid+二甲双胍0.5gtidl根据血糖监测结果调整降糖药物剂量血糖监测情况血糖监测情况空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前备注第第1天天10.213.713.015.311.815.111.61周后周后8.911.712.312.910.910.89.5诺和龙诺和龙剂量调整剂量调整至至1mg tid1月后月后7.37.26.47.26.17.83月后月后6.87.76.47.15.67.3患者无不适主诉mmol/L 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 延缓碳水化合物吸收延缓碳水化合物吸收 二甲双胍二甲双胍 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 HbAHbA1c 1c 二甲双胍联合二甲双胍联合-糖苷酶抑制剂的特点糖苷酶抑制剂的特点RaskinP.DiabetesObesMetab.2008Dec;10(12):1167-77中国2型糖尿病防治指南（_年版）.二甲双胍联合二甲双胍联合-糖苷酶抑制剂的用法及优缺点糖苷酶抑制剂的用法及优缺点中国2型糖尿病防治指南（_年版）产品说明书优点优点机制不同机制不同单用均无单用均无低血糖发生低血糖发生有利于体重控制有利于体重控制缺点缺点二甲二甲双胍和双胍和-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂常见不良反应均为胃制剂常见不良反应均为胃肠道反应肠道反应肾功能不全时，两者均肾功能不全时，两者均有限制有限制需多次服药需多次服药-糖苷酶抑制剂仅可使糖苷酶抑制剂仅可使HbA1c下降下降0.5-0.8%用法用法二甲双胍剂量二甲双胍剂量0.250.85g，bidtid拜糖平剂量拜糖平剂量 50mg tid病例四病例四患者，男性，患者，男性，51岁，乏力、多饮岁，乏力、多饮1年年1年前因感乏力、多饮就诊，诊断为年前因感乏力、多饮就诊，诊断为2型糖尿病，予生活方式调整及二甲型糖尿病，予生活方式调整及二甲双胍治疗，目前二甲双胍用量为双胍治疗，目前二甲双胍用量为，监测，监测FBG波动于波动于左右，餐后左右，餐后2h血糖在血糖在。查体：查体：，125/80mmHg辅助检查：辅助检查：FPG7.4mmol/L,2hPG11.7mmol/L,HbA1c7.6%尿尿24小时总蛋白、白蛋白，小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。尿肌酐正常。诊治经过诊治经过n初步诊断初步诊断l2型糖尿病型糖尿病n治疗方案：治疗方案：l饮食、运动治疗及教育l拜唐苹拜唐苹 50mg tid+二甲双胍0.5gtidl根据血糖监测结果调整降糖药物剂量血糖监测情况血糖监测情况mmol/L空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前备注第第1天天7.411.18.210.57.911.67.81周后周后79.47.69.67.28.91月后月后786.97.96.37.83月后月后6.97.66.47.55.67.2患者无不适主诉噻唑烷二酮噻唑烷二酮的特点的特点中国2型糖尿病防治指南（_年版）产品说明书l通过增加靶细胞通过增加靶细胞对胰岛素作用的对胰岛素作用的敏感性而降低血敏感性而降低血糖糖lTZDs可以使可以使HbA1c下降下降1.0%1.5%l口服，与进食无关口服，与进食无关l罗格列酮罗格列酮 4-8mg 每日一次每日一次l吡格列酮吡格列酮 15-45mg每日一次每日一次l单独使用不导致低单独使用不导致低血糖血糖l体重增加和水肿体重增加和水肿l与骨折和心力衰竭与骨折和心力衰竭风险增加有关风险增加有关机制及疗效机制及疗效用法用法不良反应不良反应TZDTZD类禁忌类禁忌SFDA.国家食品药品监督管理局、卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理._年_月_日罗格列酮罗格列酮警示语增加以下内容：警示语增加以下内容：n本品仅适用于其他降糖药无法达本品仅适用于其他降糖药无法达控的控的2型糖尿病患者型糖尿病患者n禁用于以下患者禁用于以下患者有心衰病史或有心衰危险因素的患者有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者严重血脂紊乱的患者n65岁以上老年患者慎用本品岁以上老年患者慎用本品吡格列酮吡格列酮警示语增加以下内容：警示语增加以下内容：n本品禁用或慎用于以下患者本品禁用或慎用于以下患者有膀胱癌既往史的患者慎用有膀胱癌现病史的患者禁用n考虑吡格列酮的降糖效益外，同考虑吡格列酮的降糖效益外，同时要关注其可能导致的癌症复时要关注其可能导致的癌症复发的风险发的风险药品不良反应信息通报（第药品不良反应信息通报（第4242期）期）关注吡格列酮的关注吡格列酮的膀胱癌风险膀胱癌风险药品不良反应信息通报（第药品不良反应信息通报（第3333期）期）警惕罗格列酮的警惕罗格列酮的心血管系统不良反应心血管系统不良反应 DPP-4DPP-4抑制剂的用法和注意事项抑制剂的用法和注意事项机制及用法机制及用法机制：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌用法：口服制剂西格列汀：100mg qd晨服维格列汀：50mg bid早晚口服沙格列汀：2.5或5mg qd晨服注意事项注意事项适用于成人2型糖尿病最常见不良反应：鼻塞、头痛、头晕和上呼吸道感染单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重，与促泌剂联用时会发生低血糖在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量中国2型糖尿病防治指南（_年版）产品说明书中国2型糖尿病防治指南（_年版）糖尿病的三线药物治疗糖尿病的三线药物治疗胰岛素分类胰岛素分类n动物胰岛素n基因重组人胰岛素n胰岛素类似物n超短效胰岛素类似物n短效胰岛素n中效胰岛素n长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）n预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）按物种分类按作用时间分类胰岛素发展的两次革命胰岛素发展的两次革命第1代动物胰岛素由于其免疫原性导致由于其免疫原性导致胰岛素抗体产生、胰岛素抗体产生、注射局部硬结、注射局部硬结、“胰岛素过敏反应胰岛素过敏反应”和和胰岛素介导的皮肤反应胰岛素介导的皮肤反应等副作用等副作用第2代人胰岛素 胰岛素的两个肽链分别为胰岛素的两个肽链分别为21个氨基酸组成的个氨基酸组成的A链和链和30个氨基酸组成的个氨基酸组成的B链，链，氨基酸排列有种属差异氨基酸排列有种属差异解决免疫原性廖二元等.内分泌学北京：人民卫生出版社,2004,1384-1472第3代胰岛素类似物解决模拟生理性分泌模式的问题2 2型糖尿病患者胰岛素治疗起始时机型糖尿病患者胰岛素治疗起始时机2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗可开始口服药物和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c 仍大于仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素时，就可以考虑启动胰岛素治疗治疗中国中国 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（_年版）年版）中国2型糖尿病防治指南（_年版）胰岛素起始治疗时机胰岛素起始治疗时机1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终身胰岛素替代治疗需要终身胰岛素替代治疗新发病且与新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者在糖尿病病程中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗岛素治疗中国2型糖尿病防治指南（_年版）特殊情况时胰岛素的治疗时机特殊情况时胰岛素的治疗时机n新诊断新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗n严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等n以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期：l严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等l感染l围手术期n妊娠糖尿病妊娠糖尿病n继发性糖尿病和特异性糖尿病继发性糖尿病和特异性糖尿病n合并其他严重疾病：合并其他严重疾病：l冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等中国2型糖尿病防治指南(_年版)中国2型糖尿病防治指南（2009科普版）基础胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗方案基础胰岛素作用可持续较长时间。基础胰岛素作用可持续较长时间。睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服降糖药控制餐后血糖服降糖药控制餐后血糖4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间基础胰岛素基础胰岛素口服药口服药口服药口服药口服药口服药早餐早餐示意图可供选择的基础胰岛素可供选择的基础胰岛素n中效胰岛素（中效胰岛素（NPH）每日两次注射每日两次注射早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐诺和灵诺和灵N每日一次注射每日一次注射早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐胰岛素浓度曲线胰岛素浓度曲线胰岛素浓度曲线胰岛素浓度曲线 诺和平诺和平早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐胰岛素浓度曲线胰岛素浓度曲线示意图长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物基础胰岛素的使用注意事项基础胰岛素的使用注意事项继续口服降糖药治疗继续口服降糖药治疗推荐推荐睡前注射睡前注射根据空腹血糖水平调整胰岛素用量根据空腹血糖水平调整胰岛素用量如如3个月后空腹血糖控制理想但个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案调整胰岛素治疗方案以空腹血糖作为评价指标，基础胰岛素类似物比基础人以空腹血糖作为评价指标，基础胰岛素类似物比基础人胰岛素可以更好地控制血糖胰岛素可以更好地控制血糖诺和平诺和平可以减少体重增加可以减少体重增加中国2型糖尿病防治指南（_年版）产品说明书病例病例五五患者，男性，患者，男性，58岁，自由职业者，岁，自由职业者，发现血糖升高发现血糖升高5年年先后服用二甲双胍，先后服用二甲双胍，美吡达，美吡达，万苏平万苏平”等药物治疗，等药物治疗，血糖监测少。血糖监测少。目前予二甲双胍片目前予二甲双胍片0.5g Qid+诺和龙片诺和龙片 1mg tid，监测空腹血，监测空腹血糖糖13mmol/L，餐后血糖，餐后血糖15mmol/l。既往高血压既往高血压10余年。余年。查体：查体：BP160/70mmHg，BMI 27.8kg/m2，右侧足背动，右侧足背动脉搏动减弱。脉搏动减弱。辅助检查辅助检查糖化血红蛋白：10.2%，糖尿病相关抗体：GAD(-)、ICA(-)、IAA(-)。肝、肾功能正常；尿微量白蛋白、24小时尿总蛋白正常。血管彩超：右侧颈动脉斑块，双侧下肢动脉多发细小斑块形成。诊治经过诊治经过n初步诊断初步诊断l2型糖尿病u周围血管病变l2级高血压病n治疗方案治疗方案l饮食控制饮食控制+适当运动适当运动l二甲双胍片0.5Tid+诺和龙1mgtidl地特胰岛素8u睡前IH地特胰岛素起始方案地特胰岛素起始方案起始剂量：起始剂量：l未应用过胰岛素治疗者：每天10单位或单位/公斤体重l正在接受基础胰岛素治疗者：以等剂量原则转换为地特胰岛素剂量调整：剂量调整：3-4天调整一次，每次调整2-4单位产品说明书早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐 诺和平诺和平诺和平诺和平胰岛素浓度曲线胰岛素浓度曲线示意图诺和平诺和平剂量调整方法剂量调整方法早餐前平均自测血糖浓度（早餐前平均自测血糖浓度（SMPG）剂量调整（剂量调整（U）10.0mmol/L(180mg/dL)+89.1-10.0mmol/L(163-180mg/dL)+68.1-9.0mmol/L(145-162mg/dL)+47.1-8.0mmol/L(127-144mg/dL)+26.1-7.0mmol/L(109-126mg/dL)+2如果其中一次如果其中一次SMPG测量在此区间测量在此区间3.1-4.0mmol/L(56-72mg/dL)23.1mmol/L(56mg/dL)4产品说明书治疗经过治疗经过血糖血糖监测记录（mmol/Lmmol/L）治治疗方案方案调整整时间空腹空腹早餐后早餐后（2h2h）午餐前午餐前午餐后午餐后（2h2h）晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后（2h2h）睡前睡前第第1 1天天11.616.810.412.211.310.3第第3 3天天8.98.98.78.77.87.88.08.07.97.9地特胰地特胰岛素素1212单位位第第5 5天天7.88.86.97.38.111.11 1周后周后6.76.15.14.46.95.15.4二甲双胍二甲双胍 0.50.5 bid2 2周周7.87.88.58.57.47.47.67.67.07.01 1月后月后6.16.17.97.96.56.55.65.67.77.7患者无不适主患者无不适主诉预混胰岛素治疗方案预混胰岛素治疗方案预混胰岛素由短效或速效胰岛素和中效胰岛素组成，一种胰岛素预混胰岛素由短效或速效胰岛素和中效胰岛素组成，一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性平衡疗效与方便性4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混预混胰岛素胰岛素 预混预混胰岛素胰岛素生理胰岛素分泌生理胰岛素分泌预混胰岛素药代预混胰岛素药代模拟曲线模拟曲线短效短效/速效成分速效成分中效成分中效成分早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐示意图可供选择的预混胰岛素可供选择的预混胰岛素n预混人胰岛素预混人胰岛素n预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物l预混胰岛素类似比人胰岛素更好得模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发预混胰岛素类似比人胰岛素更好得模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险生风险McSorleyPTetal.ClinTher.2002;24(4):530-9病例病例六六n男性，男性，56岁，岁，2型糖尿病病史型糖尿病病史6年年n曾服用多种药物治疗，近曾服用多种药物治疗，近_月视力模糊，目前口服二甲双胍月视力模糊，目前口服二甲双胍0.5g tid，格列吡嗪，格列吡嗪5mg tid，血糖控制情况：，血糖控制情况：FPG：8-10mmol/L；PPG：12-14mmol/L，n辅助检查辅助检查nHbA1C8.5%n尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白 阳性阳性1+，葡萄糖，葡萄糖 阳性阳性2+n 肝、肾功能、血脂谱、心电图、颈部血管肝、肾功能、血脂谱、心电图、颈部血管B超、双下肢血管超、双下肢血管B超等超等均未见异常均未见异常诊疗经过诊疗经过n初步诊断初步诊断l2型糖尿病u糖尿病肾病n治疗方案治疗方案n治疗依据治疗依据患者糖尿病病史患者糖尿病病史6年，联合口服降糖药物治疗，年，联合口服降糖药物治疗，HbA1C8.5%已经出现糖尿病并发症已经出现糖尿病并发症需要及时启动胰岛素治疗需要及时启动胰岛素治疗根据患者血糖监测结果：患者空腹和餐后血糖升高明显：需要兼顾提供基础根据患者血糖监测结果：患者空腹和餐后血糖升高明显：需要兼顾提供基础/餐时胰岛素餐时胰岛素方案选择方案选择饮食、运动干预饮食、运动干预监测血糖、血压等监测血糖、血压等二甲双胍，二甲双胍，0.5g，tid给予诺和锐给予诺和锐30：早早6U，晚，晚6U阿司匹林，阿司匹林，75mg，qd厄贝沙坦，厄贝沙坦，qd诺和锐诺和锐 3030简单的起始治疗方案简单的起始治疗方案口服药治疗不达标患者开始预混人胰岛素使用者转为早餐前 6单位晚餐前 6单位等剂量转换相同的方案目标：糖化血红蛋白目标：糖化血红蛋白7%Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.门冬胰岛素30注射液说明书如何调整诺和锐如何调整诺和锐 30 30注射剂量？注射剂量？空餐或餐前血糖水平剂量调整量 10.0 mmol/L+6 U首先调整前一天晚餐前注射剂量控制当天空腹血糖首先调整前一天晚餐前注射剂量控制当天空腹血糖 再调整当天早餐前注射剂量控制晚餐前血糖再调整当天早餐前注射剂量控制晚餐前血糖参考餐后血糖水平微调剂量参考餐后血糖水平微调剂量一般每次一般每次3-5天调整一次注射剂量天调整一次注射剂量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.诊治经过诊治经过血糖监测记录（血糖监测记录（mmol/Lmmol/L）方案调整方案调整空腹空腹早餐早餐后后午餐午餐前前午餐午餐后后晚餐晚餐前前晚餐晚餐后后睡前睡前 3点点第第3天天 1214141511128914天天7778677经过经过4次调整次调整诺和锐诺和锐30：早早22U，晚，晚18UGLP-1受体激动剂受体激动剂n葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌n延缓胃排空n过中枢性的食欲抑制来减少进食量n葡萄糖浓度依赖性降低血糖n显著的降低体重n单独使用不明显增加低血糖发生的风险n常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）：多为轻到中度，随治疗时间延长逐渐减轻。机制特点中国2型糖尿病防治指南（_年版）GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂利拉鲁肽利拉鲁肽与人GLP-1有97同源性，也称GLP-1类似物特点：降低HbA1c1.1改善B细胞功能降低收缩压2.5mmHg降低体重3.2kg每日一次注射低血糖发生率低，无严重低血糖不良反应：部分患者有胃肠道反应，随治疗时间减少艾塞那肽艾塞那肽与人GLP-1有53同源性特点：降低HbA1c0.8改善B细胞功能降低血压2mmHg降低体重2.9kg每日两次注射低血糖发生率低不良反应：胃肠道反应，持续时间较长Buseet al.Lancet 2009;374:3947中国2型糖尿病防治指南（_年版）糖尿病的四线药物治疗糖尿病的四线药物治疗胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，须如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，须进一步优化治疗方案进一步优化治疗方案中国2型糖尿病防治指南（_年版)多次皮下注射胰岛素方案多次皮下注射胰岛素方案餐时餐时+基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗每日三次预混胰岛素类似物治疗每日三次预混胰岛素类似物治疗基础胰岛素控制夜间和空腹血糖基础胰岛素控制夜间和空腹血糖进餐时予以餐时胰岛素模拟进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌细胞的餐时胰岛素分泌多次皮下注射胰岛素方案多次皮下注射胰岛素方案 餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐示意图示意图睡前睡前1针诺和平针诺和平诺和平诺和平诺和锐诺和锐剂量分配：剂量分配：n早餐前（如有需要可餐后立即）诺和锐全天总量的20%n午餐前（如有需要可餐后立即）诺和锐全天总量的20%n晚餐前（如有需要可餐后立即）诺和锐全天总量的20%n睡前 诺和平全天总量的40%中国2型糖尿病防治指南（_年)起始剂量：起始剂量：n未应用过胰岛素治疗：单位/公斤体重/天n正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变胰岛素浓度曲线胰岛素浓度曲线剂量调整：剂量调整：n根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5 天调整一次n根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标常常见基基础+餐餐时胰胰岛素治素治疗方案方案举例例1诺和平和平联合合诺和和锐治治疗剂量分配：剂量分配：n早餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%n午餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%n晚餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20%n睡前 诺和灵N全天总量的40%中国2型糖尿病防治指南（_年)起始剂量：起始剂量：n未应用过胰岛素治疗：单位/公斤体重/天n正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变剂量调整：剂量调整：n根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5 天调整一次n根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标诺和灵诺和灵N诺和灵诺和灵R早餐午餐晚餐 示意图睡前一针诺和灵N胰岛素浓度曲线胰岛素浓度曲线常常见基基础+餐餐时胰胰岛素治素治疗方案方案举例例2诺和灵和灵N 联合合诺和灵和灵R治治疗HbA1c7.0%诺和锐诺和锐 30一天二次注射一天二次注射诺和锐诺和锐 30一天三次注射一天三次注射强化治疗强化治疗起始治疗起始治疗多次皮下注射胰岛素方案多次皮下注射胰岛素方案 每日三次预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南（_年版）UnnikrishnanAetal.InternationalJournalofClinicalPractice2009;63(11):1571-7.HeiseTetal.DiabetesCare.2009Jun1.Epubaheadofprint时间（h）诺和锐30TID甘精胰岛素QD+GlulisineTID葡萄糖输注率（mg/kg/min）与基础与基础-餐时方案有类似的药效学作用曲线餐时方案有类似的药效学作用曲线李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24:620-622与基与基础-餐餐时方案的有效性和安全性相似方案的有效性和安全性相似Yangwenyingetal.Diabetescare2008;31:852-856每日三次可使近每日三次可使近70%的患者的患者HbA1c 达达标诺和和锐30每日两次与三次每日两次与三次对比研究比研究门冬胰岛素30注射液说明书中国2型糖尿病防治指南（_年版）Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856主要根据主要根据空腹或餐前血糖空腹或餐前血糖 水平调整诺和锐水平调整诺和锐 30注射剂量，再跟注射剂量，再跟据餐后血糖精细调整剂量据餐后血糖精细调整剂量首先调整晚餐前剂量，然后是早餐前剂量，最后调整午餐前首先调整晚餐前剂量，然后是早餐前剂量，最后调整午餐前每3-5 天调整一次，直到血糖达标调整的剂量调整剂量所依据的血糖水平早餐前注射午餐前血糖午餐前注射晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖每日三次诺和锐每日三次诺和锐30的起始与调整的起始与调整可通过每日两次给药方案的可通过每日两次给药方案的早餐前剂量分到早餐前和午早餐前剂量分到早餐前和午餐前给药，安全的从每日两餐前给药，安全的从每日两次给药方案转为每日三次给次给药方案转为每日三次给药方案药方案总结总结n血糖和血糖和HbA1c是重要监测指标是重要监测指标lHbA1c控制目标控制目标7l 血糖控制个体化血糖控制个体化n中国中国2型糖尿病采用进阶治疗型糖尿病采用进阶治疗l生活方式干预贯穿治疗生活方式干预贯穿治疗l以血糖控制不达标（以血糖控制不达标（HbA1c7.0%）为进入下一级标准）为进入下一级标准l可根据主要途径和备选途径选择合适的药物进行治疗：可根据主要途径和备选途径选择合适的药物进行治疗：u一线药物治疗：包括二甲双胍、胰岛素促泌剂或一线药物治疗：包括二甲双胍、胰岛素促泌剂或-糖苷酶抑制剂的单糖苷酶抑制剂的单一口服药治疗；一口服药治疗；u二线药物治疗：为以二甲双胍为主的两种口服降糖药联合治疗；二线药物治疗：为以二甲双胍为主的两种口服降糖药联合治疗；u三线药物治疗：加用胰岛素治疗（每日三线药物治疗：加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日次基础胰岛素或每日12次次预混胰岛素）或采用预混胰岛素）或采用3种口服药间的联合治疗。种口服药间的联合治疗。u四线药物治疗：为多次胰岛素治疗。四线药物治疗：为多次胰岛素治疗。Thanks