护理持续质量改进

护护理理质质量改量改进进与追踪与追踪刘月芬刘月芬 刘月芬 质质量量观观的的发发展展符合性质量适用性质量满意性质量卓越性质量“质质量量”定定义义就是符合要求就是符合要求 质质量（量（QualityQuality）:一一组组固有特性固有特性满满足要求的程度。足要求的程度。结结果（符合医果（符合医疗疗服服务务接受者、法律法接受者、法律法规规、行、行业标业标准、准、规规章制度；最大章制度；最大努力；最佳方案；最好效果）努力；最佳方案；最好效果）体系（体体系（体现现在在“以病人以病人为为中心中心”和持和持续续改改进进原原则则）过过程（得到了有效的管理和控制）程（得到了有效的管理和控制）最本最本质质的定的定义义：就是符合要求：就是符合要求质量的定义：就是符合要求质量的定义：就是符合要求第一次就把事情做对只要工作标准允许错误存在，这种自我实现式的预言就会应验不应持有双重标准护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进一一级指指标 二二级指指标五、护理管理与质量持续改进5.1 确立护理管理组织体系5.2 护理人力资源5.3 临床护理质量管理与改进5.4 护理安全管理5.5 特殊护理单元质量管理与监测护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进关注重点：护理实践结构与组织 工作制度 管理工作管理体系 质量管理 安全管理人力资源管理 过程管理 继续教育管理 医院感染管理 患者权益维护 特殊科室管理 整体护理护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进1、基础护理合格率2、危重患者护理合格率3、护理技术操作合格率4、急救物品完好率5、消毒及无菌物品合格率6、护理文件书写合格率7、年压疮发生率8、患者护理意外发生率（坠床、跌伤、自杀、走失等）9、导管脱落率10、年护理差错事故发生率构筑完善知识结构构筑完善知识结构 运用运用PDCA实施实施日常管理PDCA循环常用质量改进工具 1 1、检查表、检查表(Worksheet)(Worksheet)2 2、鱼骨图（因果图、鱼骨图（因果图Csuse-Effect diagram)Csuse-Effect diagram)3 3、控制图（、控制图（Control Chart)Control Chart)4 4、排列图（、排列图（Pareto)Pareto)5 5、散布图（、散布图（Scatter)Scatter)6 6、直方图（、直方图（Histogram)Histogram)7 7、分层法（、分层法（Stratification)Stratification)柏拉图柏拉图鱼骨图鱼骨图鱼骨图鱼骨图雷达图雷达图 患患 者者 安安 全全一一级指指标 二二级指指标3医疗安全3.1 确立查对制度，识别患者身份3.2 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，步骤3.3 确立手术安全核查制度，防止手术患者，手术部位及术式发生错误3.4 执行收卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.5 特殊药物的管理3.6 临床“危急值”报告制度3.7 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生3.8 防范与减少患者压疮的发生3.9 妥善处理医疗不安全事件3.10 患者参与医疗安全 平台数据采集变量平台数据采集变量序号序号变量名称量名称解解释说明明1实际开放床位数实际开放床位数，为医院长期固定开放床位数，如，某医院注册编制床位数500，实际长期固定开放1000张床位，其实际开放床位数为1000，临时加床不计入实际开放床位数2本季度期初执业护士总人数执业护士指经过执业注册护士，具备执业资格，并在护理岗位工作的护士，包括护理管理岗位、临床护理岗位，不包括医院职能部门、后勤部门、医保审核等非护理岗位护士，执业护士总人数包含休假护士。3本季度期末执业护士总人数执业护士指经过执业注册护士，具备执业资格，并在护理岗位工作的护士，包括护理管理岗位、临床护理岗位，不包括医院职能部门、后勤部门、医保审核等非护理岗位护士，执业护士总人数包含休假护士。4本季度住院患者总床日数统计周期住院患者总床日数为统计周期内每天凌晨0点在院患者数之和平台数据采集变量平台数据采集变量序号序号变量名称量名称解解释说明明5本季度住院患者总数统计周期内住院患者总数=统计期初在院患者数+统计周期内新入院患者总数。如，统计某医院2015年3月份住院患者总数，3月1日凌晨0点医院在院患者1000人，3月份该医院新入院患者1400人次，该医院3月份住院患者总数为2400.6本季度在岗执业护士实际上班小时数统计周期内所有在岗执业护士上班小时数累计求和7本季度白班责任护士数责任护士为统计期间直接护理患者的护士，一般情况下护士长不计算在内，当护士长承担了责任护士的工作时才计算在内8本季度白班收治患者数白班接班时患者数加白班收治患者数9本季度夜班责任护士数10本季度夜班收治患者数夜班接班时患者数加夜班收治患者数平台数据采集变量平台数据采集变量序号序号变量名称量名称解解释说明明留置导管非计划拔管护理质量数据11导尿管非计划拔管发生例次数同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算12胃肠管（经口鼻）非计划拔管发生例次数同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算13中心导管非计划拔管发例次数 同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算。中心导管包含CVC和PICC14气管导管非计划拔管发生例次数气管导管包含气管插管和气管切开。同一患者在监测期间某类导管发生1次及以上非计划拔管，按实际发生频次计算15导尿管留置总日数某导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期16胃肠管（经口鼻）留置总日数某导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期17中心导管置管总日数某导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期18气管导管留置总日数气管导管包含气管插管和气管切开，某导管留置日数=该导管的拔除日期-置入日期平台数据采集变量平台数据采集变量序号序号变量名称量名称解解释说明明导管相关性感染护理质量数据19FAP发生例次数FAP：呼吸机相关性肺炎。同一患者在监测期间发生1次及以上呼吸机相关肺炎，计算相应次数。20CRBSI发生例次数CRBSI：导管相关血液感染。此变量收集的是中心导管相关血流感染。同一患者在监测期间发生1次及以上导管相关血流感染，计算相应次数。21CAUTI发生例次数CAUTI：导尿管相关尿感染。同一患者在监测期间发生1次及以上相关尿路感染，计算相应次数。22患者使用有创机械通气的总日数凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式称为有创机械通气，有创机械通气总日数是指在统计周期内所监测患者经人工气道（气管插管或气管切开）接呼吸机辅助通气的天数总和。约束23住院患者身体约束日数每位患者每天使用1次或1次以上约束计一天平台数据采集变量平台数据采集变量序号序号变量名称量名称解解释说明明25住院患者跌倒发生情况26跌倒发生例次数同一患者在监测期间发生1次及以上跌倒，按实际发生频次计算27跌倒伤害总例次数跌倒伤害致患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡28跌倒伤害严重度1例次数不需要或只需轻微治疗与观察的伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等如以前没有统计各级别情况暂时不报29跌倒伤害严重度2例次数需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置与观察的伤害，如扭伤，大面积的撕裂伤，皮肤撕破或小挫伤如以前没有统计各级别情况暂时不报30跌倒伤害严重度3例次数需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折，意识丧失，精神或身体状态改变等如以前没有统计各级别情况暂时不报31跌倒死亡例次数患者跌倒产生的持续性损伤而最终致死如以前没有统计各级别情况暂时不报平台数据采集变量平台数据采集变量序号序号变量名称量名称解解释说明明职称32护士人数此处护士指初级职称护士，统计周期内护士人数=（期初护士人数+期末护士人数）/233护师人数统计周期内护师人数=（期初+期末护师人数）/234主管护师人数统计周期内主管护师人数=（期初+期末主管护师人数）/235副主任护师人数统计周期内副主任护师人数=（期初+期末副主任护师人数）/236主任护师人数统计周期内主任护师人数=（期初+期末主任护师人数）/2各职称总人数系统自动合计平台数据采集变量平台数据采集变量序号序号变量名称量名称解解释说明明学历37中专人数（期初+期末相应人数）/238大专人数（期初+期末相应人数）/239本科人数（期初+期末相应人数）/240硕士人数（期初+期末相应人数）/241博士人数（期初+期末相应人数）/2各学历总人数系统自动合计平台数据采集变量平台数据采集变量序号序号变量名称量名称解解释说明明离职情况离职情况栏目编写的是统计离职期初和期末之间的相应离职人数，例如第一季度编写的是1月1日到3月31日的离职人数，47护士离职人数此处护士为初级职称护士48护师离职人数49主管护师离职人数50副主任护师离职人数51主任护师离职人数52中专离职人数53大专离职人数54本科离职人数55硕士离职人数56博士离职人数573年离职人数61离职总人数系统自动合计敏感指标数据敏感指标数据敏感指标数据敏感指标数据患者约束记录表患者约束记录表非计划性拔管个管道监控记录非计划性拔管个管道监控记录某医院某医院ICU约束评估及使用记录表约束评估及使用记录表护理安全行为准则护理安全行为准则“十需查对后执行 -护士治疗护理安全护理安全 需查对需查对 行为准行为准则则 后执行后执行医嘱需医嘱需“三三查七七对”口口头医嘱需复医嘱需复述两遍述两遍转抄或重整医抄或重整医嘱需嘱需经两人核两人核对服服药、输液、液、注射有疑注射有疑问需需查询药物物质量、量、标签、有效期需、有效期需检查药物的作用、配伍禁忌需清楚易过敏的药物需做过敏试验集体摆药需经两人核对使用毒、麻、剧毒药品需反复核对输血需经两人核对患者跌倒患者跌倒保持地面干爽保持行人通道通畅保持足够的照明厕所、浴室装有扶手保持标识清晰、醒目保护性约束保护性约束保护性约束分为：身体约束和化学约束使用约束带应记录开始和停止时间每2小时检查使用约束带的局部皮肤及血运情况每8小时解开约束肢体，行肢体功能锻炼和皮肤护理松紧度宜插入两手指患者身份的识别患者身份的识别对能有效沟通的危重患者，实行双向核对病情危重、意识障碍或交流障碍的患者使用“腕带”标识护士在使用“腕带”作为标识时，必须双人核对后方可使用，佩戴“腕带”标识时信息应准确无误。护理质控标准护理质控标准 -护理安全管理护理安全管理检查内容检查内容内容护士安全药品安全病房安全病人安全病房管理病房管理病区安全警示标识病区安全通道通畅病区有消防设施监护仪器报警参数的设置输液泵、微注泵仪器性能的完好性药品安全药品安全药橱、冰箱内药品标签是否清晰，分类放置高危药品有无警示标识避光药品是否规范储存精麻药品清点及使用记录药品安全药品安全查看高危药品是否有标识药品安全药品安全查看避光药品存放是否正确护士安全护士安全知晓病区的紧急按钮配置化疗药物时防护措施如何预防针刺伤病人安全病人安全高危病人是否有警示标识高危病人是否建立评分登记表医嘱、治疗执行单核对签字情况危重、手术、特殊检查治疗病人运送、病情、治疗、皮肤、引流量掌握情况病人的管道标识和固定情况案例案例患者，男，64岁，多发性骨髓瘤，5月4日入院化疗，5月13日PICC置管查看PICC导管固定是否妥当，是否有记录导管的外露长度，更换时间及签名案例案例5月26日突发胸闷、气促、伴咳嗽、咳痰，痰粘为褐色，时有端坐呼吸，喜侧卧位。肺CT示双肺上叶炎症。NT-proBNT(N末端脑钠肽）549pg/ml、血气示氧分压43.6mmHg、二氧化碳分压34.1mmHg、血氧饱和度89%，考虑肺部感染、急性左心衰，予一级护理，心电监护，持续吸氧、记24小时出入量、控制滴速。予硝甘、多索茶碱微注泵静推。当班护士应如何处理当班护士应如何处理1、评估患者病情-评估是否需要医护人员陪同，如需要通知人员到位，电梯到位。如需输液，要评估输液量并控制好滴速，保持输液通畅2、用物准备-便携式氧气筒、急救箱、简易呼吸气囊、便携式血氧探头3、安全运送-记录生命征、观察病情、仪器使用情况，保持输液及引流管、氧气导管的固定与通畅风险管理的核心在于预防风险管理的核心在于预防预防：是指我们事先了解工作的过程而知道如何去做强调环节质量，检查过程，找个可能产生错误的机会护理质量控制与管理护理质量控制与管理强调抓环节质量基础-环节-结果从概率与长期来看是过程决定结果医院感染医院感染手消毒剂的使用尽早拔管每日评估床头抬高口腔卫生设备与环境的污染追踪法追踪法追踪法与传统现象考核方法的比较追踪法与传统现象考核方法的比较追踪法追踪法部部门检查方法方法关注病人关注机构1.病人是中心-紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查1.部门是中心-依据日程安排展开调查2.访谈的重点关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况、即资质与能力）2.访谈重点是设计部门的相关问题的询问与回答3.基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何患者跟踪过程患者跟踪过程急诊科 ICU放射科 患者 药剂科检验科 康复科 例例-1 病人追踪病人追踪病人-林先生 胆道手术评审员 熟悉病历 围绕病人整个就医过程 例例-1 追踪追踪1.选择病人-危急重症或需要进行较大手术者2.熟悉病情及转归-围绕病人的整个就医过程 关注医务人员的处置 核查医嘱1.病人目前所处的科室病人目前所处的科室1.1病人评估与照料1.2用药情况1.3口头医嘱1.4评估营养、康复、跌落、皮肤病人目前所处的科室病人目前所处的科室1.5 疼痛评估与控制1.6健康教育1.7员工资质与能力2.急诊室与收住住院前处置过程急诊室与收住住院前处置过程2.1 病人评估与再评估2.2 与实验室及放射科员工的访谈2.3 用药过程，尤其是IV过程2.4 病人交转过程急救护理质量管理急救护理质量管理 6月9日抢救5床XX使用的抢救仪器：简易呼吸气囊、呼吸机、喉镜、氧气筒、吸引器使用的抢救车药品：肾上腺素2支、碳酸氢钠1瓶抢救车检查物品抢救车检查物品封条封条封条封条请点本请点本护理安全行为准则护理安全行为准则“十需交后接”-护士交班护理安全行为准则护理安全行为准则 需交后接需交后接病人病情需病人病情需清楚清楚治治疗药物需物需清楚清楚危重病人床危重病人床单位需整位需整洁病人病人输液外液外漏外渗需漏外渗需处理理抢救病人救病人抢救救经过需清需清楚楚当班护理记录需完整新入院病人评估需完成病人特殊治疗需完成药物过敏试验结果需观察病房物品、药品需整齐3.放射科：病人接受放射科：病人接受X检查检查3.1病人评估与再评估3.2 与放射科员工的访谈3.3用药过程，尤其是IV过程3.4 病人交转过程4.检验科检验科4.1 标本的收集与处理4.2 血生化监测情况4.3检测结果的评价4.4 评估是否建立“危急值”报告制度5.ICU5.1 与急诊室的沟通情况5.2 急诊室收住院有否延迟5.3 病人评估与再评估5.4 用药情况5.5口头医嘱情况5.6评价设备情况5.7告知与健康教育情况6.药房药房6.1 高危药物及监测情况6.2配药过程6.3 药物应用相关资料6.4 用药告知与教育6.5 出院用药情况7.康复治疗康复治疗7.1 病人评估与再评估7.2 目标设定7.3 健康教育7.4 疼痛评估与相关文件7.5 出院计划运用追踪法策略运用追踪法策略1.围绕病人的整个就医过程2.设计开放型问题3.注意倾听4.核查文件与制度5.确认6.调查所有相关人员7.关注涉及员工运用追踪法策略运用追踪法策略考察病人所处环境状况 病房、配药室、供应室核查不安全的状况，包括设备与团队中人员开展能力评估人力资源、资质、医务人员及相关文件追踪运用体会追踪运用体会1.对评审员：获取真实信息2.对病人：促进质量、安全、流程改进3.对员工：鼓励团队建设，建立系统思维，促进相互理解4.对机构：降低病人危害，提升病人满意度，强化系统改进评 估患者沟通患者沟通真城性、主动性、有效性有时去治愈 常常去帮助 总是去安慰病人评估病人评估关注重点：建立规范有效的评估流程，明确病人需求医院应明确有权评估病人，并明确评估职责医院应明确病人评估范围，完成时间和各种评估的具体内容评估病人生理、心理、社会需要和经济状况、分析这些数据和信息确定病人的医疗需求：应在参与服务的工作人员沟通与共享制定治疗计划以满足其需求提供及时的诊断适时的再评估疼痛评估疼痛评估所有的患者都要进行疼痛评估运用评估具体对患者进行疼痛评估疼痛患者要有疼痛管理计划及再评估对疼痛患者及家属进行相关知识的教育要积极处理患者的疼痛疼痛处理方法：药物、心理、物理等疼痛的评估疼痛的评估-疼痛评分方法疼痛评分方法1.数字分级法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字疼痛的评估疼痛的评估-疼痛评分方法疼痛评分方法2.主诉疼痛程度分级(VRS）0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位疼痛的评估疼痛的评估-疼痛评分方法疼痛评分方法3.目测模拟法（VAS）画一条横线（一般长为10厘米），一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度支出划一交叉线疼痛的评估疼痛的评估-疼痛评分方法疼痛评分方法4.脸谱法（7岁以下儿童或有人知障碍的成年人）给他们的疼痛评分给他们的疼痛评分疼痛的控制疼痛的控制 疼痛的控制标准疼痛强度3分 解救方法3次 疼痛危象3次 滴定时间3天疼痛动态评估疼痛动态评估疼痛评估次数：1-3分：每日1次：10:004-6分：每日2次：10:00、14：007-10分：每日4次：10:00、14：00、18:00、22:00爆发痛：用药时和用药后，口服1小时评估，肌注、皮下给药30分钟评估，静脉给药15分钟评估，贴剂6小时后评估停止评估指征：停药后继续评估2天病人和家属教育病人和家属教育关注重点通过对病人和家属教育，使其更好地参与到治疗过程来，并作出知情同意的治疗决策明确病人及佳树教育的范围、完成时间、以及教育人员职责评估病人及家属的教育需求，接受教育的能力，喜爱教育方式诊疗方案变更时，教育内容应同时跟进对于病人及家属教育的内容应有记录有效地利用宣教资源宣教形式宣教形式集中宣教个别宣教 知识讲座 动作演示 各种宣传单教育宣传栏教育宣传栏谢 谢