提高CRT疗效的几种途径宿燕岗课件

提高提高(t go)(t go)CRTCRT疗效的疗效的几种途径几种途径复旦大学附属中山复旦大学附属中山(zhn shn)医院医院宿燕岗宿燕岗第一页，共八十三页。内容(nirng)p术前：术前：识别识别no-responserno-responserp术中：术中：靶静脉的选择靶静脉的选择(xunz)(xunz)和放置和放置p术后：术后：装置和患者的管理装置和患者的管理第二页，共八十三页。术前术前识别识别(shbi)(shbi)non-responsernon-responser第三页，共八十三页。我国医保及医疗环境我国医保及医疗环境(hunjng)(hunjng)的特殊性的特殊性昂贵费用。昂贵费用。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。即使严格按照即使严格按照(nzho)(nzho)指南，指南，20%20%30%“non-responser”30%“non-responser”。术前预测疗效，及时术前预测疗效，及时(jsh)与病人充分与病人充分沟通具有重要意义。沟通具有重要意义。第四页，共八十三页。无反应无反应(fnyng)者的术前预测者的术前预测l中重度肺动脉高压、右心衰中重度肺动脉高压、右心衰l心源性恶病质心源性恶病质lCRBBBCRBBB或室内传导阻滞或室内传导阻滞l窄窄QRSQRS波时限或过宽波时限或过宽l疤痕疤痕(b hn)(b hn)心肌负荷过重心肌负荷过重l肾功能不全肾功能不全l持续性房颤持续性房颤l其他：其他：NYHA NYHA 级、二尖瓣重度返流等级、二尖瓣重度返流等第五页，共八十三页。p指南只对左室的功能给予了限定（指南只对左室的功能给予了限定（LVEFLVEF、LVEDDLVEDD），对右室），对右室功能并未述及。功能并未述及。p长期长期(chngq)(chngq)的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。功能性功能性的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。结构性结构性肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆性，可能症状肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆性，可能症状改善并不明显。改善并不明显。中、重度肺动脉高压中、重度肺动脉高压(goy)(goy)p即使左心功能改善，右心衰仍存在即使左心功能改善，右心衰仍存在(cnzi)(cnzi)；且可通过压迫；且可通过压迫 室间隔影响室间隔影响CRTCRT疗效。疗效。第六页，共八十三页。p Stern Stern 研究显示，研究显示，PASPPASP50mmHg50mmHg组组(N=27)CRT(N=27)CRT术后较术后较PASP50mmHgPASP40ms40ms）者，）者，CRTCRT改善室改善室内延迟效果好。内延迟效果好。p在室内延迟不明显在室内延迟不明显（40ms120ms120ms。窄窄QRSQRS波时限波时限第十四页，共八十三页。窄窄QRSQRS波时限波时限(shxin)(shxin)p一些的小型一些的小型(xioxng)(xioxng)的非随机研究显示，的非随机研究显示，QRSQRS波不宽但心超提示心室不同步的患波不宽但心超提示心室不同步的患者，者，CRTCRT治疗有效率与宽治疗有效率与宽QRSQRS波群患者相当。波群患者相当。但是但是pRethinQ RethinQ 研究显示，研究显示，QRSQRS波不宽、即使心超提示有心室不同步的患者，波不宽、即使心超提示有心室不同步的患者，CRTCRT的效果的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从与药物治疗相当，即这些患者并不能从CRTCRT中获益。中获益。宿燕岗等宿燕岗等.中华心律失常中华心律失常(xn l sh chn)学杂志学杂志.2009；13（6）：）：427-430.p我们的研究发现窄我们的研究发现窄QRSQRS波组波组CRTCRT治疗的有效率仅为治疗的有效率仅为28.5728.57，与宽，与宽QRSQRS波组比有效率波组比有效率(68%)(68%)有降低的趋势。有降低的趋势。Beshai JF,N Engl J Med.2007,357(24):2461 Bleeker GB,J Am Coll Cardiol,2006,48(11):2243-50.第十五页，共八十三页。目前目前(mqin)(mqin)欧美及我国指南均未推荐窄欧美及我国指南均未推荐窄QRSQRS波时限行波时限行CRTCRT。如超声证实存在不同步，患者如超声证实存在不同步，患者(hunzh)经济情况允许，可作，但经济情况允许，可作，但应向患者应向患者(hunzh)充分解释疗效的局限性。充分解释疗效的局限性。pPROSPECTPROSPECT研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并不可靠，因此，窄研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并不可靠，因此，窄QRSQRS波群时限是否伴机械不同步、程度如何波群时限是否伴机械不同步、程度如何(rh)(rh)还不清楚。还不清楚。Chung ES,et al.Circulation,2008,117(20):2608第十六页，共八十三页。QRSQRS波的宽度与波的宽度与CRTCRT疗效疗效(lioxio)(lioxio)有何关系？有何关系？第十七页，共八十三页。关于术前的关于术前的QRSdQRSd与与CRTCRT疗效有无关系、能否疗效有无关系、能否(nn fu)(nn fu)预测预测CRTCRT疗效的研疗效的研究结果不完全一致。究结果不完全一致。早期一个荟萃分析的研究显示，在早期一个荟萃分析的研究显示，在3434个个CRTCRT研究中，研究中，3333个显示个显示CRTCRT有无有无疗效与术前的疗效与术前的QRSdQRSd无关。无关。Penicka M.Circulation,2004,109:978 983但后来的但后来的COMPANIONCOMPANION及及CARE-HFCARE-HF研究研究(ynji)(ynji)显示显示CRTCRT疗效与术前的疗效与术前的QRSdQRSd相关。相关。第十八页，共八十三页。而新近一个大型研究又显示，术前的而新近一个大型研究又显示，术前的QRSd不影响不影响(yngxing)CRT疗效。疗效。Mollema SA,et al.Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.我们的研究我们的研究(ynji)：QRS波时限不能预测宽波时限不能预测宽QRS波者波者CRT的疗效。的疗效。宿燕岗等宿燕岗等.中华中华(Zhnghu)心律失常学杂志心律失常学杂志.2009；13（6）：）：427-430.第二十一页，共八十三页。是否是否QRSQRS波时限波时限(shxin)(shxin)越宽，越宽，CRTCRT疗效越好？疗效越好？p 理论上讲，理论上讲，QRSQRS波越宽，心室不同步应越明显，这波越宽，心室不同步应越明显，这些患者些患者CRTCRT疗效应该疗效应该(ynggi)(ynggi)越好。越好。p 事实上不一定：事实上不一定：1.QRSd1.QRSd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切11。2.QRSd2.QRSd与心室大小正呈相关与心室大小正呈相关(xinggun)(xinggun)，而，而LVEFLVEF值负相关值负相关(xinggun)(xinggun)。QRSQRS波越波越宽，宽，心室越大、心功能越差，心室越大、心功能越差，CRTCRT效果及预后也越差效果及预后也越差2-32-3。1.Uchiyama T.Journal of Artificial Organs,2005,8(2):100.2.Diaz-Infamte E,Am J Cardiol,2005,95(12):1436-40.3.Mollema SA,Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.第二十二页，共八十三页。pQRSQRS窄：多不好。窄：多不好。pQRSQRS宽：疗效可能宽：疗效可能(knng)(knng)在一定程度上与在一定程度上与宽度呈正相关，超声评价指标可能宽度呈正相关，超声评价指标可能(knng)(knng)有帮助。有帮助。pQRSQRS过宽并非一定疗效好。过宽并非一定疗效好。第二十三页，共八十三页。心肌心肌(xnj)瘢痕负荷瘢痕负荷 虽然虽然(surn)(surn)指南中对缺血和非缺血性并无明确规定，但显而易见，存活心肌与指南中对缺血和非缺血性并无明确规定，但显而易见，存活心肌与CRTCRT疗效明显相关。疗效明显相关。PEOSPECTPEOSPECT亚组分析亚组分析(fnx)(fnx)、CARE-HFCARE-HF及及REVERSEREVERSE研究均发现非研究均发现非IHDIHD患者患者CRTCRT后左室逆重构较后左室逆重构较IHDIHD患者显著。患者显著。由于心肌细胞是永久性细胞，不能再发生有丝分裂，所以心肌坏死后坏死灶由由于心肌细胞是永久性细胞，不能再发生有丝分裂，所以心肌坏死后坏死灶由瘢痕取代，形成瘢痕取代，形成心肌瘢痕（心肌瘢痕（myocardial scarmyocardial scar）。）。国内病例多为国内病例多为DCMDCM。DCMDCM患者的心肌细胞因变性、纤维化甚至坏死等原因造成收缩功患者的心肌细胞因变性、纤维化甚至坏死等原因造成收缩功能下降，但通常并无大面积的疤痕心肌。能下降，但通常并无大面积的疤痕心肌。第二十四页，共八十三页。p但但MADIT-CRTMADIT-CRT研究显示研究显示IHDIHD亚组与非亚组与非IHDIHD亚组比，在减少心衰事件发亚组比，在减少心衰事件发生方面无明显差异。生方面无明显差异。pCARE-HFCARE-HF研究也发现若以死亡率、研究也发现若以死亡率、NYHANYHA心功能改善、生活质心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点量评分、再住院率为评估终点(zhngdin)(zhngdin)，IHD IHD和非和非IHD CRTIHD CRT疗疗效并无差异。效并无差异。CRTCRT后，后，IHDIHD患者左室逆重构程度虽然较非患者左室逆重构程度虽然较非IHDIHD轻，但二者临床轻，但二者临床预后却相似预后却相似。可能是因为可能是因为IHDIHD预后较非预后较非IHDIHD差，在逆重构程度相等情况下，差，在逆重构程度相等情况下，IHDIHD患患者预后改善者预后改善(gishn)(gishn)要比非要比非IHDIHD患者明显。患者明显。第三十页，共八十三页。大面积心肌梗死可能带来的问题：大面积心肌梗死可能带来的问题：p左室电极起搏阈值问题，如存在后壁或侧壁心肌梗死，可能会造成术中寻找合适左左室电极起搏阈值问题，如存在后壁或侧壁心肌梗死，可能会造成术中寻找合适左室起搏位点的麻烦。室起搏位点的麻烦。p即或能起搏坏死周围心肌，电扩布传导即或能起搏坏死周围心肌，电扩布传导(chundo)及电机械耦联问题。及电机械耦联问题。对疤痕对疤痕(b hn)(b hn)负荷过重的患者，术前医患双方都应对手术负荷过重的患者，术前医患双方都应对手术及其疗效有充分的估计。及其疗效有充分的估计。但我们的临床实践中，症状的改善而非死亡率是我们更加需要但我们的临床实践中，症状的改善而非死亡率是我们更加需要(xyo)面对的问题。面对的问题。第三十一页，共八十三页。肾功能不全肾功能不全p肾功能不全往往提示患者心功能恶化肾功能不全往往提示患者心功能恶化(hu)(hu)，预后不佳，预后不佳，CRTCRT疗效差疗效差pCRTCRT时需要造影剂，可导致造影剂肾病，使肾功能恶化；时需要造影剂，可导致造影剂肾病，使肾功能恶化；Cowburn Cowburn 报道报道CRT CRT 48h48h内造影剂肾病发生率内造影剂肾病发生率14%14%，3 3例需透析，例需透析，1 1例死亡，应引起重视！例死亡，应引起重视！pShalbyShalby回顾分析回顾分析(fnx)(fnx)显示：显示：血肌酐升高是血肌酐升高是CRTCRT患者死亡、住院独立预测因素。患者死亡、住院独立预测因素。pAdelstein Adelstein 研究显示研究显示11，scr1.6mg/dlscr1.6mg/dl者与者与1.6mg/dl1.6mg/dl组比较，临床症状改善率组比较，临床症状改善率（23.9%vs.43.6%23.9%vs.43.6%，P=0.004P=0.004）、超声指标应答率（）、超声指标应答率（35.2%vs.52.7%35.2%vs.52.7%，P=0.004P=0.004）及存活率（及存活率（P0.001P0.001）均明显降低。）均明显降低。GFR 30 mL/min/1.73 m GFR 30 mL/min/1.73 m 左室重构不明显。左室重构不明显。作作者认为者认为GFR 30 GFR 30 患者可能不适合患者可能不适合CRTCRT。1.Adelstein，PACE 2010;Epub ahead of print 第三十二页，共八十三页。荟萃分析显示，房颤患者荟萃分析显示，房颤患者CRTCRT疗效疗效(lioxio)(lioxio)与窦性心律患者相当。与窦性心律患者相当。持续性房颤持续性房颤Upadhyay GA,J Am Coll Cardiol.2008;52(15):1239-46.房颤患者房颤患者(hunzh)(hunzh)行行CRTCRT（IIaIIa类指征）类指征）。第三十三页，共八十三页。MILOSMILOS研究研究(ynji)(ynji)第一个长期、前瞻第一个长期、前瞻(qin zhn)(qin zhn)研究，研究，观察观察162162例伴慢性例伴慢性AFAF患者患者CRTCRT疗效疗效Gasparini et al.;JACC 2006;48:734-743第三十四页，共八十三页。窦性心率窦性心率AF+房室结消融房室结消融AF+药物控制室率药物控制室率研究结果：研究结果：合并持续性合并持续性AfAf的的CRTCRT患者，未行房室患者，未行房室(fn sh)(fn sh)结消融，双室起搏结消融，双室起搏百分比不能保证的情况下，百分比不能保证的情况下，CRTCRT有反应率有反应率30%MTR预期的最大窦性心率。预期的最大窦性心率。第五十四页，共八十三页。预防房性快速预防房性快速(kui s)心律失常心律失常l过快的房率引起过快的房率引起AMSAMS，不能跟踪心房，房室，不能跟踪心房，房室(fn sh)(fn sh)失同步。失同步。l过快下传的过快下传的QRSQRS波导致双室起搏丧失。波导致双室起搏丧失。预防预防(yfng)(yfng)频发的频发的PVCPVClPVCPVC心搏量明显少于正常。心搏量明显少于正常。lPVCPVC导致双室起搏丧失（同上）。导致双室起搏丧失（同上）。虽可开启虽可开启RVRV感知自身感知自身QRSQRS波后触发波后触发LVLV或双室起搏（或双室起搏（VSRVSR或或DDTDDT模式）功能，但此时：模式）功能，但此时：VV VV间期不能调整、融合波问题。间期不能调整、融合波问题。第五十五页，共八十三页。PVCPVC导致导致(dozh)(dozh)双室起搏丧失双室起搏丧失PVC第五十六页，共八十三页。双室起搏双室起搏融合融合(rngh)波波自身自身(zshn)传导传导设置设置(shzh)(shzh)合适的合适的AVDAVD必要时开启必要时开启AVDAVD负滞后功能。负滞后功能。pAVDAVD太短，太短，A A峰被切，心房收缩失去或部分失去对心室的充盈作用，舒张功能受损并导致心房壁被牵张，由此峰被切，心房收缩失去或部分失去对心室的充盈作用，舒张功能受损并导致心房壁被牵张，由此激活神经内分泌系统。激活神经内分泌系统。p稍短于自身稍短于自身PRPR间期，则不能始终间期，则不能始终100%100%保证心室被起搏（心衰时交感神经的兴奋、窦性心动过速保证心室被起搏（心衰时交感神经的兴奋、窦性心动过速等都可使等都可使PRPR间期缩短）。间期缩短）。第五十七页，共八十三页。CRTCRT存储数据可能高估存储数据可能高估(o)(o)双室起搏比例双室起搏比例CRT存储存储(cn ch)资料显示资料显示BP%为为95%。24小时小时Holter显示真正显示真正(zhnzhng)的起的起搏比率仅为搏比率仅为76%，真性融合波约占，真性融合波约占10%，假性融合波约占，假性融合波约占14%。第五十八页，共八十三页。CRTCRT反应率仅与真正起搏比例反应率仅与真正起搏比例(bl)(bl)有关有关真正真正(zhnzhng)(zhnzhng)的双室起的双室起搏比例高，搏比例高，CRTCRT的反应的反应率亦高。率亦高。第五十九页，共八十三页。良好的心房良好的心房(xnfng)(xnfng)感知感知 第第2和第和第5个心动周期波群：因未感知到自身个心动周期波群：因未感知到自身(zshn)P波，因此将自身波，因此将自身(zshn)P波下传波下传的的QRS波误认为是波误认为是PVC（脉冲发生器将其前无（脉冲发生器将其前无P波的波的R波事件定义为波事件定义为PVC）。）。PVC不能不能同步触发双心室发放起搏脉冲。同步触发双心室发放起搏脉冲。第六十页，共八十三页。通过程控心房感知设置同步获得的腔内和体表心电图通过程控心房感知设置同步获得的腔内和体表心电图A.A.当心房感知程控为当心房感知程控为1.5mV1.5mV时，虽腔内心电图时，虽腔内心电图(上图上图)显示为室性早搏，但体表心电图（下图）并无室性早搏，只是显示为室性早搏，但体表心电图（下图）并无室性早搏，只是(zhsh)(zhsh)在相应位置表现为无心室脉冲发放，是自身下传的呈在相应位置表现为无心室脉冲发放，是自身下传的呈CLBBBCLBBB下传的下传的QRSQRS波。波。B.B.心房感知程控为心房感知程控为0.5mV0.5mV时，腔内心电图（上图）显示的室性早搏消失，体表心电图（下图）显示均为时，腔内心电图（上图）显示的室性早搏消失，体表心电图（下图）显示均为AS-AS-BiVBiV（心房感知双心室起搏）状态。（心房感知双心室起搏）状态。AB第六十一页，共八十三页。相对相对(xingdu)(xingdu)于于RVRV，LVLV发生脱位及失夺获概率高。发生脱位及失夺获概率高。左室导线左室导线(doxin)(doxin)脱位或失夺获脱位或失夺获 l常规常规(chnggu)起搏时如起搏时如RV失夺获，很易自症状或失夺获，很易自症状或ECG发现。发现。lCRT时如时如LV失夺获，则失夺获，则ECG不易发现，症状通常也滞后。不易发现，症状通常也滞后。第六十二页，共八十三页。起搏失夺获起搏失夺获 单纯单纯(dnchn)RV(dnchn)RV起搏失夺获：起搏失夺获：刺激未引起心脏除极。刺激未引起心脏除极。LVLV起搏失夺获：起搏失夺获：QRSQRS波形态变宽波形态变宽/变化变化(binhu)(binhu)、心衰恶化、膈肌刺激心衰恶化、膈肌刺激预防：预防：l常规随访常规随访ECGECG并前后比较。并前后比较。l测试测试(csh)(csh)起搏系统。起搏系统。第六十三页，共八十三页。避免避免(bmin)(bmin)阳极夺获阳极夺获 （anodal captureanodal capture）l相对于阳极，阴极具有较低起搏阈值。相对于阳极，阴极具有较低起搏阈值。l通常阳极作为被动电极并不能引起所接触部位心肌细胞的除极。通常阳极作为被动电极并不能引起所接触部位心肌细胞的除极。l当起搏脉冲刺激强度（包括电压和当起搏脉冲刺激强度（包括电压和/或脉宽）增加到一定程度时，同样或脉宽）增加到一定程度时，同样(tngyng)(tngyng)也会引起阳极周围心肌细胞除极，即起搏电极的阳极夺获现象。也会引起阳极周围心肌细胞除极，即起搏电极的阳极夺获现象。p阳极夺获早先发现于普通起搏系统中，但没有多大的临床实际意义。阳极夺获早先发现于普通起搏系统中，但没有多大的临床实际意义。pCRTCRT系统中，左室起搏经常采用系统中，左室起搏经常采用LV tipLV tip（阴极）和（阴极）和RV ringRV ring（阳极）形成刺激（阳极）形成刺激(cj)(cj)环路。环路。p当启动左室阈值测试时，经常能看到随着刺激输出电压的增加，起搏心电图由单纯当启动左室阈值测试时，经常能看到随着刺激输出电压的增加，起搏心电图由单纯LVLV起搏（表现为起搏（表现为CRBBBCRBBB）转换为类似）转换为类似BIVBIV，后者即发生了阳极夺获现象。，后者即发生了阳极夺获现象。p发生阳极夺获的输出电压明显高于发生阳极夺获的输出电压明显高于LVLV起搏阈值。起搏阈值。第六十四页，共八十三页。+_双极双极阳极阳极(yngj)环夺获环夺获第六十五页，共八十三页。I leadRV Sense/PaceLVtip-Can双室顺序双室顺序(shnx)起起搏搏双室同步双室同步(tngb)起起搏搏左室起搏左室起搏左室失夺获左室失夺获阳极阳极(yngj)环夺环夺获获第六十六页，共八十三页。CRT 中阳极夺获现象示左室起搏阈值测试过程。第一个箭头后为输出7.5V时左右心室同时起搏，即发生阳极夺获。第二个箭头后为输出5V时阳极夺获及左室夺获呈交替出现。第三个箭头后为输出降至4V时单纯左室起搏（V1导联呈右束支传导阻滞图形），阳极夺获现象消失。摘自张锋等.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006aVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6第六十七页，共八十三页。阳极夺获对阳极夺获对V-VV-V间期的程控随访和疗效都会产生影响：间期的程控随访和疗效都会产生影响：1 1、削弱了、削弱了VVVV间期调整的作用：间期调整的作用：RVRV顶端电极的刺激落在环状电极阳极夺获后的不应期中而无法使该部位顶端电极的刺激落在环状电极阳极夺获后的不应期中而无法使该部位心肌再次被激动，即此时心肌再次被激动，即此时V-VV-V间期的优化调整已经丧失作用。可能间期的优化调整已经丧失作用。可能(knng)(knng)会影响部分患者（左、会影响部分患者（左、右心室顺序激动效果更优者）右心室顺序激动效果更优者）CRTCRT的疗效。的疗效。2.2.干扰左室阈值测试的判断干扰左室阈值测试的判断 当采用当采用LV tip LV tip RV ring RV ring起搏方式进行左室阈值测试时，随起搏方式进行左室阈值测试时，随输出电压由高到低的降低，可能会看到夺获的输出电压由高到低的降低，可能会看到夺获的QRSQRS波先窄后宽（波型形态也会有变化）然后失波先窄后宽（波型形态也会有变化）然后失夺获的情况，先窄的夺获夺获的情况，先窄的夺获QRSQRS波可能就是阳极夺获而并非左心室起搏阈值，后续的较宽的波可能就是阳极夺获而并非左心室起搏阈值，后续的较宽的QRSQRS波可能才是单纯波可能才是单纯(dnchn)(dnchn)的左心室夺获。如将前者误认为是左室起搏阈值就会导致不必要的的左心室夺获。如将前者误认为是左室起搏阈值就会导致不必要的左心室高电压输出。左心室高电压输出。3.3.心室心室“三点起搏三点起搏”：RVRV几乎几乎(jh)(jh)同时出现两个起搏位点同时出现两个起搏位点LVLV的阴极起搏，导致了整个心脏的三的阴极起搏，导致了整个心脏的三点起搏。其电生理意义及其造成的潜在后果尚不清楚。点起搏。其电生理意义及其造成的潜在后果尚不清楚。第六十八页，共八十三页。避免避免(bmin)阳极夺获措施阳极夺获措施 改变起搏极性：更改改变起搏极性：更改LVLVtiptipRVRV ring ring的起搏方式为的起搏方式为LVLVtiptipcancan（脉冲发生器外壳）起搏方式。（脉冲发生器外壳）起搏方式。使用双极左室电极导线。使用双极左室电极导线。降低降低LVLV电压输出或脉宽。通常阳极夺获的输出电压电压输出或脉宽。通常阳极夺获的输出电压明显明显(mngxin)(mngxin)高于阈值。高于阈值。第六十九页，共八十三页。远比一般起搏器的管理重要的多。远比一般起搏器的管理重要的多。p定期门诊随访、测试。定期门诊随访、测试。p坚持服用药物坚持服用药物(yow)并根据病情对剂量作出调整。并根据病情对剂量作出调整。p适当的运动。适当的运动。p放电后的及时就诊。放电后的及时就诊。患者患者(hunzh)(hunzh)的管理的管理第七十页，共八十三页。谢谢 谢！谢！第七十一页，共八十三页。lNYHA级级l二尖瓣重度返流二尖瓣重度返流l性别性别(xngbi)、l机械失同步不明显机械失同步不明显其他其他(qt)：第七十二页，共八十三页。研究研究结论：尽管尽管对各中心的超声各中心的超声进行了行了统一培一培训，但是多中心研究，但是多中心研究显示示(xinsh)没没有任一有任一单个个评价不同步的超声指价不同步的超声指标，在指，在指导CRT患者植入患者植入时，能超，能超越目前使用的越目前使用的QRS波波宽度的度的标准准Circulation 2008;117:2608第七十三页，共八十三页。“众多众多”指导指导(zhdo)CRT植入的超声不同步指标应运而生植入的超声不同步指标应运而生第七十四页，共八十三页。“众多众多”指导指导CRT植入的超声不同步植入的超声不同步(tngb)指标应运而生指标应运而生第七十五页，共八十三页。性别性别(xngbi)(xngbi)、年龄、年龄pLilli A Lilli A 11在在20072007年时就已发现女性患者年时就已发现女性患者CRTCRT疗效较男性好（有疗效较男性好（有效率效率76.1%vs 59.3%76.1%vs 59.3%，P0.05P40 ms达峰时间差达峰时间差SPWMD130ms3D超声超声第七十八页，共八十三页。室性心律失常室性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)p频发室性心律失常可导致失同步，干扰心室起搏，降低心室起搏比例(bl)，影响CRT疗效。PROSPECT研究亚组分析显示室速病史患者CRT疗效较差。pCRT改善心功能，逆转左室重构，减少室性心律失常发生。合并合并(hbng)(hbng)COPDCOPD、糖尿病、肝肾功能不全等。、糖尿病、肝肾功能不全等。第七十九页，共八十三页。心肾综合征心肾综合征第八十页，共八十三页。不适合不适合(shh)CRT因素因素lCRTCRT大型临床试验均排除下列患者：心脏瓣膜疾病（主动脉瓣狭窄大型临床试验均排除下列患者：心脏瓣膜疾病（主动脉瓣狭窄或功能不全）、肺动脉高压、严重右心衰、严重肾功能不全或透或功能不全）、肺动脉高压、严重右心衰、严重肾功能不全或透析患者、糖尿病。析患者、糖尿病。lAuricchio Auricchio 教授的观察研究显示教授的观察研究显示(xinsh)(xinsh)主动脉瓣狭窄或功能不全主动脉瓣狭窄或功能不全禁用禁用CRTCRT，因其增加心排量而使新功能进一步恶化，应先纠正基础，因其增加心排量而使新功能进一步恶化，应先纠正基础病因。病因。第八十一页，共八十三页。心功能与心功能与CRTCRT轻度心功能不全者虽获新证据，但指南尚未推荐：1.REVERSECRT 1可使无症状或症状轻微（NYHA 1-2级）的LVEF低下(0.40)患者左室重构逆转及左室功能改善，这种作用在非缺血心肌病患者中尤为显著；CRT还改善这类患者临床预后（延迟首次(shu c)心衰住院或死亡的发生时间）。2.MADIT-CRT研究2显示患者行CRT 可使无症状或症状轻微（NYHA 1-2级）的LVEF低下(0.30)患者心衰事件发生率低，左室逆重构。总结：CRT可以逆转无症状或症状相对轻微的心衰患者左室的重构，延缓其心衰的进展、干预心衰自然进程（未改善症状或降低死亡率）。1.Daubert C,J Am Coll Cardiol.2009;54(20):1837-46.2.Moss AJ,N Engl J Med.2009;361(14):1329-38.第八十二页，共八十三页。内容(nirng)总结提高CRT疗效的。长期的肺淤血会导致(dozh)肺血管功能和结构性改变。侧壁组（N=685组）。研究并没有比较三组之间左室重构指标之间有无差别。第二个箭头后为输出5V时阳极夺获及左室夺获呈交替出现。阳极夺获对V-V间期的程控随访和疗效都会产生影响：。MIRACLE及MIRACLE-ICD事后分析也显示，年老者CRT获益程度与年轻者相似。361(14):1329-38.第八十三页，共八十三页。提高CRT疗效的几种途径宿燕岗