颅内血肿穿刺术(修改稿)

颅内血肿穿刺术颅内血肿穿刺术(修改稿修改稿)一、微创术适应症与禁忌症一、微创术适应症与禁忌症（一）适应症（一）适应症1、高血压性脑出血、高血压性脑出血 （1）脑叶出血30ml；（2）基底节区出血30ml；（3）丘脑出血10ml；（4）小脑出血10ml；（5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。颅内血肿微创清除技术颅内血肿微创清除技术2.外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿(1)急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿30ml，幕下血肿 10ml，病性较稳定预计短期内不至于发生脑疝者。（2）亚急性、慢性硬脑膜下血肿；（3）脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理；（4）颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。3.其他类型的颅内血肿：其他类型的颅内血肿：如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血（严重凝血 障碍除外）、moyamoya病、不明原因的脑内血肿。4、其他、其他：对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。1、脑干功能衰竭；2、凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。（二）禁忌症（二）禁忌症二、手术时机的选择：二、手术时机的选择：高血压脑出血的手术时机分为高血压脑出血的手术时机分为:超早期超早期:发病发病6 6小时内小时内早期早期:发病发病4848小时内小时内延期手术延期手术:发病发病4848小时以后小时以后 1.手术时机选择原则手术时机选择原则u自发性脑出血自发性脑出血如果病情趋于稳定，建议手术在发病6小时后进行。条件允许或病情进展的，可进行超早期手术。如果病情快速进展，复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。部分病人经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。u外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期行手术；脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机。外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿，应以选择开颅手术为宜。2.2.超早期手术的理论依据超早期手术的理论依据超早期手术的理论依据超早期手术的理论依据30分钟后(血肿形成),其周围脑实质出现海绵状变性(海绵层)3小时后海绵层变得广泛6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死(坏死层),坏死层外侧的小血管(静脉)周围出现环状或片状出血灶的(出血层),再外为(海绵层)12小时后坏死层与出血层融合成片血肿的机械压迫血肿的机械压迫血液成分的浸润血液成分的浸润局部压力的增加局部压力的增加周围脑组织内发生小血管受压周围脑组织内发生小血管受压 血液循环障碍血液循环障碍血管通透性增加和红细胞外漏血管通透性增加和红细胞外漏使周围脑组织坏死层逐渐出现使周围脑组织坏死层逐渐出现不可逆的组织坏死与功能丧失不可逆的组织坏死与功能丧失不可逆的组织坏死与功能丧失不可逆的组织坏死与功能丧失三、专用器械准备三、专用器械准备1 1、手枪式充电电钻。、手枪式充电电钻。2 2、根据血肿深度选择相应规格的、根据血肿深度选择相应规格的YL1YL1型一次性使用颅内血型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针。肿粉碎穿刺针。3 3、一次性、一次性5ml5ml注射器注射器2 2支，支，10ml10ml注射器注射器1 1支。支。4 4、无菌引流袋、无菌引流袋1 1个。个。5 5、血肿手术包：包括治疗巾（、血肿手术包：包括治疗巾（4545块）、敷料、弯盘、量杯、块）、敷料、弯盘、量杯、剪刀、限位器、血管钳等。剪刀、限位器、血管钳等。YL-1颅内血肿粉碎穿刺针用途及特点：用途及特点：本产品设计为针、钻一体化，最大的特点在于采用硬通道技术，不切割神经，是用颅骨自锁技术，不需缝合头皮即可将穿刺针长期（一般不超过1周）固定在血肿靶点，应用正压连续冲刷液化原理，结合生化酶血肿液化技术，对血肿进行连续冲洗、融碎、液化、引流，直至血肿清除，而非机械式的破碎，在治疗过程中可使病人颅压保持平稳，病人带针后头部活动不受限制，使用时方便、简单、安全，并可最大限度地避免再出血。外形结构及组成：外形结构及组成：外形结构及组成：外形结构及组成：1.针钻一体化钻头；2.钻盖；3.三通针体；4.针形血肿粉碎器；5.无孔盖帽；6.钝头针芯；7.密封环；8.引流管；9.连接管；10.连接封条。.使用方法：使用方法：1.1.选定好所用的长度规格，取出选定好所用的长度规格，取出出厂时已配好的一体化钻头，与充出厂时已配好的一体化钻头，与充电式手钻（转速电式手钻（转速700700转分）直接转分）直接连接固定（与钻头根部留有适当距连接固定（与钻头根部留有适当距离），钻头垂直向上，扣动电钻扳离），钻头垂直向上，扣动电钻扳机，观察钻头转动，发现钻头摆动，机，观察钻头转动，发现钻头摆动，应将钻头取下，转动方向重新安装，应将钻头取下，转动方向重新安装，重复上述操作，直至钻头转动平稳重复上述操作，直至钻头转动平稳为止。为止。2.根据血肿位置，选择适当的穿刺点沿穿刺方向进行穿刺（穿刺时电钻一定要正转及顺时针旋转），钻透硬脑膜。3.将钻头与电钻分离，用无菌剪刀剪开钻盖与三通针体连接封条最窄部分，拔出钻盖，三通针体不动。4.将钝头针芯插入三通针体内，并与三通针体一起平缓地推入至血肿边缘。5.将引流管一头与三通针体侧引流口连接，一头与注射器连接，拔出钝头针芯，将密封环放置在三通针体上端平面内，将无孔盖帽与三通针体拧紧。6.用注射器抽吸液态血肿（转动三通针体，沿用注射器抽吸液态血肿（转动三通针体，沿360度方度方向抽吸，寻找液态血肿），便抽吸边将三通针体缓向抽吸，寻找液态血肿），便抽吸边将三通针体缓慢推入至血肿中心，切忌抽吸过猛、过快，首次抽慢推入至血肿中心，切忌抽吸过猛、过快，首次抽吸量一般不超过总血肿量的吸量一般不超过总血肿量的13。7.注射器抽取注射器抽取5毫升生理盐水，通过引流管进行等量置毫升生理盐水，通过引流管进行等量置换。采用振荡手法造出针形血肿粉碎器起步工作空换。采用振荡手法造出针形血肿粉碎器起步工作空间间。8.拧下无孔盖帽，插入针形血肿粉碎器并拧紧，利用血肿冲洗液或血肿液化剂，经针形血肿粉碎器用力推入血肿（只能推注，不能抽吸，否则会损坏粉碎器），对半固态及固态血肿进行连续冲刷和融碎。切记推注药液不得超过5毫升，等量置换。9.引流管与引流袋连接并引流管与引流袋连接并夹闭，通过针形血肿粉夹闭，通过针形血肿粉碎器注入适量血肿液化碎器注入适量血肿液化剂（一般不得超过剂（一般不得超过3毫毫升），拧下针形血肿粉升），拧下针形血肿粉碎器，换上无孔盖帽并碎器，换上无孔盖帽并拧紧，夹闭拧紧，夹闭4小时后开小时后开放引流。重复抽吸、冲放引流。重复抽吸、冲洗、液化、引流，直至洗、液化、引流，直至血肿清除，拔出三通针血肿清除，拔出三通针体。体。四、专用治疗室的准备四、专用治疗室的准备专用治疗室每天须用有效消毒剂擦拭及紫外线照射2次，定期作空气消毒和细菌培养。室内配有良好照明，备有手术床，急救药品车，血压、心电监护仪，吸氧装置、吸引器及通气导管、气管插管及呼吸气囊等设备。五、微创术方案的选择及全程治疗原则五、微创术方案的选择及全程治疗原则（一）微创术方案的选择（一）微创术方案的选择应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。1、类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量50毫升，可做单针穿刺。2、丘脑出血10ml或基底节出血2cm。3、脑叶、硬膜下或硬膜外血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。4、伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺。5、小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦，穿刺点根据CT确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。(三）三）定位方法定位方法颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用，本节重点介绍临床上较常用的CT片上简易三维立体定位法。（一）（一）（一）（一）CTCT引导、标志物定位法引导、标志物定位法引导、标志物定位法引导、标志物定位法l该方法是在CT扫描的同时，按照三维立体定向的原理，对所穿刺的血肿进行准确的定位。其原理是通过CT扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面，即确立穿刺针在水平（三维中的水平面）面上的方位；穿刺平面和穿刺靶点确定后，通过移动头表标志物摆放的前后方位，来确定头表穿刺点的位置，头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面（三维中的冠状面）前后方位上位置；通过CT机直接测量头表穿刺点G到穿刺靶点H的直线距离（厘米），GH距离就是我们所要选择穿刺针的长度，也就是确立穿刺针在左右方位上深度；通过上述方法所确立的头表穿刺点G、穿刺靶点H以及这二点的连线GH就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面、冠状面、矢状面的具体方位，穿刺靶点H也就是上述三个面的交汇点，还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理。具体操作步骤如下：（1）头表摆放标志物（2）确定血肿穿刺层面（3）确定血肿头表穿刺点（）确定血肿头表穿刺点（G）（4 4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点A)确定血肿穿刺的深度B)按定位原理穿刺血肿 分以下四步进行：a.穿刺部位常规消毒、铺巾、局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点H，此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板和硬脑膜，穿刺血肿。（二）（二）CT片定位法片定位法（1）.确定CT扫描基线（2）.确定血肿穿刺平面（3）确定头表穿刺层面线（4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G）首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底层面线标记出来常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：a、眶耳线（OM线）:外眦至外耳孔的连线。b、瑞氏基底线（RB线）:眶下缘与外耳孔上缘的连线。c、眉听线（EM线）:眉毛上缘中点与外耳孔的连线。在血肿最大层面的CT片上，利用CT片上的标尺测量出三段距离：第一段距离（a）：由颅中线(正中矢状线)测量到最外侧矢状线的距离，做为固定直角尺的依据。第二段距离（b）：垂直于前冠状线，测量到靶点的距离，即为穿刺点。第三段距离（c）：垂直于颅中线，测量靶点到头皮的距离，作为选择穿刺长度的依据，同时测出头皮到血肿外缘的距离，作为在血肿内操作的依据，但要考虑到穿刺针侧孔的位置（侧孔距针尖0.5cm），在患者头部标出三条线：第一条线：为正中矢状线，做为参照线和参照平面。第二条线：为实际CT片的基线。第三条线：是血肿最大层面线，标出平行于基线的一条线。根据CT片上测定的距离，在血肿最大层面线上标出穿刺点。穿刺方向垂直于矢状面达到靶点。注意CT片的主要骨性结构是否对称，如果由于扫描时头位不正，造成CT层面左右不对称，穿刺时的方向，不应过分强调垂直矢状面，而应根据倾斜的情况来具体决定。abc（5）在患者头表确定头表穿刺点 按以下三步进行：a.在头表划出正中矢状线，在前额部正 中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点P（此点与CT片中P点同位）；b.用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记，要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上，另一条直尺摆放在最外侧线方位上，两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上，两直尺内侧沿的交点相当于CT片上O点；c.调整摆放在前冠状位直尺摆放位置，如上述举例中某患者，应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落在正中矢状线上（相当于CT片上P点），在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处（相当于CT片上R点），用一棉签从此点R出发，平行于前冠状位直尺，并向中线延伸，直达患者头表，用龙胆紫在头表点表记，此点即为头表穿刺点G的确切位置。（6）定血肿穿刺深度（7）穿刺血肿 说明：1.凡采用CT片定位者，扫描基线一定要用标准的OM线、或EM线、或RB线，否则血肿定位不准。2.CT片定位法只适用于基底节区、丘脑、颞叶及额叶血肿。3.CT片定位法必备工具有铅笔、三角板，两脚规和直角尺。（三）两点定位法（三）两点定位法两点定法适用于基底节区、丘脑、额叶、枕叶及小脑深部血肿，如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用，血肿穿刺成功率几乎为百分之百。两点定位法的原理是两点（头表穿刺点G和穿刺描准点L）引一条直线，要求GL线直接通过穿刺靶点H，即三（G、H、L）点一线的原理，具体操作如下：（1）确定血肿穿刺平面N、头 表穿刺点G、穿刺靶点H方法同上（略）（2）确定穿刺描准点L （3）在头表确定穿刺描准点L的位置（4）划线 按照CT下直接定位法和CT片定位法的相关原理和方法，在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线，并在此标记线上划出头表穿刺点G和穿刺描准点P的准确方位。（5）穿刺血肿 穿刺原理、方法同CT下直接定位法的要术基本相同，不同之处在血肿穿刺时，需要一位助手在健侧穿刺描点上立一标杆，术者等穿刺针钻透穿头皮直顶颅骨时，要适当调整穿刺针的方位，让另一助手在一旁观看，当达到穿刺针的轴线和标杆的轴线是在同一直线上时，术者按此已调整好的方位再钻透颅骨及硬脑膜，以确保穿刺针尖准确到达穿刺靶点。典型病例典型病例典型病例典型病例 例例例例1 1：男，：男，：男，：男，2424岁岁岁岁 。头痛。头痛。头痛。头痛、右侧肢体麻木无力右侧肢体麻木无力右侧肢体麻木无力右侧肢体麻木无力4 4小时入院。右侧偏身运动障小时入院。右侧偏身运动障小时入院。右侧偏身运动障小时入院。右侧偏身运动障碍，上下肢肌力碍，上下肢肌力碍，上下肢肌力碍，上下肢肌力2 2级。级。级。级。CTCT左侧外囊血肿左侧外囊血肿左侧外囊血肿左侧外囊血肿6060毫升。穿刺成功后抽出血肿约毫升。穿刺成功后抽出血肿约毫升。穿刺成功后抽出血肿约毫升。穿刺成功后抽出血肿约2020毫升，应用血肿粉碎器冲洗毫升，应用血肿粉碎器冲洗毫升，应用血肿粉碎器冲洗毫升，应用血肿粉碎器冲洗1515分钟，分钟，分钟，分钟，1 1小时后对侧肢体瘫痪基本恢复。两次小时后对侧肢体瘫痪基本恢复。两次小时后对侧肢体瘫痪基本恢复。两次小时后对侧肢体瘫痪基本恢复。两次血肿腔内注入尿激酶血肿腔内注入尿激酶血肿腔内注入尿激酶血肿腔内注入尿激酶2 2万单位，第二天万单位，第二天万单位，第二天万单位，第二天CTCT血肿剩余十余毫升，继每日两次血血肿剩余十余毫升，继每日两次血血肿剩余十余毫升，继每日两次血血肿剩余十余毫升，继每日两次血肿腔内注入尿激酶肿腔内注入尿激酶肿腔内注入尿激酶肿腔内注入尿激酶2 2万单位，第万单位，第万单位，第万单位，第4 4天拔除穿刺针。住院天拔除穿刺针。住院天拔除穿刺针。住院天拔除穿刺针。住院1414天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。例例例例2 2：男，：男，：男，：男，5757岁。突发头痛、呕吐、言语不清、右侧肢体无力两小时入院。既往高血岁。突发头痛、呕吐、言语不清、右侧肢体无力两小时入院。既往高血岁。突发头痛、呕吐、言语不清、右侧肢体无力两小时入院。既往高血岁。突发头痛、呕吐、言语不清、右侧肢体无力两小时入院。既往高血压压压压1010年。查体：血压年。查体：血压年。查体：血压年。查体：血压190/100mmHG190/100mmHG，神智清，精神差，大汉淋漓，混合性失语，右，神智清，精神差，大汉淋漓，混合性失语，右，神智清，精神差，大汉淋漓，混合性失语，右，神智清，精神差，大汉淋漓，混合性失语，右侧肢体肌力侧肢体肌力侧肢体肌力侧肢体肌力0 0级，右侧巴氏征阳性。级，右侧巴氏征阳性。级，右侧巴氏征阳性。级，右侧巴氏征阳性。CTCT示左侧基底节区出血约示左侧基底节区出血约示左侧基底节区出血约示左侧基底节区出血约8080毫升，壳核基本破坏，毫升，壳核基本破坏，毫升，壳核基本破坏，毫升，壳核基本破坏，血肿以外囊为主，波及内囊（图血肿以外囊为主，波及内囊（图血肿以外囊为主，波及内囊（图血肿以外囊为主，波及内囊（图1 1）。发病后）。发病后）。发病后）。发病后9 9小时行血肿穿刺清除术，穿刺后抽吸粉小时行血肿穿刺清除术，穿刺后抽吸粉小时行血肿穿刺清除术，穿刺后抽吸粉小时行血肿穿刺清除术，穿刺后抽吸粉碎引流血肿约碎引流血肿约碎引流血肿约碎引流血肿约5050毫升；后每日一次血肿腔内注入尿激酶毫升；后每日一次血肿腔内注入尿激酶毫升；后每日一次血肿腔内注入尿激酶毫升；后每日一次血肿腔内注入尿激酶1 1万单位，万单位，万单位，万单位，5 5天后血肿基本清除天后血肿基本清除天后血肿基本清除天后血肿基本清除拔针。拔针。拔针。拔针。6 6月后右侧肢体肌力恢复到月后右侧肢体肌力恢复到月后右侧肢体肌力恢复到月后右侧肢体肌力恢复到3 3级，级，级，级，能听懂部分语言能听懂部分语言能听懂部分语言能听懂部分语言。例例例例3 3：女，女，女，女，4242岁。因突发头痛、头晕、左侧肢体无力岁。因突发头痛、头晕、左侧肢体无力岁。因突发头痛、头晕、左侧肢体无力岁。因突发头痛、头晕、左侧肢体无力5 5小时收小时收小时收小时收入院。既往有高血压病史入院。既往有高血压病史入院。既往有高血压病史入院。既往有高血压病史3 3年。入院查体：神智清，精神差，年。入院查体：神智清，精神差，年。入院查体：神智清，精神差，年。入院查体：神智清，精神差，左侧肢体肌力左侧肢体肌力左侧肢体肌力左侧肢体肌力0 0级，左巴氏征阳性。级，左巴氏征阳性。级，左巴氏征阳性。级，左巴氏征阳性。CTCT（图（图（图（图1 1）示右侧壳核出）示右侧壳核出）示右侧壳核出）示右侧壳核出血，形成血肿以外囊为主，波及内囊，约血，形成血肿以外囊为主，波及内囊，约血，形成血肿以外囊为主，波及内囊，约血，形成血肿以外囊为主，波及内囊，约4040毫升。发病后毫升。发病后毫升。发病后毫升。发病后1515小小小小时行微创穿刺血肿清除术，清除血肿约时行微创穿刺血肿清除术，清除血肿约时行微创穿刺血肿清除术，清除血肿约时行微创穿刺血肿清除术，清除血肿约2525毫升，后尿激酶每日毫升，后尿激酶每日毫升，后尿激酶每日毫升，后尿激酶每日一次液化引流一次液化引流一次液化引流一次液化引流3 3天后天后天后天后CTCT（图（图（图（图2 2）复查血肿基本清除，拔除穿刺）复查血肿基本清除，拔除穿刺）复查血肿基本清除，拔除穿刺）复查血肿基本清除，拔除穿刺针。术后针。术后针。术后针。术后3 3月，左侧肢体肌力月，左侧肢体肌力月，左侧肢体肌力月，左侧肢体肌力3 3级。级。级。级。例例例例4 4：男，：男，：男，：男，2323岁。车祸致头部外伤岁。车祸致头部外伤岁。车祸致头部外伤岁。车祸致头部外伤1515小时收入院。伤后昏迷小时收入院。伤后昏迷小时收入院。伤后昏迷小时收入院。伤后昏迷5 5分分分分钟。入院查体：神智清，精神差，语言可，左侧肢体肌力钟。入院查体：神智清，精神差，语言可，左侧肢体肌力钟。入院查体：神智清，精神差，语言可，左侧肢体肌力钟。入院查体：神智清，精神差，语言可，左侧肢体肌力4 4级，级，级，级，左巴氏征（）。左巴氏征（）。左巴氏征（）。左巴氏征（）。CTCT示右颞硬膜外血肿示右颞硬膜外血肿示右颞硬膜外血肿示右颞硬膜外血肿40ml40ml，右侧脑室受压，右侧脑室受压，右侧脑室受压，右侧脑室受压，中线左偏。入院后即行硬膜外血肿微创穿刺治疗，穿刺抽吸、中线左偏。入院后即行硬膜外血肿微创穿刺治疗，穿刺抽吸、中线左偏。入院后即行硬膜外血肿微创穿刺治疗，穿刺抽吸、中线左偏。入院后即行硬膜外血肿微创穿刺治疗，穿刺抽吸、粉碎引流血肿约粉碎引流血肿约粉碎引流血肿约粉碎引流血肿约20ml20ml后，对侧肢体肌力减退明显好转，后，对侧肢体肌力减退明显好转，后，对侧肢体肌力减退明显好转，后，对侧肢体肌力减退明显好转，2 2天后天后天后天后血肿基本清除。血肿基本清除。血肿基本清除。血肿基本清除。脑脑 室室 出出 血血单侧脑室铸型时单侧脑室铸型时.行铸型侧脑室引流行铸型侧脑室引流双侧脑室铸型时双侧脑室铸型时.同时行双侧脑室引流同时行双侧脑室引流.常规穿刺法常规穿刺法:额入法额入法:冠状线前冠状线前1.5,中线旁开中线旁开2-2.5(发际发际后后2,中线旁开中线旁开2-2.5),穿刺方向对准两耳穿刺方向对准两耳假设连线并平行于矢状面进针假设连线并平行于矢状面进针,深度以深度以流出脑脊液为准流出脑脊液为准(5-6cm).三角区法三角区法:耳廓上缘上耳廓上缘上,后各后各1厘米厘米.枕角枕角:中线旁开中线旁开3CM,枕外粗隆上枕外粗隆上6CM七、微创术操作规范七、微创术操作规范（一）血肿冲洗液、液化剂配比方法（一）血肿冲洗液、液化剂配比方法1、冲洗液配方及应用：、冲洗液配方及应用：（1）生理盐水500ml肝素12500U的冲洗液是最常见的冲洗液配方。（2）单一生理盐水常用于急性硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿，有出血倾向的血肿和脑室内血肿的冲洗。（3）冰生理盐水500ml肾上腺素1mg的冲洗液用于有出血倾向的患者。2 2、液化剂配方及应用、液化剂配方及应用、液化剂配方及应用、液化剂配方及应用：（1）复合液化剂：生理盐水1-3ml尿激酶1-5万U肝素12500U透明质酸酶1500U（配成3-5ml）用于脑内血肿的液化。（2）单一液化剂：尿激酶1-5万U生理盐水3-5ml用于脑室血肿、与脑室相通的脑内血肿、急性硬膜下和硬膜外血肿。（二）具体操作步骤（二）具体操作步骤（二）具体操作步骤（二）具体操作步骤1、根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。2、常规消毒。3、穿刺点局麻：常用2%利多卡因5ml作皮内、皮下、肌肉和骨膜下浸润麻醉。4、操作方法：（1）在所需长度穿刺针上，距针尖2.02.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引发脑组织损伤。（2）穿刺点应避开如下部位：额窦；在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上；穿刺点应尽量避开翼点（颧弓上4.0cm太阳穴附近）、中央沟、脑膜中动脉起始部（眼眶外侧部）。（3）将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法画出最大层面线、穿刺点指向靶点的方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。（4）钻颅时请注意旋进方向为顺时针旋转。按设定的穿刺方向直线进针，避免在钻透颅骨外板后再调整角度，引起穿刺针断裂。（5）钻透颅骨、硬脑膜后，去除限位器，剪断针托部塑料卡环后拔出针芯，插入圆钝头塑料针芯，使针体缓慢进入血肿边缘。（6）血肿的处理：出血后血液凝固形成三种物理状态即液态、半固态和固态。前两种者约占总量的3050%。血肿液态部分的处理：用5ml注射器抽吸时若遇阻力可原位旋转穿刺针方向，调整针尖部侧孔的方位；逐步深入针芯尽量将液态和半固态血肿部分吸出。穿刺过程切勿随意反复进出，以免造成不必要的损伤。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，这样易引起再出血或者导致颅内积气。血肿半固态部分血肿半固态部分的处理：的处理：用5ml注射器抽吸3-5ml生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回抽，重复2-3次，这种正负压力交替在血肿腔内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形粉碎器，用含5-50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经针形血肿粉碎器用加压推注的方式喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排除。注意：液态和半固态血肿的抽吸量，以不超过计算血肿量的30%为宜（或较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过以“等量交换”冲洗及引流方法排出，这样可提高手术安全度。血肿紧密固态部分血肿紧密固态部分的处理的处理 穿刺针重新放入塑料针芯后，将穿刺针深入血肿中心，再次经侧管使用振荡手法，为其后装置针形血肿粉碎器，提供工作的空间。取掉针尾盖帽置入针形粉碎器，用3-5ml血肿液化剂（含尿激酶1-5万U肝素12500U透明质酸酶1500U），经针形血肿粉碎器加压注射到血肿的各个部位，液化剂注入后再加注1.5ml生理盐水，将存留在管内液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。（7）引流管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流（若病情危重，可根据情况提前开放引流），穿刺针尾以无菌敷料包扎。（三）术中注意事项（三）术中注意事项（三）术中注意事项（三）术中注意事项1、严格无菌操作：为防止颅内感染，针具使用必须严格坚持一次性使用的原则。2、血肿腔冲洗液的使用要点：（1）有出血倾向者（血压持续增高、血肿形态不规则、酗酒等），选用冰生理盐水；深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。（2）无出血倾向者，采用常温生理盐水500ml肝素12500U，或单用生理盐水。3、血肿液化剂的使用要点：（1）无出血倾向者：尿激酶1-5万U肝素12500U透明质酸酶1500U；（2）有出血倾向者：尿激酶1-5万U透明质酸酶1500U；（3）脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内血肿、与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶。4 4、针形血肿粉碎器的使用：、针形血肿粉碎器的使用：（1）开包后，用生理盐水冲洗，并充满连接管，关闭连接管，以防使用时气体进入。（2）使用前，先用生理盐水2-3ml从侧管快速震荡，在坚固血肿内形成一个融洞，使针形粉碎器有一个作业空间。（3）使用时，只许往里面推注，不能往外面抽吸，并要随时注意关闭连接管，以防止血凝决堵塞微孔。（4）使用后，要立即用生理盐水冲洗，反复冲洗内腔保持通畅，并用2%戊二醛充满内腔，然后浸泡在2%的戊二醛内，以备下次使用（仅限于一位病人使用）。5 5、有关抽吸量的掌握：、有关抽吸量的掌握：、有关抽吸量的掌握：、有关抽吸量的掌握：（1）原则上应根据颅内压的变化因人而宜，避免颅内压快速下降，引起再出血，提高手术安全性。（2）抽吸量的掌握：术中抽吸量以降低颅内压为目的，只要颅内压下降到正常水平（侧管液面高度低于穿刺点15cm），应停止抽吸，改用等量冲洗，原则上保持颅内压的平稳。6、防止术中大量空气进入颅内，关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快、过多，使其形成颅内负压；在抽吸和冲洗过程中，随时应使管腔内充满液体，接换空针时要注意关闭阀门，以免空气进入颅内。7、穿刺成功（确认穿刺针已达血肿），抽不出液态血肿，按下述方法处理：（1）旋紧帽盖，用5ml注射器以0.5-1ml的负压，从侧管端缓慢抽吸，同时可将穿刺针头作360度方向旋转抽吸，清除血肿。（2）穿刺针位于血肿固态部分，可采用震荡手法操作23次后，再从侧管缓慢抽出血肿。（3）急性硬膜外血肿，术中抽不出液态血肿，可从穿刺针侧管内注入血块液化剂，闭管4小时，待血块逐步液化后清除，通常经35次液化，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除目的。（4）少部分患者，采用震荡手法，也只能清除35ml少量血肿，无法达到减压目的，其原因可能与血肿纤溶状态或血肿中有分膈有关。此时如血肿较大，可以此针的前后位，或上下位加用一微创针，在二针间作对口冲洗，抽吸，可清除二针间的血肿，从而达到缓解颅内压的目的。8、冲洗中严格记录出入液量，随时心中有数，保持“等量交换冲洗”出多于入的原则，作好各项记录、严格执行操作规范。九、术后处理九、术后处理（一）复查（一）复查CT 通常在术后12小时内复查CT，了解穿刺针位置和残余血肿情况，确定下一步治疗方案。如术后患者情况不稳定，应立即复查CT，调整穿刺针的位置或再次手术。（二）术后血肿冲洗液、液化剂方法（二）术后血肿冲洗液、液化剂方法1、冲洗液及液化剂配方与术中的配方相同2、冲洗、液化周期 第一个24小时内，作3-4个周期处理；第二个24小时酌情使用2-3个周期，三天内血肿被清除掉；3-5天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿冲洗清除血肿注入液化剂闭管、开放引流三）引流方法三）引流方法三）引流方法三）引流方法1、术中有再出血的病例采取开放引流（不夹闭引流管），待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。2、血肿引流采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度（引流袋顶端高于穿刺点15cm）以调控颅内压、避免产生低颅压。3、一般血肿引流时间37天。脑室引流可延长到15天左右，停止引流前先挂高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现方可最后终止引流。（四）拔针的指征方法（四）拔针的指征方法（四）拔针的指征方法（四）拔针的指征方法1、拔针指征、拔针指征（1）血肿基本清除。（2）流出的脑脊液已清。（3）复查CT，无明显中线结构移位及脑受压表现。（4）引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者。（5）临床上残留血肿10ml，幕下残留血肿5ml者，无颅压增高症状。2、拔针方法、拔针方法（1）严格消毒，无菌下操作。（2）敞开冒盖；分段拔针。即每拔出0.5cm时，停1分钟，无出血时，再拔0.5cm直至拔出。（3）当发现有新鲜出血时，应立即插入针型粉碎器，按再出血处理。（4）若引流液为大量脑脊液，穿刺针口应缝合。（5）伤口包扎。十、与微创术有关的并发症及处理十、与微创术有关的并发症及处理（一）术中并发症（一）术中并发症1、再出血：术中再出血是影响手术治疗效果是主要的原因，有时甚至会造成患者的死亡。（1）原因：术前准备不好，血压过高或波动范围过大，病人躁动不安；大而不规则的血肿；定位不准，穿刺针位于血肿边缘或直接损伤血管；抽吸时负压过大；血肿扩大迅速，短期内进行性发展，常提示较大动脉出血；有酗酒史、肝功能严重障碍；严重凝血功能障碍、有明显出血倾向者；因脑血管畸形或颅内动脉瘤并发的颅内血肿者。（2 2）临床表现：）临床表现：）临床表现：）临床表现：术中抽吸、引流的血肿量超过经CT计算出的血肿量（指新鲜血量），引流管持续有新鲜的，不凝固的血液流出、流出速度不随时间推移而减缓；病人手术中发生躁动、血压突然升高；诉头痛或出现神经症状加重；手术中术侧瞳孔散大。（3 3）防治：）防治：）防治：）防治：针对病因作好相应的预防性处理，术前严格把关。术前做好处理再出血的充分准备工作。小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量的再出血，应谨慎地采用加有冰生理盐水、肾上腺素容液的冲洗液冲洗，边冲选边观察。若新鲜出血逐渐减少直至停止，可不要做更多的操作处理，开放引流。局部及全身使用止血剂后严密观察病情变化，等待术后复查CT后再行进一步处理。中等量出血采用浓度逐渐升高的肾上腺素容液（肾上腺素0.54.0 ml生理盐水5ml），经针形粉碎器注入血肿腔、开放引流，无效则采用局部注入立止血12支，闭管12分钟观察效果，若仍无效则改用开颅手术。大量出血或经上述方法难以止血者，应当机立断作好开颅决定。在进行开颅术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。新生儿自发性脑出血应及时补充维生素K，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成分输血。2 2、癫痫发作、癫痫发作、癫痫发作、癫痫发作（1）原因：冰生理盐水的刺激；操作过程中针具的刺激，特别是在亚急性或慢性硬膜下血肿进行微创时，穿刺针过深，损伤到皮质易引发。（2）临床表现：术中患者出现局限或全身癫痫发作，有的出现癫痫持续状态。（3）处理：暂停手术，用速效抗惊厥药及早控制发作，如安定，必要时用硫喷妥钠。（二）术后并发症（二）术后并发症（二）术后并发症（二）术后并发症1、颅内积气（1）原因：抽吸过多；冲洗过程中进入气体；长时间低位引流。（2）临床表现：较大量积气可有轻度或中度颅内压增高表现，CT显示可见气体聚积。（3）处理：严重积气引起中线结构移位或高颅压表现，可根据CT复查结果，调整头位由穿刺针排出。2 2、低颅压、低颅压、低颅压、低颅压（1）原因：抽吸过多。引流过度。过量应用脱水剂。（2）临床表现：头痛、躁动不安，神经症状不好转，有时与高颅压难以鉴别。过低颅压可并发脑梗塞，过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）。（3）处理：及时复查CT，对症治疗，症状即可好转。3 3、穿刺孔脑脊液漏、穿刺孔脑脊液漏、穿刺孔脑脊液漏、穿刺孔脑脊液漏（1）原因：穿刺针位于脑室内或脑室相通的血肿腔内，每日引流出较多量的脑脊液，当脑脊液循环尚未恢复通畅时或颅内压仍较高时拔针，易引起脑脊液漏，导致伤口不愈合。（2）临床表现：拔针后第23天，仍见敷料浸湿，伤口水肿不愈合，有脑脊液渗出。（3）处理：对术前有明显的脑室积血、脑积水，而未缓解时应延期拔针；引流液主要是脑脊液的，常规缝合。4 4、穿刺部位感染、穿刺部位感染、穿刺部位感染、穿刺部位感染（1）原因：钻颅时由于操作错误引起的高温可引起高温头皮烧伤和坏死，随时间延长局部皮肤液化，可在穿刺口腔形成感染灶；穿刺针托压迫头皮过紧、时间过长，可至头皮坏死和头皮感染。（2）临床表现：穿刺口有分泌物，局部肿胀发红。（3）处理：及时拔针，若需继续引流可另行穿刺、楔形切除坏死感染皮肤重新缝合。5 5、颅内感染、颅内感染、颅内感染、颅内感染（1）原因：由于术中未能严格按照无菌操作规范引起。（2）临床表现：为体温下降以后再度发热；头痛，呕吐，脑膜刺激征；腰穿CSF压力增高、常规及生化异常，CSF培养有或者无细菌生长。（3）处理：拔引流管，根据病情选择是否再穿刺；腰穿测压、CSF送检、细菌培养），放脑脊液，脑室或鞘内注药（丁胺卡那1/3-1/2支、复达欣0.1）；CSF培养、药敏试验，选择大剂量、高效、易透过血脑屏障的抗菌素，用药持续时间为体温降至正常、血象及脑脊液细胞计数正常一周以上；对症支持治疗。（4）预防：每天上下午各一次在穿刺周围涂擦75%酒精。