食管疾病(1)

食管疾病食管疾病(1)(1)教学大纲教学大纲一、目的与要求一、目的与要求(一)掌握食道癌的诊断和治疗原则。二、教学内容二、教学内容(一)重点讲解：食道癌的诊断和治疗原则。(二)一般讲解：食道癌的流行病学、病理分类、转移途径和临床表现。食管良性肿瘤、贲门失迟缓症。食食 管管 癌癌 Carcinoma of esophagus 概述概述食管的解剖学特点食管的解剖学特点连接咽与胃之间的一条肌性器官连接咽与胃之间的一条肌性器官;三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处和穿三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处和穿经膈食管裂孔处经膈食管裂孔处;-食管的血供：自胸主动脉直接分支，垂直供食管的血供：自胸主动脉直接分支，垂直供 应。应。两个弯曲两个弯曲;组织学特点组织学特点与其他消化道结构不同：缺乏浆膜与其他消化道结构不同：缺乏浆膜成人食管长度成人食管长度食食管管分分为为：颈颈 胸胸 腹腹三三部部分分。全全长长2530cm2530cm内窥镜下自上颌门齿：内窥镜下自上颌门齿：至至食食管管起起始始部部平平均均长长度度：15cm15cm；至至气气管管分分叉叉处处平平均均长长度度：25cm25cm；至至食食管管下下端端食食管管胃胃黏黏膜膜移移行行部部的平均长度：的平均长度：40cm40cm。发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人流行病学流行病学男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌1.食管癌发病率2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东 河南居全国之最国外国外国外国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民以及巴西、智利等地的居民林林林林县县县县国内国内国内国内:河南居全国之最河南居全国之最河南居全国之最河南居全国之最 江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东湖北、山东、广东湖北、山东、广东湖北、山东、广东 2.食管癌的病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2)生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6)遗传易感因素病病 理理临床分段临床分段颈段：入口或环状软骨下缘颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸骨柄上缘胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面气管分叉平面 胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段1.食管的分段及长度食管的分段及长度25cm25cm25cm25cm颈颈颈颈 段段段段胸胸胸胸 段段段段上上上上段段段段中中中中段段段段下下下下段段段段腹段腹段腹段腹段2.好发部位及发病率好发部位及发病率食管癌及贲门癌病理细胞学类型食管癌及贲门癌病理细胞学类型 1 1、鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：多见于中、上段多多见于中、上段多见（见（73%73%）；）；2 2、腺癌：腺癌：多见于食管下段和贲门比多见于食管下段和贲门比较多见（较多见（25%25%）3 3、腺角化癌腺角化癌（鳞腺混合癌）：少见（鳞腺混合癌）：少见 4 4、癌肉瘤癌肉瘤：少见：少见食管癌病理形态分类（中、晚期）食管癌病理形态分类（中、晚期）1 1、髓质型：、髓质型：57%57%2 2、蕈伞型：、蕈伞型：18%18%3 3、溃疡型：、溃疡型：12%12%4 4、缩窄型：、缩窄型：13%13%5.5.扩散和转移扩散和转移1 1 1 1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散）直接扩散：最先向粘膜下层扩散）直接扩散：最先向粘膜下层扩散）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2 2 2 2）淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移(主要主要主要主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸顶纵隔淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门气管、支气管、肺门气管、支气管、肺门气管、支气管、肺门 贲门周围的膈下、胃贲门周围的膈下、胃贲门周围的膈下、胃贲门周围的膈下、胃3 3 3 3）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚临床表现临床表现早期临床症状早期临床症状 1 1、吞咽食物时偶有噎感。、吞咽食物时偶有噎感。2 2、吞吞咽咽时时偶偶有有胸胸骨骨后后疼疼痛痛（针针刺刺样样、烧灼样、磨擦样）。烧灼样、磨擦样）。3 3、食管内异物感。、食管内异物感。4 4、食管通过缓慢并有滞留感。、食管通过缓慢并有滞留感。5 5、咽干舌燥，颈部有紧缩感。、咽干舌燥，颈部有紧缩感。6 6、剑突下隐痛不适。、剑突下隐痛不适。中期症状（进展期）中期症状（进展期）1 1、进行性吞咽困难。、进行性吞咽困难。2 2、吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。、吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。3 3、呕吐。、呕吐。4 4、体重下降。、体重下降。晚期症状晚期症状 1 1、压迫及穿孔现象：、压迫及穿孔现象：2 2、癌转移：、癌转移：锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 肝转移肝转移 盆腔转移盆腔转移3 3、神经麻痹：侵及喉返、神经麻痹：侵及喉返N N引起声音嘶哑。引起声音嘶哑。4 4、恶病质：、恶病质：诊断（诊断（DiagnosisDiagnosis）1 1、详细的病史、详细的病史+食管钡餐摄影食管钡餐摄影2 2、食管细胞学检查（即食管拉网）、食管细胞学检查（即食管拉网）3 3、食管活组织检查（即食管镜检）、食管活组织检查（即食管镜检）4 4、CTCT、MRIMRI早期食管癌的诊断早期食管癌的诊断1 X X线检查特征：线检查特征：l食管黏膜中断和紊乱；食管黏膜中断和紊乱；l偏侧小而浅的充盈缺损；偏侧小而浅的充盈缺损；l食管壁僵硬，舒张度差，食管壁僵硬，舒张度差，钡剂滞留；钡剂滞留；食管细胞学检查：食管细胞学检查：早期食管癌的可靠诊断早期食管癌的可靠诊断方法之一。普查阳性率方法之一。普查阳性率90%90%以上。以上。内窥镜检查：内窥镜检查：可靠的方法；注意黏膜局限可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜烂、斑块和息肉表现。充血、糜烂、斑块和息肉表现。早期食管癌的诊断早期食管癌的诊断2 2中晚期食管癌的诊断中晚期食管癌的诊断主要根据主要根据X X线食管线食管钡餐造影钡餐造影粘膜破坏 管腔狭窄和梗阻 近段食管扩张 食管癌鉴别诊断A A 早早期期无无吞吞咽咽困困难难者者：食食管管炎炎 食食管中段息室管中段息室食管静脉曲张。食管静脉曲张。B B 出现吞咽困难者：出现吞咽困难者：贲门失弛缓症贲门失弛缓症 食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤 食管癌示意图食管憩室食管憩室abca、食管静脉曲张食管静脉曲张 b、贲门失迟缓、贲门失迟缓c、食管平滑肌瘤、食管平滑肌瘤预预 防防 对高发区人群中采取宣教和应对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。求早期发现、早期治疗，提高治愈率。措施：措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。在高发区人群作普查、筛选。治治 疗疗 手术治疗手术治疗 Operative therapy 放射治疗放射治疗 Radiotherapy 化学治疗化学治疗 Chemotherapy 综合治疗综合治疗 Others(一）手术治疗一）手术治疗治疗食管癌首选方法治疗食管癌首选方法手术径路手术径路 胸腹联合切口胸腹联合切口 颈胸腹三切口颈胸腹三切口食管吻合方法食管吻合方法：手工吻合、机械吻合；：手工吻合、机械吻合；代食管器官代食管器官：胃、结肠、空肠；：胃、结肠、空肠；根治性手术切口根治性手术切口：左剖胸切除左剖胸切除 左剖胸切除左剖胸切除+左颈部切口左颈部切口 右剖胸切除右剖胸切除+腹部切口腹部切口+左颈部切左颈部切口口食管癌的手术适应症食管癌的手术适应症1 10 0期及期及期：期：一般情况允许，积极手术；一般情况允许，积极手术；期期，中下段食管癌病变在，中下段食管癌病变在5cm5cm以下，上段以下，上段3cm3cm以下，适宜手术；以下，适宜手术；期期，中下段食管癌病变在，中下段食管癌病变在5cm5cm以上，无明显以上，无明显远处转移，采用放疗远处转移，采用放疗+手术治疗；下段虽在手术治疗；下段虽在6 6 7cm 7cm，也可考虑单独手术；，也可考虑单独手术；放疗后复发放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，周，病变范围不大，无远处转移，周身情况良好，应争取手术；身情况良好，应争取手术；高度梗阻高度梗阻无远处转移，周身情况良好，应争取无远处转移，周身情况良好，应争取手术；不能切除者可行分流吻合术手术；不能切除者可行分流吻合术+放疗、化放疗、化疗；疗；食管癌的手术适应症食管癌的手术适应症2影响手术切除的因素影响手术切除的因素 肿瘤的部位、病理类型和病变长度、肿瘤的部位、病理类型和病变长度、临床病理分期、病程、症状、和手术临床病理分期、病程、症状、和手术前放疗等均与手术切除率有关。前放疗等均与手术切除率有关。食管癌手术禁忌症食管癌手术禁忌症 癌肿范围广泛、侵及邻近重要器官癌肿范围广泛、侵及邻近重要器官 已有远处转移已有远处转移 严重的心、肺功能不全严重的心、肺功能不全 恶病质恶病质食管癌手术并发症食管癌手术并发症 肺炎、肺不张肺炎、肺不张 吻合口瘘吻合口瘘 脓胸脓胸 乳糜胸乳糜胸 声音嘶哑声音嘶哑2 2、姑息性手术（减状手术）、姑息性手术（减状手术）食管胃转流术食管胃转流术 食管内置管术食管内置管术 胃造瘘术胃造瘘术 空肠造瘘术空肠造瘘术(二）放射治疗二）放射治疗1.放射和手术综合治疗放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率）术前辅助：提高手术切除率 术前术前23周放疗周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者）术后辅助：术中切除不彻底者 术后术后36周开始周开始2.单纯放射疗法单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者情况可以耐受放疗者(三）化学治疗三）化学治疗多与其他治疗相结合多与其他治疗相结合其它治疗其它治疗中医治疗中医治疗生物治疗生物治疗食管支气管瘘的治疗食管支气管瘘的治疗小小 结结1.1.我国是世界上食管癌的高发区之一，与多种因素我国是世界上食管癌的高发区之一，与多种因素有关。有关。2.2.早期症状：咽下食物哽咽感、胸骨后疼痛、食管早期症状：咽下食物哽咽感、胸骨后疼痛、食管异物感、食物滞留感、剑突下疼痛、咽喉部干燥与异物感、食物滞留感、剑突下疼痛、咽喉部干燥与紧缩感、胸骨后闷胀感，吞咽困难是主要症状。紧缩感、胸骨后闷胀感，吞咽困难是主要症状。3.3.食管钡餐、食管内镜、食管拉网脱落细胞检查，食管钡餐、食管内镜、食管拉网脱落细胞检查，是主要检查手段。是主要检查手段。4.4.手术治疗是食管癌首选方法。手术治疗是食管癌首选方法。食管癌的典型症状是（）食管癌的典型症状是（）A A 进行性吞咽困难进行性吞咽困难 B B咽下食物哽噎感咽下食物哽噎感C C胸骨后疼痛胸骨后疼痛D D 食管异物感食管异物感食管癌的早期表现不包括（）食管癌的早期表现不包括（）A A 进行性吞咽困难进行性吞咽困难B B 咽下食物哽噎感咽下食物哽噎感C C胸骨后疼痛胸骨后疼痛 D D 食管异物感食管异物感食管癌病人出现进食呛咳是因为发生了（）食管癌病人出现进食呛咳是因为发生了（）A A 食管气管瘘食管气管瘘B B 喉返神经受损喉返神经受损C C 主动脉受累主动脉受累D D 食管梗阻食管梗阻食管癌简便易行的普查筛选诊断方法是（）食管癌简便易行的普查筛选诊断方法是（）A A 食管内镜检查食管内镜检查B B 食管拉网脱落细胞学检查食管拉网脱落细胞学检查C C钡餐检查钡餐检查 D DCTCT检查检查 病例分析题病例分析题张张先先生生，5555岁岁，近近两两个个月月来来出出现现胸胸骨骨后后刺刺痛痛，近近食食时时明明显显，有有时时有有哽哽噎噎感感，心心电电图图检检查查无无异异常常问问：首首先先考考虑虑何何病病？应应做做哪哪些些检查？检查？