无创通气在急诊11月21日课件

无创通气(tngq)在急诊科的应用 石家庄市第一石家庄市第一(dy)(dy)医院医院 何志红何志红第一页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘(xiochun)急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望第二页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日病例患者，张某某，男性(nnxng)，78岁主因：间断胸闷、胸痛10年，呼吸困难伴不能平卧1小时于2017-10-1222：00入院。既往史：高血压3级（极高危）15年、2型糖尿病8年，均未规律用药第三页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日病例入院查体T36oCP108次/分左右R32次/分左右Bp172/114mmHgSpO282%，神清，端坐位、喘息貌，大汗，周身湿冷、言语断续，口唇紫绀，双肺广泛湿啰音，双下肢中度指凹性水肿。血气分析(fnx)PH7.13、PCO251mmHg、PO252mmHg、BE-、2.1mmol/l、Lac7.5mmol/l（鼻导管吸氧5L/min）第四页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日第五页，共六十六页。第六页，共六十六页。病例治疗利尿：呋塞米20mg，吗啡5mg缓慢静注扩张血管:硝酸甘油20ug/min持续泵入，据血压调整无创通气(tngq)：BIPAP模式：Ps12cmH2O、PEEP6cmH2O、FiO250%第七页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日第八页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日病例1h后血气分析(fnx)：PH7.41、PCO238mmHg、PO2185mmHg、BE-0.6mmol/l、Lac0.9mmol/l调整呼吸机参数：Ps10cmH2O、PEEP5cmH2O、FiO235%第九页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日入院(ryun)时第二天第十页，共六十六页。入院(ryun)时第五天第十一页，共六十六页。目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作(fzu)的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望第十二页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日 无创机械通气的使用已近百年，在呼吸衰竭无创机械通气的使用已近百年，在呼吸衰竭患者患者(hunzh)的救治中起到了很大的作用。近年在急的救治中起到了很大的作用。近年在急诊急救工作中发挥了巨大作用。诊急救工作中发挥了巨大作用。第十三页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创机械通气(tng q)(tng q)院前和急诊应用的适应症(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min)；动用(dngyng)辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45mmHg，或200mmHg氧合指数300mmHg。第十四页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创机械通气院前和急诊(jzhn)(jzhn)应用的常见疾病AECOPDAECOPD急性心力衰竭急性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)ALI/ARDSALI/ARDS支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作胸壁畸形、神经肌肉疾病胸壁畸形、神经肌肉疾病.肺间质纤维化肺间质纤维化院前急救（转运及缓解症状）院前急救（转运及缓解症状）第十五页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日问卷调查：三甲(snji)医院215份（67.82%）二级医院102份（32.18%）第十六页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创呼吸机拥有(yngyu)数量及应用状况第十七页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创和有创通气(tngq)的关系第十八页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日 呼吸机与患者的连接方式(fngsh)不同 有创通气：需建立人工气道（气管插管或气管切开）无创通气：全脸/口鼻/鼻/口含器和患者相连无创与有创的区别(qbi)第十九页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日实施(shsh)无创通气的呼吸机无创呼吸机 电动电控 泄露通气设计 漏气(lu q)时人机同步（漏气(lu q)算法）有创呼吸机有创呼吸机 气动电控气动电控 基于基于(jy)(jy)密闭气路设计密闭气路设计 漏气时同步性考验（减少做功与误触发的平衡）漏气时同步性考验（减少做功与误触发的平衡）第二十页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创通气临床应用(yngyng)(yngyng)科室ICUICU普通普通(ptng)(ptng)病房病房急诊室急诊室家庭家庭手术室手术室第二十一页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创通气(tngq)的禁忌证意识障碍意识障碍气道分泌物明显气道分泌物明显血流动力学紊乱血流动力学紊乱腹胀明显腹胀明显上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 明显不合作明显不合作(hzu)(hzu)或极度紧张或极度紧张面部创伤面部创伤第二十二页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日影响无创通气成功(chnggng)实施的因素呼吸机的选择呼吸机的选择(xunz)操作操作(cozu)技术技术面罩的选择面罩的选择治疗环境治疗环境第二十三页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创通气的疗效(lioxio)判断NPPVNPPV属于呼吸支持，不是病因治疗属于呼吸支持，不是病因治疗起始治疗时评估：起始治疗时评估：起始治疗后起始治疗后1-2h1-2h时评价时评价NPPVNPPV是否起到辅助通是否起到辅助通气作用气作用临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加、心率(xn l)(xn l)改改善等善等血气标准血气标准:P:Pa aCOCO2 2 PH PPH Pa aO O2 2改善改善最终效果评估：最终效果评估：气管插管率和病死率气管插管率和病死率第二十四页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创通气操作(cozu)要点上机前充分和患者沟通，取得患者配合上机前充分和患者沟通，取得患者配合上机后不要马上离开，床边观察患者适应性，帮助患者调上机后不要马上离开，床边观察患者适应性，帮助患者调整整(tiozhng)(tiozhng)面罩及参数，直至患者稳定下来面罩及参数，直至患者稳定下来吸入氧浓度不要太高吸入氧浓度不要太高50%175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（肺外源性ARDS）。第四十五页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗应用无创机械通气治疗ARDSARDSARDSARDS应严密监测患者的生命体征及治应严密监测患者的生命体征及治应严密监测患者的生命体征及治应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDSARDSARDSARDS患者不宜患者不宜患者不宜患者不宜应用无创机械通气应用无创机械通气应用无创机械通气应用无创机械通气(推荐级别：推荐级别：推荐级别：推荐级别：C C C C级级级级)NIVNIVNIVNIV治疗治疗治疗治疗1 1 1 12h2h2h2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用用用用NIVNIVNIVNIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIVNIVNIVNIV治疗失败，治疗失败，治疗失败，治疗失败，应及时改为有创通气应及时改为有创通气应及时改为有创通气应及时改为有创通气 NIVNIVNIVNIV禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：神志不清；神志不清；神志不清；神志不清；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；气气气气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；因脸部畸形、因脸部畸形、因脸部畸形、因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；上消化道出血、剧烈上消化道出血、剧烈上消化道出血、剧烈上消化道出血、剧烈(jli)(jli)(jli)(jli)呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；危及生命的低氧危及生命的低氧危及生命的低氧危及生命的低氧血症。血症。血症。血症。第四十六页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日NPPV在支气管哮喘急性(jxng)发作中的应用纳入纳入6 6个前瞻性研究和个前瞻性研究和3 3个回顾性研究个回顾性研究结论：结论：能改善能改善(gishn)(gishn)呼吸生理相关指标呼吸生理相关指标对病死率、插管率以及对病死率、插管率以及ICUICU及住院时间及住院时间的证据不足的证据不足能改善雾化药物的运输能改善雾化药物的运输Journal of Critical Care 29(2014)586593第四十七页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日NPPV在哮喘(xiochun)中的应用哮喘患者急性发作时，难以配合无创通气哮喘患者急性发作时，难以配合无创通气(tng q)(tng q)提高呼吸末正压会进一步恶化动态过度通气，增加气压伤风险提高呼吸末正压会进一步恶化动态过度通气，增加气压伤风险对于致死性的哮喘需要立刻有创通气对于致死性的哮喘需要立刻有创通气证据不足证据不足RCTRCT研究较少研究较少同时这些研究的主要结果是插管率，而非死亡率和同时这些研究的主要结果是插管率，而非死亡率和ICUICU住院时间住院时间纳入的患者中可能一部分并有纳入的患者中可能一部分并有COPDCOPDBahloul M,Chtara K,Gargouri R,Majdoub A,Chaari A,Bouaziz M.Failure of noninvasive ventilation in adult patients with acute asthma exacerbation.J Thorac Dis 2016;8(5):744-747.doi:10.21037/jtd.2016.03.07第四十八页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日哮喘(xiochun)急性重症发作气道粘膜充血气道粘膜充血(chngxu)(chngxu)、水肿，支气管平滑肌痉挛，气管内痰栓形成；、水肿，支气管平滑肌痉挛，气管内痰栓形成；注意湿化！注意湿化！第四十九页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日支气管哮喘急性严重(ynzhng)发作气管插管本身刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，因此无气管插管本身刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，因此无创通气更具优势。创通气更具优势。气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率(xio l)(xio l)和缓解呼吸肌的疲劳等。和缓解呼吸肌的疲劳等。可改善气促症状、血气状态，改善可改善气促症状、血气状态，改善FEVFEV，多数患者可以避免气管插，多数患者可以避免气管插管、降低住院率。管、降低住院率。第五十页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日NPPV在哮喘(xiochun)中的应用提供一种短期的通气支持提供一种短期的通气支持减轻呼吸功负荷，缓解呼吸肌疲劳减轻呼吸功负荷，缓解呼吸肌疲劳结合雾化从技术上可以提高药物结合雾化从技术上可以提高药物(yow)(yow)传送效率传送效率为平喘药物治疗发挥作用争取时间为平喘药物治疗发挥作用争取时间可使部分患者避免气管插管可使部分患者避免气管插管第五十一页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日胸壁畸形和神经肌肉(jru)疾病胸壁畸形(jxng)格林巴利运动神经元病第五十二页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日肺间质纤维化导致呼吸(hx)功能不全限制性通气功能和弥散障碍，可给予高浓度氧，限制性通气功能和弥散障碍，可给予高浓度氧，容易发生容易发生(fshng)气气胸胸第五十三页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日目录急诊病例无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解(hunji)症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望第五十四页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创通气在患者(hunzh)转运中的应用第五十五页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日Improvedvitalsymptomsandsigns(1)改善(gishn)症状和体征Decreasetheneedofintubationin(2)降低插管率ReductioninSOBandLOSinICU(3)减少患者气短和住ICU时间院前的无创通气(tngq)治疗1.Taylor at al.Prehospital Emergency Care 20082.Simpson et al.Emerg Med J.20113.Schmidbauer W et al.Emerg Med J.2011第五十六页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日很多患者不需要插管但需要呼吸支持基层急救医生不具备现场插管能力无创通气可改善患者症状和改善预后的情况AECOPD急性(jxng)心源性肺水肿.最终预后改善：住院时间、病死率无创通气(tngq)在急救转运中的重要性第五十七页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日目录急诊病例(bngl)无创通气在急诊应用现状及基本知识无创通气在AECOPD及急性心力衰竭患者应用无创通气在ALI/ARDS及支气管哮喘急性发作的应用无创通气院前急救的应用（转运及缓解症状）无创通气在急诊急救领域应用的优势及未来展望第五十八页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日相互补充而不是(bshi)相互替代无创通气(tngq)与有创通气(tngq)的关系第五十九页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创通气在急诊急救领域(lny)应用的优势设备小巧简单；设备小巧简单；技术难度低；技术难度低；取舍方便取舍方便(fngbin)(fngbin)；效果显著；效果显著；可阵地前移；可阵地前移；提供安全快捷转运。提供安全快捷转运。第六十页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日不宜以有创通气治疗的轻型不宜以有创通气治疗的轻型(qn xn)(qn xn)呼吸功能不全呼吸功能不全早期干预：拓展了机械通气的内涵早期干预：拓展了机械通气的内涵解决部分原需有创通气的呼吸衰竭解决部分原需有创通气的呼吸衰竭替代治疗：减少了有创通气的应用替代治疗：减少了有创通气的应用第六十一页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日可以随时试用可以随时试用随便可以用随便可以用简单简单(jindn)易用易用容易掌握容易掌握需要同时解决舒适性和有效性需要同时解决舒适性和有效性提高耐受性才能保证依从性提高耐受性才能保证依从性第六十二页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日无创通气在急诊急救(jji)领域的未来院前和急诊无创通气有效衔接；院前和急诊无创通气有效衔接；降低患者插管率、降低患者插管率、VAPVAP发生率；发生率；免疫低下合并呼吸功能障碍者；免疫低下合并呼吸功能障碍者；降低患者住降低患者住ICUICU时间时间(shjin)(shjin)和医疗支出；和医疗支出；基层急诊医生手边的重型武器；基层急诊医生手边的重型武器；无创通气将是急诊急救医生手中的利器！无创通气将是急诊急救医生手中的利器！第六十三页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日逐步完善开展(kizhn)NIPPV的条件有明确的负责人有明确的负责人具体实施者：年轻医生、护士具体实施者：年轻医生、护士规范培训：所有参加规范培训：所有参加NIPPVNIPPV工作者工作者合理的工作区合理的工作区:根据病情决定治疗场所（抢救室或根据病情决定治疗场所（抢救室或ICUICU）人员安排：增加工作人员，开始人员安排：增加工作人员，开始2-42-4小时需要有专人负责治疗和小时需要有专人负责治疗和监护监护改善设备改善设备(shbi)(shbi)：多种形式：多种形式/型号的连接方法和多种通气模式型号的连接方法和多种通气模式密切监护和准备紧急插管的条件密切监护和准备紧急插管的条件第六十四页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日谢谢第六十五页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日内容(nirng)总结无创通气在急诊科的应用。既往史：高血压3级（极高危）15年、2型糖尿病8年，均未规律用药。漏气(lu q)时人机同步（漏气(lu q)算法）。对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）AECOPD患者宜早期应用NPPV。支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影。正压MV 在收缩性和舒张性心功能不全时，对心室的影响有所不同。纳入6个前瞻性研究和3个回顾性研究。很多患者不需要插管但需要呼吸支持第六十六页，共六十六页。无创通气在急诊11月21日