《电器触电事故案例》PPT课件

电器触电事故案例分析电器触电事故案例分析 1 1、偷偷换保险电弧烧灼、偷偷换保险电弧烧灼、偷偷换保险电弧烧灼、偷偷换保险电弧烧灼 _ _年年年年_月月月月_日日日日1111点点点点3030分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢分，某化工厂电位车间维修班维护电工鄢某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用某，在检修二级中控配电室低压电容柜时，在未断电的情况下，直接用手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成手钳拔插式保险。因操作不当，手钳与相邻的保险搭接引起短路，形成的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏的电弧将面对电容柜的鄢某的双手、脸、颈脖部大面积严重灼伤。幸亏被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁了电容被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁了电容被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁了电容被送进医院及时救治，鄢某才脱离了生命危险。但电气短路烧毁了电容柜上不少电气元件，造成该柜联接系统单体停车长达柜上不少电气元件，造成该柜联接系统单体停车长达柜上不少电气元件，造成该柜联接系统单体停车长达柜上不少电气元件，造成该柜联接系统单体停车长达3.53.5小时，给生产造小时，给生产造小时，给生产造小时，给生产造成了较大损失。成了较大损失。成了较大损失。成了较大损失。事故原因 l.鄢某严重违反电气安全检修规程中“不准带电检修作业”的规定。心存侥幸，冒险蛮干，在该电容柜完全可以断电检修的情况下，却带电检修作业，是发生事故的主要原因。2.鄢某习惯性违章作业。在拔插式保险时，本来可以用岗位上配备的专用工具保险起拔器。可是，他自以为经验十足懒得去拿，却用手钳直接带电拔保险，而导致电容柜短路并产生电弧致自己灼伤和系统停车，是发生事故的直接原因。3.鄢某在检修前，未编制设备检修方案，未填写检修任务书，未办理设备检修许可证，更没有与岗位操作人员取得联系，趁操作人员中午买饭的时候，想偷偷地把保险换掉，使自己的违章行为神不知鬼不觉。结果，习惯性违章终于使他在小河沟内翻了船，是发生事故的一个重要原因。4.岗位当班操作工海某严重失职失责。本来已发现鄢某在岗位上转来转去不愿离去，已意识到他可能有什么事情要做，但不闻、不问、不沟通、不追查、不提醒，结果他去买饭的短短几分钟，却给鄢某违章行为造成可趁之机。5.电仪车间安全管理不到位，不严格，有死角。规章制度制定的不少，讲的也多，但落实的不够，违章行为没有真正得到有效消除。电仪车间安全教育不到位，流于形式，没有深入到员工特别是违章者的思想上。预防措施 1.鄢某习惯性违章行为给电仪车间的安全管理敲响了警钟。车间领导经过深刻反思，决定发动全体员工进行一次深刻的事故剖析，首先从领导开始。车间主要领导亲自带队，副职、管理人员、技术员、班组长来到受伤住院的鄢某的病榻前，用实际案例接受事故危害教育。2.在全车间范围内开展为期1周的事故案例教育。发动全体员工学习讨论鄢某为什么会违章，为什么会受伤害，展开深刻的剖析。要求员工在自查的同时，查找身边的隐患，以此达到对员工的警示教育的目的。3.重新修订车间安全管理制度，不但要大力宣传宣讲，而且要求员工们都必须认真地落实到工作中，执行在行动上。采取联防制的方法，一人违章，全体受罚。达到事前讲到，事中互相提醒、互相监督、全员制约的效果。4.在全车间范围内开展学业务、学技术、学规程、学制度活动。比学习、比思想、比技能、比遵章、比零违章的零事故目标。教训与启示 鄢某伤愈出院归来，车间让他在全车间范围内以班组为单位进行为期1周的现身说法巡回演讲，展开对习惯性违章行为的宣战。纠正违章，首先从思想上去认识违章行为的极大危害性，让员工去认识违章行为是自己的敌人，你不消灭它，它就会伤害你的基本常理，从而达到人人自觉规范自己的行为，自觉遵章守法，自觉遵守规程，自觉遵守制度，安全操作，安全检修作业。2 2、某县供电所触电事故案、某县供电所触电事故案、某县供电所触电事故案、某县供电所触电事故案一、事故概况及经过 某县供电所改修线路，违反操作规章，造成1死1伤，直接经济损失302661元的严重后果。某人民法院依据刑法第114条之规定，以重大责任事故罪判处该所副所长陈某有期徒刑1年，缓刑2年；判处该所负责技术工作的李某免予刑事处分。1985年_月_日上午，陈某带领4名工人检修城关105猫营区、l06设在县百华大楼处的共杆线至老供电所线路。8时40分，陈某用一乌江牌香烟纸盒写上“当班的同志，来请停105”。叫一民工带到变电站，值班员黄某、李某见条后，于9时停了105干伏高压电。停电后，陈某未做短路保护，便和工人邱某到县土产公司门前上电杆作业，工人黎某上105、106共用电杆拆旧线，工人班某在杆下接新线，黎某拆完旧线就下杆了。李某在邮局门口等车下乡检查安全，未等到车，约9时回变电站。巡线工吴某问李某：“106事故停电，是什么原因”?李某到值班室询问了黄某，得知106是三相不平衡停电。在查阅操作表时，看到陈某写停105城内电的字条，就动手检查106线路问题，发现106是中相领克松动，就用领克棒将领克推紧。并在记录中写上“线路无事故，处理错误”。于10时10分令值班员黄某送106的电。11时20分，当班某和黎某再上105、106共杆作业时，造成班某触电死亡，黎某触电受伤，直接经济损失302661元。二、事故原因分析二、事故原因分析二、事故原因分析二、事故原因分析 1违背操作规程。陈某身为供电所副所长，带领工人改修线路，却违反操作规章，不作好短路保护，也不设置安全保护措施，造成人员伤亡的严重后果，其行为已构成重大责任事故罪。2缺乏联系沟通。李某在排除故障过程中，已看到陈某写的字条，却不与陈某进行联系，就擅自决定送电，是造成作业工人触电伤亡的重要原因。三、防止同类事故的措施三、防止同类事故的措施三、防止同类事故的措施三、防止同类事故的措施 严格操作规程，及时加强信息沟通。改修线路，既要作好断电，设置安全保护等措施，各有关人员又要加强联系，及时沟通信息，以互相配合，统一行动，保证万元一失。3 3、违章操作、违章操作、违章操作、违章操作 触电死亡事故触电死亡事故触电死亡事故触电死亡事故 _年_月_日，山西某橡胶厂在生产操作过程中，1名员工因为违章操作而触电死亡。一、事故经过 _月_日凌晨，该企业1号胎面线在生产65016胎面时，机头工刘某未及时将胎面头搭上通往三层水槽的过辊，当他登上架子准备往过辊上放胎面头时，胎面头已经超过位置约450cm左右。这时按照工艺规定，应该立即停车，将多余部分割掉后重新启动机器，但是他却在未停车情况下，割断了多余的胎面头，结果这段割断的胎面头在爬坡皮带转变下行处挤入上8号挤出机传送带之间的夹缝中，挤压转动成直径为25cm、宽50cm、重约20kg左右的 胶卷。胶卷在从夹缝弹性挤落过程中碰碎了安装在千层片斜上方、爬坡皮带下方的照明汞灯(220V、250W)，掉落到两个千层片之间。2时15分左右，刘某发现用于照明的汞灯破碎，关停了胎面联动线，踩在接取皮带上用手去拿这卷胎面。在拿取过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，从接取皮带上摔落在地。同班组人员立即对其进行抢救并送住医院，经半小时的抢救，抢救无效死亡。经法医鉴定，为右颈肩部、左肘内侧电流击伤死亡。二、事故原因分析二、事故原因分析二、事故原因分析二、事故原因分析 1操作工在处理挤压在两千层片之间的胎面胶卷过程中，右颈肩部碰及已被撞碎汞灯的限流灯丝，发生触电，是造成这起事故发生的直接原因。2操作工在工作中违反胎面压出(单、双层主副手)岗位工艺操作应会标准和安全用电“十不准”有关要求，没有及时停车处理割断留在爬坡皮带上的胎面，致使这段胎面胶夹在设备中滚动成卷掉落砸碎照明灯，同时又未及时通知电工进行更换处理，是造成这起事故发生的主要原因。3现场安全管理存在漏洞，对员工安全教育不够，是造成这起事故发生的管理原因。4作业环境不良，现场电器设备安装不合理。三、预防事故重复发生的措施三、预防事故重复发生的措施三、预防事故重复发生的措施三、预防事故重复发生的措施 1向全公司各部门通报这起事故，立即组织一次安全大检查，重点检查用电安全状况，落实电器管理安全操作规程，对可能触及的照明灯具加装防护罩。2将原安装在爬坡皮带下方的照明灯改装在25m高的机架上，避免操作时将灯碰碎。3开展“事故反思月”活动，以各班组、各岗位为单位，结合事故案例及可能发生的事故进行反思、讨论；修订、补充、完善岗位安全操作规程，增加设备异常情况下安全操作规程；组织安全用电知识培训；组织观看公司历年仍起工伤事故录像并认真反思；以岗位为单位开展反事故演练，增强安全操作技能，严格按标准规范操作。4 4、违章指挥盖楼房、违章指挥盖楼房、违章指挥盖楼房、违章指挥盖楼房 工人触电把命丧工人触电把命丧工人触电把命丧工人触电把命丧 一、事故概况及经过 1987年_月_日，城关镇四街综合楼工地，刘某某触电身亡，建筑工程队长张某某被追究刑事责任。1987年初，城关镇建筑材料公司古建筑工程队队长张某某承包镇四街综合楼施工，施工现场上空有10千伏高压供电线由南向北通过。_月_日，当工程进行到二楼约2点5米高时，公司副经理胡某某带质量安全检查组一行五人对该工地进行检查，发现窗上平均距高压线12米，即通知古建筑队“高压线如果不拆除6号停工，损失由甲方负责。”事后张某某虽同甲方进行交涉，但在高压线未拆除的情况下仍继续施工。镇供电所王某某等人亦提醒建筑队说：“高压线危险，不敢再施工了，否则出了问题我们不负责任。”_月_日，工程进行到二层窗上平时，副经理胡某某一行六人再次来到工地检查，在检查中发现上部高压线距钢管约35公分，立即让该队记工员朱某书面通知古建筑队队长张某某全部停工，找建设单位拆除高压线。张某某接到通知后，对公司的指令置若罔闻，未令停工，副队长王某某_月_日上午继续组织编扎二楼大梁钢筋。下午2时上班时，王某某说：“上班了，上午干啥，下午还干啥。”说后力工刘某某即顺脚手架爬上二楼顶两搭处，准备扎大梁钢筋，当行走到高压线处时，遭到电磁冲击打倒，从二楼顶摔到地面，头撞到地面一根钢管上，将头撞破死亡。人民检察院侦查终结后认为，工程队长张某某的行为已触犯刑法第114条之规定，构成重大责任事故罪。因其认罪态度较好，决定对其免予起诉。二、事故原因分析二、事故原因分析二、事故原因分析二、事故原因分析 1强令工人冒险作业。公司副经理胡某两次带安检人员到现场检查，均指出高压线危险，应立即停工拆除，张某对上级的指示置若罔闻，仍指挥工人冒险施工。2违章建筑。楼房建筑前，应首先拆除高压线，在无障碍和危险的情况下进行施工。而张某明知有高压线危险的状态下还是违章承建其工程，其根本原因是经济利益驱动、违章、冒险作业，导致事故发生。三、防止同类事故的措施三、防止同类事故的措施三、防止同类事故的措施三、防止同类事故的措施 1严格按照规章制度办事，绝不能冒险指挥工人作业。2加强安全监督。安全监察部门发现问题，并指出其危害性，建筑队就必须执行，否则就要吊销其经营资格。3严肃处理。对于那些强令工人冒险作业，对上级的指示置若罔闻者，应该从重处罚。该案以情节轻微，认罪态度好定罪免诉处理，明显属畸轻。5 5、业务不熟、业务不熟、业务不熟、业务不熟 有电当没电有电当没电有电当没电有电当没电 违章作业违章作业违章作业违章作业 险丢命一条险丢命一条险丢命一条险丢命一条 一、事故概况 _年_月_日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3。二、二、二、二、事故经过事故经过事故经过事故经过_月_日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析三、事故原因分析 (1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中 有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。(3)缺乏安全意识和自我保护意识。_月_日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。四、事故防范措施四、事故防范措施四、事故防范措施四、事故防范措施 (1)全厂职工要认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。6 6、对一起违反安规造成人身死亡事故的分析、对一起违反安规造成人身死亡事故的分析、对一起违反安规造成人身死亡事故的分析、对一起违反安规造成人身死亡事故的分析 1 事故经过 _-11-27，白银银珠(集团)公司景泰分公司配电施工班工作负责人谢带领正式工2名、临时工7名进行景泰县二期农网改造低压立杆、放线工作，新架设10 m水泥杆5基，放400 V低压线230 m。填写了线路第一种工作票，9:20工作班人员开始工作，13:20完成了5基低压线路立杆工作。14:00工作班分成3个组分头作业，谢带领3名临时工在环东114城区二线路50号杆工作，杆上有配电变 压器台架及3层横担，最上层为10 kV高压线路，第二层为400 V低压主线，第三层为新装400 V低压引线，上层高压线距第二层横担1.5 m，第二层横担距第三层横担0.4 m，第三层横担距地面6.4 m。工作内容定在第三层横担上搭接引流、放紧线工作。谢上杆后，右腿跨在第三层横担上，安全带系在第二层横担上方的杆子上，进行第三层新架设400 V低压线与第二层400 V低压主线的搭接引线工作，当完成B相导线固定、搭接后，15:07转位准备拆A相旧导线时，左手误碰上层10 kV高压引线A相而触电，安全带下滑至第二层横担，谢被吊在空中自行脱离电源，其他工作班成员立即进行救护，将谢从空中放下，送医院经抢救无效死亡。2 2 事故过程中违反安规现象的分析事故过程中违反安规现象的分析事故过程中违反安规现象的分析事故过程中违反安规现象的分析 2.1 没有认真执行工作票制度 2.1.1 工作票签发人没有认真履行其安全职责 安规(电力线路部分)第34条规定，工作票签发人的安全责任有：(1)工作的必要性；(2)工作是否安全；(3)工作票上所填写安全措施是否正确完备；(4)所派工作负责人和工作班成员是否适当和充足。工作负责人在填写工作票时在停电的设备栏填写了环东114城区二线，实际工作中未停电。工作票签发人在签发工作票时对现场的情况不清楚，对工作票上所填安全措施是否正确完备把关不严。签发了工作票却未办理相关的申请停电及对用户通知停电的手续。如果工作票签发人对工作票所列安全措施是否正确完备严格把关，工作安全需要对114城区二线停电，并组织实施停电，就不会有人身触电事故的发生。实际情况是填写的人随意填写，签发的人草率签发，这样他们共同跨越了防止事故发生的第一道防线。2.1.2 工作负责人没有认真履行安全职责 安规(电力线路部分)规定，工作负责人的安全职责是：(1)正确安全地组织工作；(2)结合实际进行安全思想教育；(3)工作前对工作班成员交代安全措施和技术措施；(4)严格执行工作票所列安全措施，必要时还应加以补充；(5)督促、监护工作人员遵守本规程；(6)工作班人员变动是否合适。而该项工作的负责人对以上6条安全职责均未认真履行，不但没有督促工作人员遵守规程，反而带头违反规程，自己上杆作业，自己害了自己。2.1.3 工作班成员未认真履行其安全职责 安规(电力线路部分)规定，工作票中所列工作班成员的安全职责：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施。实际工作中，工作班成员对工作负责人的违章指挥和违章作业未行使好监督的职责。2.2 没有认真执行工作许可制度 现场执行的配电-_-20号第一种工作票没有工作许可人的签字，即在没有许可的情况下就开始工作。2.3 工作负责人没有认真执行工作监护制度 安规(电力线路部分)规定，工作负责人(监护人)应向工作班人员交代现场安全措施、带电部位和其它注意事项。工作负责人(监护人)必须始终在工作现场，对工作班成员的安全应认真监护，及时纠正不安全的动作。分组工作时，每小组应指定小组负责人(监护人)。在线路停电时进行工作，工作负责人(监护人)在班组成员确无触电危险的条件下，可以参加工作班工作。工作负责人谢严重违反上述工作监护制度，未认真履行其职责，在线路带电的情况下，3个人分3组，同时在不同的地点工作，使工作失去监护，属违章指挥；自己在失去监护的条件下登杆工作，属违章作业。2.4 违反了配电变压器台上工作的有关规定 工作负责人谢严重违反安规(电力线路部分)第120条、第121条、第127条之规定，不认真履行监护职责，违章上杆作业，未注意保持与10 kV线路的安全距离，误碰带电导线，是导致本次事故的直接原因。3 暴露出的问题 (1)工作负责人谢工作前宣读的工作票中所列的安全措施得不到落实，工作中根本不按所列项目程序执行，工作班人员安全意识淡薄，人员基本素质差，工作现场安全管理混乱。(2)虽填写了危险点预控卡，但危险点分析极不认真，只提到了高空坠落及倒杆跑线伤人两项危险点，对工作环境未认真分析检查，对防止工作人员误碰10 kV带电线路的危险性根本没有认识，没有预防。(3)未办理工作许可手续；工作票中带电线路或带电设备栏未填写交代清楚；在配电变压器台架上工作，停电的高压引线上未装接地线；工作票中要求停电的环东114城区二线，实际工作中也未停电；工作负责人非但不行使好监护人的职责，反而自己登杆作业，属一系列严重违章。4 防止对策 (1)召开事故分析会，认真总结这次事故的血的教训。(2)加强危险点预控工作，摸清危险点基本特性，掌握事故发生规律，采取针对性防范措施。(3)加大安全检查、监督、考核力度，严格执行各类检修作业许可及验收工作制度，加强各类工作票的管理工作，规范全体职工的行为，为实现危险点预控奠定基础。(4)坚持以人为本，开展危险性教育，认真学习和切实贯彻电业安全工作规程，加强对职工的安全知识教育，尤其要加强工作负责人安全职责教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。(5)坚持管生产必须管安全，谁主管谁负责的原则，加强对现场的安全生产管理，坚决杜绝各种违章行为。不断提高干部自身综合素质，尽力掌握职工的身体和心理健康状况，合理安排工作，尽力避免因身体不适和心理状态不良引发的事故。(6)加强检修人员业务培训，加强对职工劳动纪律和职业道德教育，不断提高人员业务素质，促使职工自觉遵规守纪。(7)严格办理许可手续。工作许可后，负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责。当工作地点分散，监护有困难时，每个工作地点要增设专责监护人，及时制止违章作业行为。7 7、毕节供电局、毕节供电局、毕节供电局、毕节供电局“5.1”“5.1”配网人身触电重伤事故通报配网人身触电重伤事故通报配网人身触电重伤事故通报配网人身触电重伤事故通报_年_月_日下午16时40分左右，毕节供电局配电管理所配电抢修人员，在抢修和更换毕节市中华北路10kV 4号公变过程中，在未采取任何安全措施的情况下，违章作业，抢修人员张（计划外用工，95年_月进毕节局。初中文化程度，线路安装维修工。）在调整更换后的变压器高压令克灭弧罩时，遭10kV高压电击，从六米多高的变台上坠落，头部和内脏多处受伤，造成一起人身重伤事故。现张正在医院接受治疗。这是一起严重的因违章作业造成的人身重伤事故。事故暴露出基层供电局配电作业安全管理混乱、合同工安全管理不到位、现场安全措施严重缺乏、有关人员安全意识淡薄等问题。自今年初开始，针对近几年来人身安全事故一直未能杜绝的现状，公司在系统内开展了人身安全专项整治活动，旨在切实落实各项现场安全措施和加强现场安全管理，防止人身事故的发生，切实扭转人身安全的被动局面。但目前的情况是，一些单位的人身安全专项整治活动流于形式，活动仅仅限于文件传达、走过场，没有认真去研究、去做。毕节供电局“5.1”人身重伤事故的发生，说明我们的一些基层单位对人身安全问题的认识还停留在很低的水平上，连最起码的安全措施和安全管理都谈不上，可见问题之严重。“前车之覆，后车之鉴”，各单位应以此为戒，认真汲取事故教训，切实从安全措施和和安全管理上，把人身安全工作落到实处，在人身安全专项整治活动中彻底反思，并付诸行动。现将“5.1”人重伤事故通报如下。一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过：_年_月_日中午12点左右，毕节供电局配电管理所值班室接用户电话，反映专区小横街无电。值班人员张（计划外用工）、肖（计划外用工）等到现场查为中华北路10kV 4号公变B相冒烟，经现场处理已无法运行。张随即将该情况汇报配电管理所副所长黄。黄赶到现场，对变压器进行检查后确认必须进行更换，并立即汇报配电管理所所长陈，然后联系物资科和车队安排更换用变压器和吊车。下午14时左右，配电管理所所长陈联系好吊车和变压器后，因配电管理所检修班无人(“五.一”节放假)，于是就安排值班室当值值班员张、肖和吕(计划外用工)承担更换变压器的工作。14时30分，配电管理所所长陈、副所长黄、值班员张、肖和吕到达中华北路10kV 4号公变抢修现场，准备好变压器和吊车。张与调度联系后，拉开T接在关东线上的该变压器分支令克(该分支令克根本起不到断电的作用。原因是：该分支线从10kV关东线直接搭接，分支令克已短接。01年城网工程验收后，有关部门未按消缺要求，将该分支令克拆除。)，在未验电、挂三相短路接地线的情况下，张、肖爬上变台开始更换变压器的工作，工作临近结束时，配电管理所所长陈、副所长黄随吊车一起离开了抢修现场。16时30分左右，张发现更换后的变压器高压令克B相灭弧罩在吊车起重过程中被打斜，便爬上变台进行校正，当张的手刚接触到灭弧罩时，发生高压电击，张当即从六米多高变台坠下。现场工作人员立即将张送往医院进行抢救，并向配电管理所领导汇报了情况。经医院诊断，张内脏多处受伤，头部摔伤，右手被电击伤，左右脚底都有放电击伤痕迹，已造成重伤。二、事故暴露出的问题：二、事故暴露出的问题：二、事故暴露出的问题：二、事故暴露出的问题：1、配网现场作业严重违反“安规”，安全措施严重不到位。2、工作现场安全管理混乱，合同工现场工作无人监护，放任自流。3、城网施工遗留缺陷长期没能消除，埋下事故隐患。4、配电管理所有关领导违章管理和违章指挥。5、合同工安全意识淡薄，缺乏必要的安全技能，盲目蛮干。三、防范措施三、防范措施三、防范措施三、防范措施 1、事故单位要严格按照“三不放过”的原则，查清事故原因，对有关人员进行严肃处理，举一反三，在本单位认真开展人身安全专项整治活动。重点对配网的现场安全作业进行全面的整治。2、公司系统各单位立即对各部门(车间、分局)的合同工(计划外用工)的使用和管理情况进行一次全面检查。检查内容为：合同工人员分布情况、上岗作业资格情况、安全培训情况、作业过程监护情况等。3、进一步加强配网作业安全措施标准化管理。要求各单位对有关配网运行、维护、检修和应急抢修工作的安全措施的 规范化和标准化管理进行一次检查。4、请各单位将检查情况于_月_日前报省公司安生部。5、合同工安全意识淡薄，缺乏必要的安全技能，盲目蛮干。8 8、一起电力变压器雷电过电压事故分析、一起电力变压器雷电过电压事故分析、一起电力变压器雷电过电压事故分析、一起电力变压器雷电过电压事故分析1事故经过 _年_月_日，某变电所遭受雷暴袭击，12时43分该变电所66kV草通东线发生a、b相接地故障，保护动作跳闸，重合成功;同时2号主变(铝绕组薄绝缘变压器，型号为SFD一63000/220，双绕组结构，1976年出厂)轻、重瓦斯保护动作，主变两侧开关跳闸;66kVn段母线三相避雷器动作FZ一63，残压值244kV(峰值)。2 2现场检查试验情况现场检查试验情况现场检查试验情况现场检查试验情况当天对2号主变进行检查，发现变压器压力释放阀、220kV中性点避雷器没有动作，主变本体无喷、漏油现象，外部检查未见异常。从22OkV故障录波图显示故障持续时间约280ms，故障电流方均根值A相593名A，B相983.6A，C相416.4A。气体继电器检测正常。绕组直流电阻测试无异常(见表1)。色谱试验表明变压器内部发生过高能量放电(见表2)。采用频率响应法和低电压短路阻抗法对高低压绕组测试表明，绕组不存在明显变形。为了确定变压器绕组绝缘是否损坏以及可能损坏的程度，进行了局部放电试验。测试中对高低压绕组同时进行监测。首先测试高压C相、低压c相，在低压bc加压。试验时发现在L3倍额定电压下，高低压局部视在放电量都很大，高压约为5000pC，低压侧约为4000pC。由于放电波形不稳定，很难比对高低压绕组放电量变化情况。测试高压A相、低压a相，在低压ca加压，施加电压约80%额定电压时，高低压绕组放电量突然增大，放电量达数万pC。于是降低施加电压，通过比对高低压绕组放电情况，认为很可能低压存在严重放电。随着时间的延长，放电趋于稳定，但高数值放电仍然时常出现。测试高压B相、低压b相时，高低压绕组均没有出现大的放电量，放电量为 18OpC。重新测试高压C相、低压C相时，发现高低压绕组的放电量均已经很小，约为200PC。而重新测试高压A相、低压a相时仍然有幅值很大的放电波形时常出现。综合分析可以认定高压A相出现的大幅值的放电波形是低压a相传递过去的，低压a相局部纵向绝缘存在严重的损坏情况。第一次测试高压C相出现的大幅值放电波形实际也是从低压a相传递过去的。只不过随着加压时间的延长，损坏的匝间毛刺变小，低压a相起始放电电压上升，使得重新测试C相时低压a相放电量大大降低(这时低压a相施加的电压只有65%匝电压)。局部放电试验后，进行了色谱试验(见表3)。由表3可见，CZH:数值有了较大的增长，从侧面说明了局部放电试验时变压器内部发生严重放电。3解体检查 从图2可以看到，低压a相绕组部分匝间绝缘烧损严重，上数第11、12层，烧损处宽scm，匝间、股间均有烧损，股间有7一8股短路，烧蚀深度约smm。从图3还可以看到另一处的烧损情况，低压a相上数第2层绝缘也已经烧损，且附近有大量积碳。4事故过程及原因分析 输电线路上出现的雷电过电压有两种形式，一种是感应雷过电压，另一种是直击雷过电压。比较感应雷与直击雷的特点，从三相避雷器同时动作的特征看，此次雷击更符合感应雷过电压的特点。当雷电波人侵到避雷器后，阀式避雷器动作。加在变压器66kV侧上的电压为避雷器残压。由于避雷器距离变压器有一段距离，因此变压器承受的最大冲击电压实际上要大于避雷器残压值。理论分析与实测均表明，避雷器动作后施加在变压器上的电压具有振荡的性质，其振荡轴为避雷器的残压。这是由于避雷器动作后产生的负电压波在避雷器与变压器之间多次反射而引起的。这种波形与全波相差较大，对变压器绝缘的作用与截波的作用较为接近。实测表明，在相同幅值情况下，截波作用时绕组的最大电位梯度将比全波作用时为大。因此常以变压器绝缘承受截波的能力来说明运行中该变压器承受雷电波的能力。当雷电波人侵变电所时，若变压器受到的最大冲击电压值小于变压器本身的多次截波耐压值(见式1)，则变压器不会发生事故;反之，则可能造成雷害事故。变压器受到人侵波后，其内部将发生极其复杂的过渡过程。为便于定性分析，将变压器单相绕组简化等值为纵向电容、对地电容与电感组成的等值网络，以直角波人侵时的情况为例进行分析。对于普通连续式绕组，无论末端开路还是接地，沿绕组的初始电位分布近似简化为:对于普通连续式绕组来说(事故变压器66kV侧绕组即为这种形式)，无论是其末端接地还是开路，其初始电位分布可近似看成相同的。绕组中的初始电位分布是很不均匀的。初始电位分布不均匀的原因是因为对地电容的存在，大部分电位降落在绕组首端附近，绕组首端的电位梯度最大。在初始瞬间，绕组首端的电位梯度为平均电位梯 度的a倍。因此，绕组首端绝缘相对来讲是最容易被破坏的。在此次事故中，变压器绕组实际损坏情况也符合这一点。由于绕组中初始电位分布与稳态电位分布不同，因此从初始分布到稳态分布必然有一个过渡过程，电感与电容的存在又使得此过渡过程必将具有振荡性质。振荡过程与作用在绕组上的冲击电压波形有关。冲击电压波头时间越短，上升速度越快，初始电位分布与稳态电位分布就相差越远，振荡过程也就更加激烈，绕组各点对地的最大电位和纵向电位梯度也将较大。所以降低人侵波的陡度对绕组的主绝缘特别是纵绝缘的保护很重要。此外，冲击电压波波尾的长短对振荡过程也是有影响的，若波尾较短，则振荡过程发展不充分，外加冲击电压幅值已有较大衰减，故绕组各点的对地最大电位也会较低。改变初始电位分布，使之接近稳态电压分布可以降低绕组各点在震荡过程中出现的最大电位与最大电位梯度。常用的措施一是采用补偿对地电容影响的办法，因为对地电容是引起绕组初始电位分布不均匀的主要原因;二是采用增加纵向电容的方法使绕组对地电容的影响相对减小。对于三角接线，因绕组对冲击波的阻抗远大于线路波阻，所以当一相进波时，变压器其它两个端点可视为接地，其情况与末端接地的单相绕组相同。两相或三相进波时可以采用叠加法，这时绕组中部对地最高电位可达2倍稳态电压值。另外，当冲击波人侵时，由于绕组间的电磁祸合，因此其它绕组会出现静电分量和电磁分量的传递过电压。但对本文中所涉及的变压器影响很小，故不进行详细分析。电站式阀式避雷器在相当范围内的雷电流作用下残压值是大致相同的。既然三相避雷器同时动作，角形接线的三相绕组也应该遭受同样的冲击波作用，但为什么只有a相绕组绝缘遭到破坏，其它两相绝缘完好呢?其主要原因是除了三相避雷器特性之间存在个体差异引起冲击波时间上的差异外，更主要的是变压器经过20多年的运行，三相绕组绝缘已经老化，三相绕组绝缘强度存在差异，尤其是低压a相绕组最为薄弱。5 5结论结论结论结论通过以上分析可以看出，雷电冲击引起三相阀式避雷器动作，以残压为中心轴的冲击波是破坏变压器66kV侧绕组纵绝缘的直接原因。当纵绝缘不可恢复地受到破坏后，22OkV侧(电源侧)尚未跳闸，施加在匝间的工频电压引起强烈的电弧放电，进一步使匝间绝缘遭到破坏，导线严重烧蚀。电弧放电使绝缘油裂解产生大量气体，造成重瓦斯保护动作，变压器跳闸。此外，引起三相避雷器同时动作的很可能是感应雷过电压，感应雷过电压与地形有较密切的关系，知道这一点对当地的防雷有一定意义。9 9、一起电力变压器事故原因分析及预防措施、一起电力变压器事故原因分析及预防措施、一起电力变压器事故原因分析及预防措施、一起电力变压器事故原因分析及预防措施 1 事故经过 _年_月_日0:33:10,某供电公司220主变压器(型号为7-120000/220,三线圈)轻重瓦斯、差动保护动作,一次开关跳闸,二次开关未跳闸。0:35:26与该变压器并联运行的另1台主变压器复合过流保护动作,一、二次开关跳闸。0:35:35,手动拉开该变压器二次开关,同时发现该变压器着火。事故发生时,该变压器有功负荷70。2 2变压器损坏情况变压器损坏情况变压器损坏情况变压器损坏情况 现场外观检查发现,该变压器一、二、三次套管全部炸裂,一、二次引流线烧断,变压器门型构架横梁因高温而变形,变压器控制柜到变压器控制箱控缆烧损。返厂检查发现:高压侧相无励磁分接开关严重烧损,相绕组围屏开裂、线圈裸露。、相无励磁分接开关接触不到位,相铁心底角螺丝垫有烧痕;相分接开关对箱壁有放电痕迹。将高压围屏拆除后发现、相高压线圈无变形,相线圈基本脱落,损坏严重。3 3事故前监视运行情况事故前监视运行情况事故前监视运行情况事故前监视运行情况该变压器于1998年_月_日投运,投运前进行了常规试验、耐压(二、三次及一次中性点)试验,均未发现问题。色谱试验数据为乙炔痕量。局部放电试验数据:在1 5倍对地交流电压下,三相高压端的局部视在放电量均小于500,试验合格。但该变压器相绕组在2025期间持续放电量达1100,相切始放电量也较大。运行至_年_月_日期间色谱试验数据:乙炔始终在0 3/左右。该变压器于_年_月迁到目前变电所,于当年_月_日投入运行。投运前所有试验数据合格(包括局放)。_月_日带负荷运行。_月_日发现乙炔,进行油色谱跟踪试验(见表1)。_月_日主变停运热备用。停运后进行的常规试验及局部放电试验均未发现问题。为排除潜油泵问题而引起的油色谱试验数据异常,_月715日在变压器停运状态,启动潜油泵进行色谱监视,通过色谱数据分析排除了潜油泵问题。_月_日对变压器进行了脱气处理。随后进行带负荷油色谱监视运行(见表2)。4 4事故原因分析事故原因分析事故原因分析事故原因分析通过解体检查及运行记录分析,事故原因不难找出。相分接开关接触不良是导致此次事故的直接原因。而该变压器二次开关拒动,与之并联运行的另1台变压器向该主变反充电(时间长达3)是使事故扩大并发展的主要原因。事故发展的过程:由于相无励磁分接开关调整不到位(不排除由于运行年久使接触压力有所减小的可能性),在变压器空载运行时在级电压作用下可能产生局部放电,但是由于此时一次电流很小,触头间并没有出现严重过热现象。当一次侧通过负载电流(约190)后动、静触头之间开始发热、放电,附近油温开始上升。温度上升使得动触头弹性进一步下降,动、静触头之间压力进一步降低,发热更加严重,形成恶性循环。结果是,动、静触头在电与热的作用下融化、烧蚀。无励磁分接开关绝缘筒内的绝缘油在高温下 气化产生强大的压力使绝缘筒烤糊胀裂,轻、重瓦斯继电器动作,一次开关跳闸。但由于二次保护没有动作,与之并联运行的另1台变压器通过66连接引线向该变压器送电。此时,相无励磁分接开关内分接引线间已经是短路状态,从而造成相高压绕组严重烧损,其产生的强大的气体压力是造成高、中、低压三相套管爆炸的直接原因。根据上述分析,无励磁分接开关故障是造成此次事故的直接原因。该变压器采用的是楔形无励磁分接开关。楔形开关动触头为楔形,楔形触头上有一弹簧将楔形触指顶压于静触头上,动静触头之间的压力依靠楔形触头上的弹簧弹性压力。该弹簧弹性基本不会发生大的劣 化,因而接触压力基本不会发生变化。在调节档位时,用扳手旋动调节盘上的螺杆,当调到某个档位后,应将扳手稍许回调不动方调整到位。操作手感很不好。实践证明很容易造成误操作。5预防措施 运行经验表明,各种类型的无励磁分接开关都出现过程度不同的故障,有的还导致事故的发生。故障原因很多。统计表明,绝大多数的故障类型是动、静触头接触不良。造成动、静触头接触不良的原因大致有四个:一是运行过程中由于电磁力而形成的机械振动;二是由于安装工艺不良而造成机械变形使得动、静触头接触不到位;三是操作人员由于不清楚操作要领而导致误操作;四是运行年久由于弹簧劣化而造成动、静触头间压力减小。由于弹簧劣化而造成接触不良的多为鼓形开关,其结构类似于楔形开关,不同之处在于鼓形开关动触头为盘形弹簧,与静触头之间的接触压力完全靠盘形弹簧的弹性压力。一旦运行年久,特别是经过大电流后,弹簧容易发生退火,从而使弹性压力降低,造成接触不良。此外,鼓形开关档位调节采取用手扳动的调节方式,听到一响声表明已经调节一档,但到位程度无法从手感上判断。因此也有可能造成操作。单相鼓形触环式触头开关操作简便,手柄与触头转动角度对应,过死点自动归位,同时触头容量较大。但早期产品触头中使用盘形蜗卷弹簧,因受弹簧工艺及结构制约,使得各触环接触压力及同一环两触点间接触压力严重不一致,致使其接触可靠性大打折扣,接触电阻不稳定。20世纪90年代虽有了改进型,改盘形弹簧为普通圆柱弹簧,基本解决了触 头接触问题,但其传动灵活性差,操作力矩较大。此次事故发生前的色谱跟踪试验不能确定故障的位置,也没有发现故障的严重性,这说明无励磁分接开关缺陷有时是难以通过色谱跟踪试验确定的,由故障发展为事故的过程是很快的,具有突发性。但是进行油色谱跟踪试验却是必要的。发现动、静触头接触不良缺陷比较有效的手段就是测量变压器的直流电阻。但是,直流电阻测试对于发现此类缺陷是有很大局限性的。这是因为按照无励磁分接开关标准,正常情况下动、静触头之间的接触电阻小于350,而电力变压器高压侧的直流电阻值远远大于这个数,如果不是接触不良情况十分严重,很难通过直流电阻值大小来判断无励磁分接开关缺陷。另外,即使测出的直流电阻值存在明显问题时,也要在排除引线接头螺纹松动等可能原因后才能进一步分析分接开关存在缺陷的可能性。尽管如此,当怀疑无励磁分接开关存在问题时测量直流电阻仍然是非常必要的。长期以来通过测量直流电阻发现了许多无励磁分接开关故障,避免了很多事故。测量直流电阻最重要的就是要注意对测试数据分析比较。一是三相之间要进行比较分析;二是测试值与出厂值及历次测试数据分析比较;三是注意数值的变化规律;四是转换分接开关分接档位进行多次测量,转换档位时应注意正、反调档时数据的变化。此次事故前曾进行过局部放电试验。曾经发现相高压端视在局部放电量突然增加到1000以上,但随即下降至合格值。其他文献也有过类似的报道。这可能是无励磁分接开关缺陷的一个特点,但原因还难以圆满解释。1010、某医用高分子（集团）有限公司特大火灾事故、某医用高分子（集团）有限公司特大火灾事故、某医用高分子（集团）有限公司特大火灾事故、某医用高分子（集团）有限公司特大火灾事故 一、事故经过 某医用高分子（集团）有限公司输液器分公司占地面积6000平方米，现有职工1610人，主导产品为医用一次性输液器、输血管和小儿吊瓶。为满足国内外市场需求，于1999年初，开始申请对输液器生产车间进行技术改造。2000年_月_日，主体工程和设备安装全部到位，开始进入设备调试和试生产阶段。_年_月_日8时50分，正在输液器车间作业的职工李发现车间中部西侧3个干燥箱中有一个冒烟，该职工立即报告了班长张（按规定干燥箱只有班长有权操作），张拉开干燥箱门，发现里面已着火，又立即把门关闭，但随即被火顶开。火灾迅速蔓延，引燃了车间墙体保温材料聚苯乙烯、生产原料聚氯乙烯和半成品等。车间内多名职工利用30多台干粉灭火器迅速展开抢救，但未能控制住火情。于9时3分向 119报警，同时，为确保职工生命安全，车间主任徐当机立断，下令全体人员按照预先制定的应急预案迅速撤离，共有1300多名职工安然撤离了火场。火灾发生后，成立了以副市长张为组长的灭火抢险工作指挥领导小组，到16时，明火基本扑灭。火灾造成直接经济损失700万元，但没有人员伤亡。二、评析 这是一起因电气设备安装缺陷导致的特大火灾事故。事故的直接原因是输液器车间维修工序内设置的电热鼓风干燥箱配电线路相间短路，电热丝电流急剧增大，干燥箱温度迅速升高，导致塑料针头护套燃烧。事故的主要原因是该车间电工在装设干燥箱配电盘时，没 有按照使用说明书的要求单独装设干燥箱专用的闸门开关，将三个干燥箱安装一个共用闸刀开关，当其中一个干燥箱电流急剧增大时，未能形成有效保护。事故的重要原因是集团领导安全生产意识淡薄，安全生产规章制度落实不够，建设工程未做到“三同时”就投入试生产。1111、低级违章作业、低级违章作业、低级违章作业、低级违章作业 造成触电死亡造成触电死亡造成触电死亡造成触电死亡 1 事故经过 _-05-17，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。2 2 原因分析原因分析（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。（3）该公司于_年制订并下发了电动、气动工器具使用规定，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。规定下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。3 防范措施 （1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行安规和企业的规章制度。（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。1212、中药厂电工违章启动按钮事故案、中药厂电工违章启动按钮事故案、中药厂电工违章启动按钮事故案、中药厂电工违章启动按钮事故案一、事故概况及经过 某中药厂电工徐某违反维修安全操作规章，擅自按下启动按钮，导致一人重伤死亡。某人民法院依据刑法第114条之规定，以重大责任事故罪判处徐某有期徒刑2年，缓刑2年。1979年_月_日上午6时，徐某同刘某在去接班的路上，遇下晚班的电工黄某、齐某，得知二车间发酵楼303搅拌罐控制失灵，需要检修。于是，徐、刘、黄、齐四人一同上楼捡查，但未找到故障点。此时夜班锅炉电工刘某某正好路过，四人让刘某某帮忙。经刘某某检查，初步判定是中间继电器损坏，需要调换，查明原因后，上晚班的黄某、齐某、刘某某当即下班。徐某、刘某感到自己难以修理，便去找下班休息的班长熊某。7点10分，当徐某、齐某找熊某时，二车 间当班操作工刘某来到车间，按正常工作程序对303罐进行检修，同时让发酵工郑某卸下303罐的保险。郑某卸下保险，放在303罐配电盘前的地上，因事离开。7点40分，徐某和刘某找到熊某，三人一齐来到配电盘前，见地上放着一对保险，未引起注意。熊某认为这是开始检修时徐某、刘某摘下的，即按顺序旋好，然后用电笔测试电路。刘某发现有电，即喊：“有电”。徐某立即说：“有电就好，试吧”。熊某未作出任何表示，徐某以为熊某已同意，立即按下“启动”按钮，搅拌机起动旋转，将在消毒的刘某打成重伤，经抢救无效死亡。二、事故原因分析 忽视安全，违章操作。徐某身为电工，却不顾安全，违反“在设备维修改进后，须向运行人员交底并与运行人员共同启动试运”的规定，擅自按下启动按钮，导致刘某重伤死亡，是事故发生的决定性原因。三、防止同类事故的措施 必须严格执行维修安全操作规程。维修设备，要照章按序进行，设备维修好后，要同有关运行人员取得联系，共同启动试运。不联系好，决不能擅自启动。1313、某市下花园电石厂电气灼烫事故、某市下花园电石厂电气灼烫事故、某市下花园电石厂电气灼烫事故、某市下花园电石厂电气灼烫事故1971年_月_日22时28分，某市下花园电石厂，因电炉违章压放电极造成4人灼烫死亡，重伤5人。是日16时，下花园电石厂替班组由8000KVA炉调到了16500KVA炉顶班作业。该班于18时15分压放电极150毫米，21时54分出炉，22时26分出炉完毕后第二次又压放电极150毫米。压放电极后，经过12分钟明弧作业。22时38分，炉面操作人员进行压料。但在刚压少数料还未摊开时，3号电极导电板以下的100毫米处突然软断，电极遇融化状态的电石面而发生爆燃。将在炉面上工作的9名工人全部灼伤，烧伤面积最小为70，最大者达94。烧伤深度均在23度，其中4人经医院抢救无效而死亡。通过调查事故原因为：1作