达美康联合基础胰岛素病例分享

达美康联合基础胰岛素病达美康联合基础胰岛素病例分享例分享病病史史l 病人，男，39岁。l主诉：口干，多饮6年，血糖明显升高1月 l 既往治疗情况：曾口服美吡达，万苏平等l否认既往有其他病史 体体格格检检查查l一般情况血压：120/70 mmHg 身高：170cm 体重：70kg 体重指数：24kg/m2l心肺检查：无明显异常l必要的阴性、阳性体征：双足背动脉搏动，痛温觉，跟，膝腱反射未见明显异常。辅辅助助检检查查l糖化血红蛋白 10.3%l空腹C肽 3.35ng/mll空腹静脉血糖10.7mmol/ll血尿常规，肝肾功能，尿微量蛋白正常。l血脂：TC4.17mmol/l TG1.99mmol/l LDL-C2.26mmol/ll眼底，双下肢彩超和肌电图检查未见明显异常诊诊 断断l2型糖尿病l高脂血脂治治疗疗时间空腹早餐中餐晚餐来得时口服药110.719.415.617.910u达美康60mg qd+拜唐苹50mg(中，晚餐时）39.5 14.913.817.3 12u达美康60mg qd拜唐苹50mg tid 78.2 12.811.214.314u达美康60mg qd拜唐苹早100mg中50mg晚100mg tid109.1 10.98.511.614u同前 127.3 10.28.510.514u同前 146.1 8.99.88.2 14u同前 2型糖尿病病程中型糖尿病病程中细胞功能下降是关键细胞功能下降是关键1.Ismail-BeigiF.ArchIranMed.2012;15(4):239246.2.AdaptedfromLebovitzH.DiabetesRev.1999;7(3):139-153.年年餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖糖尿病糖尿病糖尿病前期糖尿病前期(IFG,IGT)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平最大最大-细胞功能细胞功能血糖血糖(mg/dL)相对量相对量(%)-15-10-505101520253035030025020015010050250200150100500 细胞功能早期细胞功能早期细胞功能早期细胞功能早期开始并持续下降开始并持续下降开始并持续下降开始并持续下降诊断诊断诊断诊断T2DMT2DM时已时已时已时已下降超过下降超过下降超过下降超过50%50%高血糖和高血糖和细胞功能衰竭形成恶性循环细胞功能衰竭形成恶性循环GaryTaubes,Science,2009;325(5938),256-260胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞功能衰竭细胞功能衰竭高血糖高血糖糖尿病并发症糖尿病并发症大血管并发症大血管并发症微血管并发症微血管并发症神经病变神经病变炎症炎症炎症炎症*脂质超载脂质超载脂质超载脂质超载*基基基基因因因因 环环环环境境境境合并或不合并其他危险因素，如血压、肥胖、血脂等合并或不合并其他危险因素，如血压、肥胖、血脂等合并或不合并其他危险因素，如血压、肥胖、血脂等合并或不合并其他危险因素，如血压、肥胖、血脂等迅速缓解糖尿病早期的高迅速缓解糖尿病早期的高迅速缓解糖尿病早期的高迅速缓解糖尿病早期的高糖毒性，是延缓和挽救糖毒性，是延缓和挽救糖毒性，是延缓和挽救糖毒性，是延缓和挽救 细细细细胞不断衰竭的根本胞不断衰竭的根本胞不断衰竭的根本胞不断衰竭的根本临床研究：临床研究：长期高糖毒性使长期高糖毒性使细胞功能显著下降细胞功能显著下降L.Monnier,etal.EuropeanJournalofClinicalInvestigation.2006;36:231235HOMA2%B:胰岛素分泌指数P0.0001HOMA2%BHbA1c水平水平(%)889.910HbA1c水平水平(%)P=NSHOMA2%S889.910胰岛素分泌功能呈显著下降趋势胰岛素分泌功能呈显著下降趋势胰岛素敏感性呈下降趋势胰岛素敏感性呈下降趋势HOMA2%S:胰岛素敏感性指数不同不同FPG水平变化率水平变化率李光伟，中华内分泌代谢杂志，李光伟，中华内分泌代谢杂志，2008；24(3)中国患者中国患者细胞功能随细胞功能随FPG升高显著下降升高显著下降一项全国性研究，入选一项全国性研究，入选9个城市个城市21家医院新诊断的家医院新诊断的2型糖尿病患者型糖尿病患者(n=405)和糖耐量正常和糖耐量正常者者(n=40)，评价不同，评价不同FPG血糖水平胰岛素敏感性和血糖水平胰岛素敏感性和细胞功能的变化细胞功能的变化不同不同FPG水平变化率水平变化率NGTFPG6.96.9FPG8.38.3FPG9.7FPG9.7胰岛素敏感性胰岛素敏感性细胞功能指数细胞功能指数(mmol/L)BHGPPHG9.59.0-9.48.5-8.98.0-8.45.6mmol/L作为高作为高FBG标准标准胰岛细胞功能水平决定着临床治疗方案Adapted from UKPDS Group.Diabetes 1995;44:1249细胞功能细胞功能(%)诊断诊断 生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物 基础胰岛素基础胰岛素 基础餐时基础餐时 胰岛素胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 或或 对于对于HbA1c8.5%的的2型糖型糖尿病患者尿病患者,应选择降糖疗效更应选择降糖疗效更强强,更能迅速控制血糖的药物更能迅速控制血糖的药物或起始联合治疗或起始联合治疗Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.对于对于HbA1c8.5%的的2型糖尿病患者应迅速强效降糖型糖尿病患者应迅速强效降糖2009 ADA-EASD2009 ADA-EASD共识共识2012年年ADA-EASD立场声明：立场声明：规范胰岛素治疗的选择流程规范胰岛素治疗的选择流程实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Apr20.首选应用口服降糖药物首选应用口服降糖药物治疗治疗而后联合基础胰岛素而后联合基础胰岛素最后是较为复杂的胰岛最后是较为复杂的胰岛素治疗方案素治疗方案2012年年ADA-EASD立场声明：立场声明：药物选择考虑五大因素药物选择考虑五大因素InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Apr20.药物选择考虑因素药物选择考虑因素疗效疗效(HbA1c)(HbA1c)低血糖低血糖体重体重不良反应不良反应花费花费患者参与治疗方案的制定患者参与治疗方案的制定InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Apr20.考虑患者意愿考虑患者意愿打针还是吃药？打针还是吃药？花费高低？花费高低？方案执行难易？方案执行难易？磺脲+基础胰岛素疗效优于单纯预混胰岛素HbA1c(%)6.07.08.09.010时间(周)0 4 8 12 16 20 24 预混胰岛素基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍24周、多国、多中心、开放、平行对照研究，371名服用口服药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随机分入每日一次甘精胰岛素+现有口服药治疗组或每日两次单纯预混胰岛素治疗组Janka HU,et al.Diabetes Care.2005;28:254259,-2.0-1.5-1.0-0.50.0-1.64-1.31HbA1c(%)预混胰岛素基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍P=0.0003磺脲类+基础胰岛素较单纯预混胰岛素更多减少远期并发症的发生Janka HU,et al.Int J Clin Pharmacol Ther.2007 Dec;45(12):623-30 甘精胰岛素+磺脲类+二甲双胍较单纯预混胰岛素10年风险下降百分比(%)总事件总事件死亡率大血管并发症眼部疾病肾系统神经血管系统8642010微血管并发症-6%-8%-11%-7%-5%-3%-3%基于LAPTOP研究结果，用DMM模型预测两种治疗方案控制血糖和对远期并发症的疗效。两种治疗方案为：基础胰岛素+磺脲类+二甲双胍 vs 单纯预混胰岛素。基于DMM模型的10年风险模拟结果降糖达标仍是大多数糖尿病患者治疗的首要任务降糖达标仍是大多数糖尿病患者治疗的首要任务20102010年中国年中国年中国年中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20122012年年年年ADAADA指南指南指南指南中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会,中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南.2010版版良好良好FPG控制是长期血糖控制的基础控制是长期血糖控制的基础有利于延缓有利于延缓细胞功能减退细胞功能减退有利于评估有利于评估HbA1c水平水平降低降低FPG升高带来的并发症风险升高带来的并发症风险总总结结良好的良好的FPGFPG控制是长期血糖控制的基础控制是长期血糖控制的基础应用磺脲类药物可充分发挥内源性胰岛素作用，保护应用磺脲类药物可充分发挥内源性胰岛素作用，保护细胞功能，更好降糖达标细胞功能，更好降糖达标,远期并发症发生率更低远期并发症发生率更低格列齐特缓释片联合基础胰岛素一针一片的治疗方案格列齐特缓释片联合基础胰岛素一针一片的治疗方案可能适用的人群：可能适用的人群：口服降糖药物控制不佳的口服降糖药物控制不佳的T2DM患者患者新诊断血糖水平较高的新诊断血糖水平较高的T2DM患者患者体体会会格列格列齐齐特特缓释缓释片片联联合基合基础础胰胰岛岛素治素治疗疗更有效降低更有效降低HbA1c更有效降低更有效降低FPG有效降低血糖波有效降低血糖波动动低血糖及低血糖及严严重低血糖重低血糖发发生率生率较较少少患者体重增加程度患者体重增加程度较轻较轻依从性好依从性好