无创通气-长海医院白冲教授课件

无创机械通气临床无创机械通气临床(ln chun)(ln chun)应用应用长海医院长海医院(yyun)(yyun)呼吸内科呼吸内科白冲白冲第一页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能(gngnng)(gngnng)损害。损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能(gngnng)(gngnng)改善改善和康复提供条件。和康复提供条件。机械机械(jxi)(jxi)通气通气第二页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授机械机械(jxi)(jxi)通气通气无创无创有创有创呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸呼吸(hx)(hx)骤停骤停手术手术(shush)(shush)麻醉麻醉第三页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授定定 义义 无创机械通气无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工是指不经人工(rngng)(rngng)气道进行的机械通气。气道进行的机械通气。第四页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授历历 史史1832年年 约翰约翰达尔齐尔达尔齐尔（John Dalziel)提出设想提出设想 密封箱密封箱1928年年 德林克德林克 （Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺第一台有临床价值的电动铁肺1935年年 贝拉克贝拉克(Barach)面罩面罩 CPAP1940s 负压通气大量使用负压通气大量使用1952年年 拉森拉森(Lassen)证明证明(zhngmng)正压通气更有效正压通气更有效1970s 鼻鼻(面面)罩正压通气罩正压通气1989年年 BiPAP呼吸机呼吸机1980s 负压通气重新崛起负压通气重新崛起第五页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授无创机械无创机械(jxi)(jxi)通气的类型通气的类型负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）间歇腹部加压通气间歇腹部加压通气正压通气正压通气 经鼻经鼻(面面)罩容量罩容量(rngling)(rngling)控制、压力控制、压力控制、控制、压力支持通气等压力支持通气等高频通气高频通气 高频胸壁压迫震动通气高频胸壁压迫震动通气第六页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授第七页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授经鼻经鼻(面面)罩正压机械罩正压机械(jxi)(jxi)通通气气第八页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授技技 术术 基基 础础1、呼吸机触发和工作性能、呼吸机触发和工作性能 容量容量(rngling)(rngling)/压力触发压力触发 流量触发流量触发 流量补偿功能流量补偿功能第九页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授2、鼻、面罩性能、鼻、面罩性能(xngnng)(xngnng)材料材料 橡胶橡胶 硅胶硅胶 气垫气垫 充气式充气式 自封式自封式 固定方法固定方法第十页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授第十一页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授第十二页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授3、呼吸机工作模式、呼吸机工作模式 持续持续持续持续(chx)(chx)气道正压气道正压气道正压气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)Continnous Positive pressure,CPAP)压力支持压力支持压力支持压力支持 (Pressure Surpport Ventilation,PSV)Pressure Surpport Ventilation,PSV)间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气 (Intermittent Positive PressureIntermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)Ventilation,IPPV)双水平气道正压双水平气道正压双水平气道正压双水平气道正压(Bi-level Positive Airway Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)Pressure,BiPAP)比例辅助通气比例辅助通气比例辅助通气比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)Proportional Assist Ventilation,PAV)第十三页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授PEEP的生理的生理(shngl)(shngl)作用作用第十四页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授PEEP与肺与肺肺水肿肺水肿 并不减少肺水肿的水肿量并不减少肺水肿的水肿量并不减少肺水肿的水肿量并不减少肺水肿的水肿量 防止大潮气量所致的肺损伤、水肿防止大潮气量所致的肺损伤、水肿防止大潮气量所致的肺损伤、水肿防止大潮气量所致的肺损伤、水肿 抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量肺容量 增加增加增加增加FRC FRC 肺泡复张肺泡复张 可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等可复张肺泡区可用中等PEEPPEEP改善改善改善改善(gishn)(gishn)，基底区，基底区，基底区，基底区 肺泡需高水平肺泡需高水平肺泡需高水平肺泡需高水平PEEPPEEP肺顺应性肺顺应性 可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变第十五页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授PV第十六页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授PEEP与心脏与心脏(xnzng)(xnzng)减低前负荷，减少心输出量减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负与肺的弹性负 相关相关)降低左心降低左心(zu xn)(zu xn)跨壁压跨壁压,减低后负荷减低后负荷对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基除外原有心脏基 础疾病础疾病)第十七页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授PEEP与与V/Q减少减少(jinsho)(jinsho)心输出量，减少心输出量，减少(jinsho)(jinsho)分流分流Q，总体总体V/Q不变不变 PaO2肺泡复张，改善肺泡复张，改善V/Q，PaO2第十八页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授PEEP与PEEPi肺泡肺泡肺泡肺泡(fipo)(fipo)肺泡肺泡肺泡肺泡(fipo)(fipo)内压内压内压内压(PEEPi)PEEPi)肺泡肺泡肺泡肺泡(fipo)(fipo)内压内压内压内压(PEEPi)PEEPi)上游段上游段上游段上游段下游段下游段下游段下游段气道压气道压气道压气道压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压临界压PEEPPEEP第十九页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授 肺泡复张肺泡复张 肺泡过度肺泡过度(gud)扩张扩张(气压伤气压伤)改善改善PaO2 心输出量减少（氧输送量减少）心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤保护肺免受通气机肺损伤 吸气肌用力减少吸气肌用力减少减少吸气功减少吸气功 减少脑血流灌注减少脑血流灌注改善肺顺应性改善肺顺应性 需加强监需加强监护辅助左心室护辅助左心室支撑稳定胸壁支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物驱动远端气道分泌物 益处益处害处害处PEEP益处与害处益处与害处(hi chu)(hi chu)之间的平衡之间的平衡第二十页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授CPAP有有PEEP的各种优点与类似并发症的各种优点与类似并发症CPAP有自主呼吸，平均有自主呼吸，平均(pngjn)(pngjn)胸内压低，胸内压低，心心输出量影响小。输出量影响小。第二十一页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授无创正压通气无创正压通气(tng q)(tng q)的应用的应用第二十二页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授适应适应(shyng)(shyng)证与禁忌证证与禁忌证适应证适应证 1 1、任何中重度呼衰无禁忌证者、任何中重度呼衰无禁忌证者、任何中重度呼衰无禁忌证者、任何中重度呼衰无禁忌证者 2 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3 3、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持 4 4、康复治疗，家庭机械通气、康复治疗，家庭机械通气、康复治疗，家庭机械通气、康复治疗，家庭机械通气禁忌证禁忌证 1 1、病情需要保证气道安全、病情需要保证气道安全、病情需要保证气道安全、病情需要保证气道安全 2 2、非高碳酸血症所致神志改变、非高碳酸血症所致神志改变、非高碳酸血症所致神志改变、非高碳酸血症所致神志改变(gibin)(gibin)3 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4 4、急性面部损伤、急性面部损伤、急性面部损伤、急性面部损伤 5 5、心血管情况不稳定、心血管情况不稳定、心血管情况不稳定、心血管情况不稳定第二十三页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授通气通气(tng q)(tng q)模式选择模式选择压力压力(yl)(yl)：CPAP BiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：呼吸转换：T S S/T第二十四页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授鼻鼻/面罩面罩(minzho)(minzho)选择选择鼻罩：鼻罩：清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人清醒、配合病人 保留保留保留保留(boli)(boli)上呼吸道加温、加湿作用上呼吸道加温、加湿作用上呼吸道加温、加湿作用上呼吸道加温、加湿作用 保留开口保留开口保留开口保留开口 死腔小死腔小死腔小死腔小面罩：面罩：不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人不清醒、不能配合的病人 鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力鼻道阻力55cmHcmH2 2O/L/SO/L/S 漏气少漏气少漏气少漏气少 不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管不能开口，必要时需加胃管 夜眠时夜眠时夜眠时夜眠时第二十五页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授 压力压力(yl)(yl)设置设置根据疾病与病人情况根据疾病与病人情况 一般一般30cmH2O 婴儿婴儿(yng(yng r)r)75mmHg可进行治疗可进行治疗+第三十六页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授 CPAP 以以CPAPPEEPi 减低呼吸功，较少吸气功，改善通气减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q短时间短时间(0(PSV+PEEP)具有两者长处，高度具有两者长处，高度 有效有效 避免插管避免插管80%改善改善(gishn)(gishn)血气血气95%存活存活90%第三十八页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授 压力调定压力调定EPAP=24cmH2OIPAP=810cmH2O,升高升高(shn(shn o)o)1cmH2O/1530min直至直至1015cmH2O可间断治疗可间断治疗 6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP2025cmH2O，50%反应差、需插管反应差、需插管第三十九页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授可作为拔管后支持可作为拔管后支持不能纠正气体交换也不必然不能纠正气体交换也不必然(brn)(brn)导致插管导致插管可进行家庭治疗可进行家庭治疗首选呼吸支持方法首选呼吸支持方法第四十页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授哮喘持续哮喘持续(chx)(chx)状态状态小气道阻塞小气道阻塞 大气道阻塞大气道阻塞PEEPi 919cmH2OV/Q失调失调呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳FEV1排出排出第四十一页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授 CPAP作用作用扩张支气管，降低气道阻力扩张支气管，降低气道阻力(zl)(zl)萎陷肺复张，促进气道分泌物清除萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消抵消PEEPi，吸气肌休息吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响减少胸腔负压对血流动力学的不良影响第四十二页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授 CPAP压力压力 6 2cmH2O 初期症状好转初期症状好转(hozhun)(hozhun)，血气无明显改善，血气无明显改善+第四十三页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授 BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 气体交换气体交换(jiohun)(jiohun)更迅速更迅速 可配雾化器吸入药物可配雾化器吸入药物+第四十四页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授低水平低水平CPAP即有确切作用即有确切作用BiPAP作用更迅速作用更迅速对致命性恶化对致命性恶化(hu)(hu)无大宗成功报道无大宗成功报道第四十五页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授心源性肺水肿心源性肺水肿肺顺应性减低肺顺应性减低(jind)(jind)，呼吸功增加，胸内，呼吸功增加，胸内负负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少心输出量减少第四十六页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授CPAP,BiPAP1 1、减轻、抵消胸腔、减轻、抵消胸腔、减轻、抵消胸腔、减轻、抵消胸腔(xingqing)(xingqing)负压负压负压负压促进促进促进促进(cjn)(cjn)肺静脉回流肺静脉回流肺静脉回流肺静脉回流(前负荷前负荷前负荷前负荷)减小左室跨壁压减小左室跨壁压减小左室跨壁压减小左室跨壁压(后负荷后负荷后负荷后负荷)增加增加增加增加(zngji)(zngji)COCO2 2、增加肺顺应性、增加肺顺应性、增加肺顺应性、增加肺顺应性PaOPaO2 2减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼吸功，减低呼吸功，OO2 2耗耗耗耗3 3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4 4、静脉回流减少、静脉回流减少、静脉回流减少、静脉回流减少第四十七页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授CPAP 812cmH2O迅速迅速(xn s)(xn s)改善各项指标改善各项指标 10cmH2O仅个别仅个别(gbi)(gbi)不宜插管者考虑使用不宜插管者考虑使用第四十九页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授创创 伤伤可有效纠正创伤后低氧血症可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可避免连痂胸可避免(bmin)(bmin)插管插管颅底骨折禁用颅底骨折禁用第五十页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授肺肺 不不 张张通过通过(tnggu)(tnggu)侧枝孔道使肺复张，有助排出侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物分泌物CPAP 10 3cmH2O+第五十一页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授总总 结结无创、安全、有效无创、安全、有效(yuxio)(yuxio)、依从性好、需密、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机切监护避免延缓插管时机SAS 首选首选COPD 显效显效哮喘持续状态哮喘持续状态 有效有效低氧血症低氧血症 有效有效第五十二页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授内容(nirng)总结无创机械通气临床应用。无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。1970s 鼻(面)罩正压通气。1980s 负压通气重新崛起。抵消水肿(shuzhng)区的重量，防止基底区肺泡的萎陷。鼻道阻力5cmH2O/L/S。+。与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关。少数种病人或CPAP耐受差的病人可改用第五十三页，共五十三页。无创通气-长海医院白冲教授