意识障liling课件

定义定义(dngy)(dngy)l意识意识（consciousness）中枢神经系统中枢神经系统(xtng)对内、外环境的刺激具对内、外环境的刺激具有有 的应答能力。的应答能力。意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）指人对周围环境及自身状态的识别和觉察指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。严重的称为昏迷。能力出现障碍。严重的称为昏迷。第一页，共五十八页。意识障liling什么什么(shn me)(shn me)是意识是意识 人的意识活动包括人的意识活动包括“意识水平意识水平”和和“意识意识内容内容”两部分。两部分。意识水平（觉醒状态意识水平（觉醒状态(zhungti)(zhungti)）：）：是指人的清是指人的清醒程度或清晰度；醒程度或清晰度；意识内容：意识内容：是指人对自身和环境的理解程是指人对自身和环境的理解程度。包括记忆、思维、定向力和情感。还度。包括记忆、思维、定向力和情感。还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。保持紧密联系的能力。第二页，共五十八页。意识障liling发生发生(fshng)(fshng)机制机制 意识水平意识水平-（意识（意识“开关开关”系统系统(xtng)）：）：1.经经典典的的感感觉觉传传导导径径路路（特特异异性性上上行行投投射射系系统）统）2.脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识内容意识内容-大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动第三页，共五十八页。意识障liling 意识状态的正常取决于大脑半球功能意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，同时意识的完整性，同时意识“开关开关”系统（脑干系统（脑干网状结构）可激活网状结构）可激活(j hu)大脑皮质使之维持大脑皮质使之维持一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。一定水平的兴奋性，使人处于醒觉状态。凡能引起大脑半球和凡能引起大脑半球和“开关开关”系统不系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度的意识障碍程度的意识障碍。第四页，共五十八页。意识障liling意识(y sh)(y sh)障碍意识内容的障碍和意识水平的障碍在意识内容的障碍和意识水平的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分割临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。的，常相互伴随出现。意识内容的障碍常伴不同程度觉醒意识内容的障碍常伴不同程度觉醒(juxng)(juxng)障碍，觉醒障碍，觉醒(juxng)(juxng)障碍的早期均有意识障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。碍就不能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指意识通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言。的清晰度障碍而言。第五页，共五十八页。意识障liling意识障碍(zhng i)(zhng i)的程度嗜睡轻度意识(ysh)障碍昏睡中度意识障碍昏迷重度意识障碍浅昏迷中昏迷深昏迷第六页，共五十八页。意识障liling嗜睡嗜睡（嗜睡（somnolencesomnolence）是最轻的意识障是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，睡眠状态，可被（语言）唤醒可被（语言）唤醒，并，并能回答能回答问题问题和做出各种反应，但当刺激出去后很和做出各种反应，但当刺激出去后很快又再次入睡。各种生理反射存在。生命快又再次入睡。各种生理反射存在。生命(shngmng)(shngmng)体征无改变。体征无改变。第七页，共五十八页。意识障liling昏睡(hn shu)(hn shu)昏睡（昏睡（stupor）是接近于不省人事的意识是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒(hunxng)。虽在。虽在强烈疼痛刺激强烈疼痛刺激下（如压迫眶上下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又入睡。快又入睡。醒时答话含糊或答非所问醒时答话含糊或答非所问。第八页，共五十八页。意识障liling昏迷昏迷(hnm)(hnm)昏迷是严重的意识障碍，意识活动丧失，昏迷是严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，任何刺激均不能被唤醒。可有无意识知，任何刺激均不能被唤醒。可有无意识的自发活动。的自发活动。按对刺激的反应按对刺激的反应(fnyng)及反射活动等可分及反射活动等可分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。为浅昏迷、中昏迷、深昏迷。第九页，共五十八页。意识障liling浅昏迷浅昏迷(hnm)(hnm)意识丧失、随意活动消失，可有自发意识丧失、随意活动消失，可有自发(zf)(zf)动作。动作。对语言刺激无反应，强烈的疼对语言刺激无反应，强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御动作等等，各种生理反射存在，体温、脉搏、呼，各种生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。吸多无明显改变。第十页，共五十八页。意识障liling中昏迷中昏迷(hnm)(hnm)对各种一般刺激均无反应，对强烈疼对各种一般刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压(xuy)也可有改变，大小便潴留或失禁，可也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。伴有或不伴有四肢强直性伸展。第十一页，共五十八页。意识障liling深昏迷(hnm)(hnm)全身肌肉全身肌肉(jru)松弛，对各种刺激全无松弛，对各种刺激全无反应。反应。深、浅反射均消失，生命体征常改深、浅反射均消失，生命体征常改变变。第十二页，共五十八页。意识障liling意识内容(nirng)(nirng)障碍为主的意识障碍意识模糊谵妄(zhnwng)状态精神错乱朦胧状态梦样状态第十三页，共五十八页。意识障liling意识(y sh)(y sh)模糊 意意识识水水平平轻轻度度下下降降，较较嗜嗜睡睡为为深深。患患者者保保持持简简单单的的精精神神活活动动，但但对对时时间间、地地点点、人物的定向能力发生障碍。人物的定向能力发生障碍。l 各种脑损害的早期如：脑缺血、脑炎各种脑损害的早期如：脑缺血、脑炎(no yn)、肝昏迷、尿毒症、肝昏迷、尿毒症、感染性或中毒性感染性或中毒性脑病的早期均可以出现意识模糊。脑病的早期均可以出现意识模糊。第十四页，共五十八页。意识障liling谵妄谵妄(zhnwng)(zhnwng)状态状态是一种以是一种以兴奋性增高兴奋性增高为主的高级神经为主的高级神经中枢急性中枢急性(jxng)活动失调状态，称为谵妄。活动失调状态，称为谵妄。临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉临床表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（错乱（幻觉、错觉幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂）、躁动不安、言语杂乱。乱。谵妄可发生于急性感染的发热期、药谵妄可发生于急性感染的发热期、药物中毒、肝性脑病、电解质紊乱等。物中毒、肝性脑病、电解质紊乱等。第十五页，共五十八页。意识障liling精神精神(jngshn)(jngshn)错乱错乱是一种严重的意识障碍，病人对自己是一种严重的意识障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫何反应，与之交往不引起注意，联想散漫(snmn)，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。回忆。第十六页，共五十八页。意识障liling朦胧(mn ln)(mn ln)状态常突然发生，经过短暂，病人意识狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常歪曲，可出现妄想，恐怖性视幻觉与激烈的情感，如恐惧、愤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑(topo)等。有些病人发作时外表如常人，能做复杂的动作。恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。第十七页，共五十八页。意识障liling梦样状态(zhungti)(zhungti)病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验和幻想(hunxing)性形象的涌现，而将自己作为这些体验的参加者。其持续时间长，恢复较慢，能部分回忆。第十八页，共五十八页。意识障liling特殊特殊(tsh)(tsh)类型的意识障碍类型的意识障碍去皮层去皮层(p cng)综合症综合症无动性缄默症无动性缄默症持续性植物状态持续性植物状态第十九页，共五十八页。意识障liling去皮层去皮层(p cng)(p cng)综合症综合症常见于皮层广泛性病变，但皮层下及脑干功常见于皮层广泛性病变，但皮层下及脑干功能仍保存。如缺氧性脑病、多发性脑梗塞、脑炎、能仍保存。如缺氧性脑病、多发性脑梗塞、脑炎、中毒和严重脑外伤等。中毒和严重脑外伤等。病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球。光病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球。光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射均存在，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增在，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直。高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下肢伸直。睡眠和觉醒睡眠和觉醒(juxng)周期存在。周期存在。第二十页，共五十八页。意识障liling无动性缄默无动性缄默(jinm)(jinm)症症脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，脑干上部和丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传出却无病变。而大脑半球及其传出却无病变。病人病人(bngrn)(bngrn)能够注视周围环境及人物，能够注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能够活动或言语，二便失貌似清醒，但不能够活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺禁，肌张力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，激无反应，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。存在觉醒睡眠周期。第二十一页，共五十八页。意识障liling持续性植物持续性植物(zhw)(zhw)状态状态大面积脑损害后，仅保存间脑和脑干大面积脑损害后，仅保存间脑和脑干功能的意识障碍并持续在三个月以上者称功能的意识障碍并持续在三个月以上者称之为植物状态。之为植物状态。患者保存完整的睡眠觉醒周期患者保存完整的睡眠觉醒周期(zhuq)(zhuq)和和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。见于脑血管病、感染、肿瘤的思想活动。见于脑血管病、感染、肿瘤和脱髓鞘病和脱髓鞘病第二十二页，共五十八页。意识障liling需要与昏迷鉴别需要与昏迷鉴别(jinbi)(jinbi)的症状的症状精神抑制精神抑制(yzh)状态状态闭锁综合症闭锁综合症紧张性木僵紧张性木僵意念缺失意念缺失第二十三页，共五十八页。意识障liling精神精神(jngshn)(jngshn)抑制状态抑制状态常见于癔病或强烈精神刺激后，病人僵卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其它系统的客观的有病理意义的体征。经过适当的治疗可迅速(xns)清醒。第二十四页，共五十八页。意识障liling闭锁闭锁(b su)(b su)综合症综合症闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部，损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语张口，不能言语(yny)，四肢瘫痪，容易被误认为是昏，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能以眼球垂直运动示意与周围迷。但病人意识清醒，能以眼球垂直运动示意与周围建立联系。建立联系。第二十五页，共五十八页。意识障liling意识障碍急诊诊断(zhndun)(zhndun)思路是不是意识障碍；意识障碍的程度(chngd)；意识障碍的病因。第二十六页，共五十八页。意识障liling意识障碍的诊断意识障碍的诊断(zhndun)(zhndun)程序程序 1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝等，如有应先进行紧急抢救处理。2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。3，全面而有重点(zhngdin)的查体：因病因繁多故需全面检查；因时间紧迫，又需有重点(zhngdin)进行。a掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。b重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索范围。c应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查。第二十七页，共五十八页。意识障liling4，必要的实验室检查：如血象、血生化(shnhu)、血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。5，正确的分析与判断，回到救治的实践中去检验诊断的正确性。第二十八页，共五十八页。意识障liling昏迷病人(bngrn)(bngrn)的病史采集 诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群，家属或送诊的人详细(xingx)询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。第二十九页，共五十八页。意识障liling 1 1 什么什么什么什么(shn me)(shn me)时间、什么时间、什么时间、什么时间、什么(shn me)(shn me)地点，什么地点，什么地点，什么地点，什么(shn me)(shn me)情况下发生昏情况下发生昏情况下发生昏情况下发生昏迷的？迷的？迷的？迷的？2 2 发病缓、急？发病缓、急？发病缓、急？发病缓、急？3 3 首发症状是什么？首发症状是什么？首发症状是什么？首发症状是什么？昏迷为首发症状还是继发？昏迷为首发症状还是继发？昏迷为首发症状还是继发？昏迷为首发症状还是继发？4 4 昏迷前后伴发的症状和体征昏迷前后伴发的症状和体征昏迷前后伴发的症状和体征昏迷前后伴发的症状和体征5 5 有无外伤及药物、毒物中毒有无外伤及药物、毒物中毒有无外伤及药物、毒物中毒有无外伤及药物、毒物中毒 6 6 既往病史及治疗经过既往病史及治疗经过既往病史及治疗经过既往病史及治疗经过7 7 昏迷发生后到接诊时的处理经过昏迷发生后到接诊时的处理经过昏迷发生后到接诊时的处理经过昏迷发生后到接诊时的处理经过8 8 对短暂昏迷需要询问癫痫病史对短暂昏迷需要询问癫痫病史对短暂昏迷需要询问癫痫病史对短暂昏迷需要询问癫痫病史9.9.注意与晕厥鉴别注意与晕厥鉴别注意与晕厥鉴别注意与晕厥鉴别第三十页，共五十八页。意识障liling昏迷昏迷(hnm)(hnm)病人的体格检查病人的体格检查昏迷患者检查应该重点而简捷，既有昏迷患者检查应该重点而简捷，既有全身的系统检查又有神经系统检查，既全全身的系统检查又有神经系统检查，既全面又重点突出，如面又重点突出，如生命征、瞳孔对光反射生命征、瞳孔对光反射(fnsh)(fnsh)、脑干反射、脑干反射(fnsh)(fnsh)、对疼痛刺激引起的、对疼痛刺激引起的运动反应性质及脑膜刺激征运动反应性质及脑膜刺激征等。等。第三十一页，共五十八页。意识障liling一般(ybn)(ybn)检查体温体温高热提示感染性或炎症性疾病高热提示感染性或炎症性疾病 体温过高可能为中暑或中枢性高热体温过高可能为中暑或中枢性高热 体温过低提示休克体温过低提示休克(xik)(xik)、甲低、低血糖、冻伤、甲低、低血糖、冻伤、或镇静药和安眠药中毒或镇静药和安眠药中毒脉搏脉搏 过缓（过缓（4040次次/分以下）可能有房室传导阻滞分以下）可能有房室传导阻滞 或心肌或心肌梗死梗死 过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象 微弱无力可能为休克或内出血。微弱无力可能为休克或内出血。第三十二页，共五十八页。意识障liling呼吸呼吸深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒；深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒；浅浅速速规规律律性性呼呼吸吸见见于于(jiny)(jiny)休休克克、心心肺肺疾疾病或药物中毒。病或药物中毒。血压血压 过高提示过高提示(tsh)脑出血、高血压脑病或颅脑出血、高血压脑病或颅 内压增高等；内压增高等；过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静过低可能为脱水、休克、心肌梗死或镇静药或安眠药中毒、过量。药或安眠药中毒、过量。第三十三页，共五十八页。意识障liling气味气味酒味提示酒精中毒；酒味提示酒精中毒；肝臭味提示肝昏迷；肝臭味提示肝昏迷；苹果苹果(pnggu)(pnggu)味提示糖尿病酸中毒；味提示糖尿病酸中毒；大蒜味提示敌敌畏中毒；大蒜味提示敌敌畏中毒；氨味提示尿毒症。氨味提示尿毒症。皮肤黏膜皮肤黏膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒；黄染可能是肝昏迷或药物中毒；紫绀多为心肺疾病引起缺氧；紫绀多为心肺疾病引起缺氧；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖；潮红为高热、阿托品中毒或潮红为高热、阿托品中毒或coco中毒等中毒等。第三十四页，共五十八页。意识障liling 脑膜刺激征脑膜刺激征1.1.颈强直或颈强直或KernigKernig征和征和/或或BrudzinskiBrudzinski征征（+），提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血，），提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血，但是深昏迷时可以消失但是深昏迷时可以消失2.2.脑膜刺激征伴发热常提示脑膜刺激征伴发热常提示CNSCNS感染感染3.3.不合并发热并且有短暂不合并发热并且有短暂(dunzn)(dunzn)昏迷可能提示昏迷可能提示蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血。第三十五页，共五十八页。意识障liling瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)检查检查1.1.一一侧侧瞳瞳孔孔散散大大、固固定定：提提示示该该侧侧动动眼眼神神经经受受损损，常常为颞叶钩回疝所致；为颞叶钩回疝所致；2.2.双双侧侧瞳瞳孔孔散散大大、固固定定：提提示示中中脑脑受受损损、脑脑缺缺氧氧或或阿阿托托品类中毒；品类中毒；3.3.一一侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小：见见于于HornerHorner征征，如如延延髓髓背背外外侧侧(wi(wi c)c)综合症或颈内动脉闭塞等；综合症或颈内动脉闭塞等；4.4.双双侧侧瞳瞳孔孔针针尖尖样样缩缩小小：提提示示桥桥脑脑背背盖盖部部损损害害如如桥桥脑出血、有机磷或吗啡类中毒。脑出血、有机磷或吗啡类中毒。第三十六页，共五十八页。意识障liling眼球眼球(ynqi)(ynqi)(ynqi)(ynqi)位置位置一侧内收或外展障碍，提示该侧动眼神经一侧内收或外展障碍，提示该侧动眼神经(dngyn-shnjng)(dngyn-shnjng)或外展神经瘫痪；或外展神经瘫痪；双侧眼球分离说明双侧动眼神经受损；双侧眼球分离说明双侧动眼神经受损；双侧眼球内聚提示双侧外展神经受损。双侧眼球内聚提示双侧外展神经受损。双眼向一侧注视或向一侧注视麻痹，提示半双眼向一侧注视或向一侧注视麻痹，提示半球有刺激性病灶或在大脑半球或桥脑有缺球有刺激性病灶或在大脑半球或桥脑有缺损性病灶。损性病灶。第三十七页，共五十八页。意识障liling 疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)反应反应 用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程对对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程度及脑功能障碍的水平。度及脑功能障碍的水平。单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大脑半球或脑干病变，健侧可见防御反应，脑半球或脑干病变，健侧可见防御反应，病侧则无。观察面部病侧则无。观察面部(min b)(min b)疼痛表情及鼓帆疼痛表情及鼓帆征判断有无面瘫。征判断有无面瘫。第三十八页，共五十八页。意识障liling昏迷(hnm)(hnm)病人的实验室检查结合病史和体检进行必要的辅助检查。对明确昏迷的病因可起到决定性的作用。血常规、血糖(xutng)、生化（肝功、肾功、电解质）、脑CT、胸片、心电图、脑脊液等。第三十九页，共五十八页。意识障lilingl中毒性或代谢性脑病中毒性或代谢性脑病326326例，占例，占65%65%中枢神经系统病变中枢神经系统病变中枢神经系统病变中枢神经系统病变166166166166例，占例，占33%33%；精神病精神病8 8例，占例，占2%2%。可见内科疾病引起可见内科疾病引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)的意识障碍占的意识障碍占2/32/3左左右。右。500500例昏迷病人病因例昏迷病人病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)统计统计第四十页，共五十八页。意识障liling根据根据(gnj)(gnj)起病形式起病形式进行病因鉴别进行病因鉴别急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外急性起病者：脑卒中、心肌梗塞、药物中毒、颅脑外伤。伤。亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症亚急性起病者：脑炎、脑膜炎、肝昏迷、尿毒症逐渐逐渐(zhjin)(zhjin)发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿发病者：颅内占位性病变、慢性硬膜下血肿阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤阵发性者：肝昏迷、间脑部位肿瘤一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、一过性昏迷：脑供血不足、蛛网膜下腔出血、Adams-stokesAdams-stokes综合症综合症第四十一页，共五十八页。意识障liling据据首发首发(shu f)(shu f)症状症状进行病因鉴别进行病因鉴别剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、剧烈头疼起病：蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、颅内压增高颅内感染、颅内压增高高热高热(gor)、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各、抽搐起病：脑炎、脑膜炎、各系统的严重感染、癫痫系统的严重感染、癫痫早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒早期有精神症状：脑炎、额叶肿瘤、中毒性脑病性脑病眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室眩晕起病：后颅凹出血、梗塞、第四脑室肿瘤肿瘤第四十二页，共五十八页。意识障liling据发病(f bng)(f bng)环境进行病因鉴别中暑、co中毒、电击伤、药物毒物(dw)中毒、颅脑外伤第四十三页，共五十八页。意识障liling据据既往史既往史进行病因进行病因(bngyn)(bngyn)鉴别鉴别高血压史：脑出血高血压史：脑出血(ch xi)、高血压脑病、蛛网膜下腔、高血压脑病、蛛网膜下腔 出出血血(ch xi)、大面积脑梗塞、大面积脑梗塞头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、头外伤史：脑震荡、脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下硬膜下血肿血肿糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、糖尿病史：糖尿病昏迷、低血糖昏迷、高渗性昏迷、脑梗塞脑梗塞肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中肾脏病史：尿毒症、高血压脑病、脑卒中第四十四页，共五十八页。意识障liling根据既往(j wn)(j wn)史进行病因鉴别心脏病史：心肌梗死心脏病史：心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)、心脑综合症、脑栓、心脑综合症、脑栓塞塞肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病肝脏病史：肝昏迷、门脉侧枝循环脑病慢性肺部疾病史：肺性脑病慢性肺部疾病史：肺性脑病癌症病史：脑转移癌癌症病史：脑转移癌中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿中耳炎史：脑膜炎、脑脓肿10 10 内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体内分泌病史：阿迪森式病危象、甲状腺危象、垂体昏迷昏迷第四十五页，共五十八页。意识障liling意识障碍病人的急诊意识障碍病人的急诊(jzhn)(jzhn)处理处理 第四十六页，共五十八页。意识障liling意识障碍(zhng i)(zhng i)急诊处理原则 l尽力维持生命体征，保持呼吸畅通，避免各脏器(znq)的进一步损害；l进行详细检查确定意识障碍的病因；l进行病因和对症的综合治疗。第四十七页，共五十八页。意识障liling一、保持一、保持(boch)(boch)气道通畅气道通畅 应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，应立即检查口腔、喉部和气管有无梗阻，并用吸引器吸走分泌物。用鼻管或面罩吸并用吸引器吸走分泌物。用鼻管或面罩吸氧。必要时需插入气管套管，呼吸机给氧，氧。必要时需插入气管套管，呼吸机给氧，在抢救过程中，要经常作血气分析，在抢救过程中，要经常作血气分析，一般一般(ybn)(ybn)氧分压至少高氧分压至少高10.67kPa(80mmHg)10.67kPa(80mmHg)，二氧化碳分压在，二氧化碳分压在4 44.67kPa(304.67kPa(3035mmHg)35mmHg)左右。左右。第四十八页，共五十八页。意识障liling2.维持(wich)(wich)循环血量应立即建立静脉通道，以保证入量和应立即建立静脉通道，以保证入量和给药途径。如血压给药途径。如血压(xuy)(xuy)下降，要及时给多下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物，平均血压巴胺和阿拉明类药物，平均血压(xuy)(xuy)应当应当维持在维持在10.67kPa(80mmHg)10.67kPa(80mmHg)或以上。或以上。第四十九页，共五十八页。意识障liling3.维持水电(shu din)(shu din)平衡保持电解质、酸碱和渗透压平衡这三种不平衡状态对脏器都会产生进一步损害(snhi)，特别是对心和脑，因此必须根据化验结果予以适度的纠正。第五十页，共五十八页。意识障liling4.脱水脱水(tu shu)(tu shu)意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿，脱水疗法很重要。肿，脱水疗法很重要。目前最常用的是目前最常用的是20%20%甘露醇，静脉快速甘露醇，静脉快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外伤引起速尿。外伤引起(ynq)(ynq)的脑水肿，可酌情考的脑水肿，可酌情考虑短期静滴氟美松或氢化考的松。虑短期静滴氟美松或氢化考的松。第五十一页，共五十八页。意识障liling载体(zit)(zit)选择葡萄糖在给葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化学(huxu)检查。葡萄糖以高渗为主，一方面可减轻脑水肿，另一方面可纠正低血糖状态保证病人的能量供应。但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，需要等血糖结果回报后再给葡萄糖。第五十二页，共五十八页。意识障liling5.5.控制控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)抽搐抽搐不不少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都少代谢性脑病或中枢神经系统疾病都会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸会引起抽搐发作，癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，因此暂停而缺氧，会加重脑损害，因此(ync)(ync)必必须及时处理。目前首选药物是安定，须及时处理。目前首选药物是安定，101020mg20mg静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.50.51g1g，或苯巴比妥钠，或苯巴比妥钠0.20.2肌肉注射，剂肌肉注射，剂量可在量可在4 46h6h内重复应用。内重复应用。10%10%水化氯醛水化氯醛20-30ml20-30ml鼻饲或保留灌肠。鼻饲或保留灌肠。第五十三页，共五十八页。意识障liling6.6.控制兴奋控制兴奋(xngfn)(xngfn)(xngfn)(xngfn)状态状态意识意识(y sh)障碍病人有时会出现冲动伤人障碍病人有时会出现冲动伤人或自伤行为，此时应适当给予安定类药物或自伤行为，此时应适当给予安定类药物或抗精神病药物，使病人安静，然后才能或抗精神病药物，使病人安静，然后才能进行常规诊治进行常规诊治。第五十四页，共五十八页。意识障liling6.6.治疗感染和控制治疗感染和控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)高热高热1.1.应作血、尿、伤口培养，选择广谱抗生素。应作血、尿、伤口培养，选择广谱抗生素。2.2.高热会影响脑功能，可采用物理降温方法高热会影响脑功能，可采用物理降温方法(fngf)(fngf)，如如睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。睡冰毯、戴冰帽，或使用人工冬眠。3.3.加强营养除了静脉输液和葡萄糖外，能吞加强营养除了静脉输液和葡萄糖外，能吞 咽的咽的可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困难或不能可少量多次喂以易消化的食物。如吞咽困难或不能吞咽的，则可用鼻饲。吞咽的，则可用鼻饲。第五十五页，共五十八页。意识障liling7.7.原发疾病原发疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)的治疗的治疗据临床表现及实验室检查诊断出引起据临床表现及实验室检查诊断出引起意识意识(y sh)障碍的原发病，并进行相关治疗，障碍的原发病，并进行相关治疗，必要时转专科治疗必要时转专科治疗。第五十六页，共五十八页。意识障liling谢谢(xixie)！第五十七页，共五十八页。意识障liling内容(nirng)总结定义。昏睡中度意识障碍。昏迷重度意识障碍。恢复(huf)后不能回忆，或只能作片段回忆。常见于皮层广泛性病变，但皮层下及脑干功能仍保存。3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面检查。肝臭味提示肝昏迷。谢谢第五十八页，共五十八页。意识障liling