输血与输血反应

输血与输血反应输血与输血反应概念概念指给患者输注供者的血液成分或全指给患者输注供者的血液成分或全血，是一种替代治疗。用以补充血血，是一种替代治疗。用以补充血容量维持有效血液循环，恢复容量维持有效血液循环，恢复O O2 2、COCO2 2、营养、代谢产物的运输能力，营养、代谢产物的运输能力，保持血液免疫、抗感染、止凝血和保持血液免疫、抗感染、止凝血和抗凝功能。抗凝功能。血型血型血型：至血型：至20052005年已发现年已发现2929个红细胞血型系统，经国际输血个红细胞血型系统，经国际输血协会确认的红细胞抗原达协会确认的红细胞抗原达256256个，除我们熟知的个，除我们熟知的ABOABO及及RhRh型型外，还有外，还有MNMN，MNSMNS，FyFy等血型系统。等血型系统。ABOABO血型系统：最初是由奥地利科学家血型系统：最初是由奥地利科学家LandsteinerLandsteiner发现，发现，依据红细胞膜表达的抗原来命名：依据红细胞膜表达的抗原来命名：A A型：红细胞表达型：红细胞表达A A抗原，血浆中含抗抗原，血浆中含抗B B抗体；抗体；B B型：红细胞表达型：红细胞表达B B抗原，血浆中含抗抗原，血浆中含抗A A抗体；抗体；O O型：同时不表达型：同时不表达A A和和B B抗原，血浆中同时含抗抗原，血浆中同时含抗A A和和B B抗体；抗体；ABAB型：同时表达型：同时表达A A和和B B抗原，血浆中不含抗抗原，血浆中不含抗A A和和B B抗抗体；体；ABOABO血型系统的抗原性最强，主要由于除红血型系统的抗原性最强，主要由于除红细胞外血管内皮细胞和一些组织细胞上也细胞外血管内皮细胞和一些组织细胞上也有有ABOABO血型抗原分布。异型输血可致严重溶血型抗原分布。异型输血可致严重溶血，甚至死亡。异型器官移植可致严重的血，甚至死亡。异型器官移植可致严重的排斥反应。故排斥反应。故ABOABO血型配型在输血和器官移血型配型在输血和器官移植中起重要作用。植中起重要作用。RhRh血型系统血型系统表达表达D D抗原者为抗原者为RhRh阳性，不表达者为阴性。阳性，不表达者为阴性。RhRh系统的免疫原性的强度仅次于系统的免疫原性的强度仅次于ABOABO血型系血型系统。统。RhRh阴性者接受阴性者接受RhRh阳性输血或怀阳性输血或怀RhRh阳性胎儿阳性胎儿即产生同种抗体而致敏，再次输注即产生同种抗体而致敏，再次输注RhRh阳性阳性可致严重溶血或死亡，再次怀可致严重溶血或死亡，再次怀RhRh阳性的胎阳性的胎儿可致严重的新生儿溶血。儿可致严重的新生儿溶血。输血前配型输血前配型输血前需配红细胞的输血前需配红细胞的ABOABO和和RhRh两个血型系统。两个血型系统。第一步：正定型：测定红细胞血型第一步：正定型：测定红细胞血型第二步：反定型：测定血清中抗体类型第二步：反定型：测定血清中抗体类型第三步：交叉配血：即将供者红细胞与受第三步：交叉配血：即将供者红细胞与受者血清反应，将受者红细胞与供者血清反者血清反应，将受者红细胞与供者血清反应。应。输血的适应症输血的适应症大量失血：用于补足血容量恢复有效的血大量失血：用于补足血容量恢复有效的血液循环。如外伤、手术、消化道出血、宫液循环。如外伤、手术、消化道出血、宫外孕等急性失血，失血量外孕等急性失血，失血量20%20%的血容量的血容量（1000ml1000ml）。）。贫血或低蛋白血症：因慢性失血或烧伤等贫血或低蛋白血症：因慢性失血或烧伤等导致的贫血可给与输注浓缩红细胞。导致的贫血可给与输注浓缩红细胞。重症感染：严重的全身感染或脓毒症重症感染：严重的全身感染或脓毒症等继发难治性感染者，治疗效果欠佳等继发难治性感染者，治疗效果欠佳时可考虑输注浓缩粒细胞以控制感染。时可考虑输注浓缩粒细胞以控制感染。凝血异常：输入新鲜冰冻血浆以预凝血异常：输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血。防和治疗因凝血异常所致的出血。成分输血及临床应用成分输血及临床应用成分输血是临床输血的主要形式。成分输血是临床输血的主要形式。按照按照“缺什么补什么缺什么补什么”的原则，只的原则，只给患者输注需要的高浓度、高纯度、给患者输注需要的高浓度、高纯度、低血容量血液成分，不仅可以充分低血容量血液成分，不仅可以充分利用全血，而且可以减少各种输血利用全血，而且可以减少各种输血反应。反应。红细胞输注红细胞输注补足血容量恢复有效的血液循环。补足血容量恢复有效的血液循环。纠正贫血时的缺氧状态。通常无缺血的危纠正贫血时的缺氧状态。通常无缺血的危险因素，血红蛋白水平在险因素，血红蛋白水平在60-80g/L60-80g/L，无需，无需预防性输注红细胞。手术患者输注的阈值预防性输注红细胞。手术患者输注的阈值为为80g/L80g/L；老人、儿童及慢性肺疾病等，输；老人、儿童及慢性肺疾病等，输血的阈值为血的阈值为100-110g/L100-110g/L。红细胞制品：红细胞制品：悬浮红细胞悬浮红细胞少白细胞红细胞少白细胞红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞辐照红细胞辐照红细胞粒细胞输注粒细胞输注供受者须供受者须ABOABO相合，相合，CMVCMV阴性的患者阴性的患者只选用只选用CMVCMV阴性的供者。每采集单阴性的供者。每采集单位含粒细胞位含粒细胞1.51.510101010个。输注的不个。输注的不良反应包括发热、输血相关急性肺良反应包括发热、输血相关急性肺损伤、巨细胞病毒感染等，临床很损伤、巨细胞病毒感染等，临床很少使用。少使用。血小板输注血小板输注治疗性血小板输注：血小板减少或治疗性血小板输注：血小板减少或功能低下引起出血时的输注。功能低下引起出血时的输注。预防性血小板输注：为预防出血实预防性血小板输注：为预防出血实施的血小板输注。施的血小板输注。事实上，事实上，70%70%的血小板输注是预防性的，的血小板输注是预防性的，但并不能保证预防出血。但并不能保证预防出血。适应症适应症化疗时预防性的血小板输注是化疗时预防性的血小板输注是PLT20PLT2010109 9。老年、感染或有影响血小板功能的药物存在时是老年、感染或有影响血小板功能的药物存在时是PLT30PLT3010109 9。AAAA、MDSMDS等慢性血小板减少不伴发热，无出血倾向时等慢性血小板减少不伴发热，无出血倾向时PLT10PLT1010109 9也不一定输注。也不一定输注。血小板血小板5510109 9，无论有无出血均应及时输注血小板，无论有无出血均应及时输注血小板，以防颅内出血。以防颅内出血。禁忌症禁忌症血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、输血后紫癜、肝素诱导毒综合征、输血后紫癜、肝素诱导性血小板减少者。性血小板减少者。血浆及血浆蛋白制品输注血浆及血浆蛋白制品输注新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）：保持胶体渗透压和有效血）：保持胶体渗透压和有效血容量；治疗各种凝血因子缺乏、凝血功能异常等。容量；治疗各种凝血因子缺乏、凝血功能异常等。普通冰冻血浆（普通冰冻血浆（FPFP）：与）：与FFPFFP比缺少不稳定的凝血比缺少不稳定的凝血因子因子和和，主要用于因子，主要用于因子和和以外凝血因子以外凝血因子缺乏患者的替代治疗。缺乏患者的替代治疗。冷沉淀：主要含有凝血因子冷沉淀：主要含有凝血因子、vWFvWF、纤维蛋白原和纤维结合蛋白等，、纤维蛋白原和纤维结合蛋白等，主要用于血友病主要用于血友病A A、血管性血友病、纤、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症等。维蛋白原缺乏症等。白蛋白、免疫球蛋白、凝血酶原复白蛋白、免疫球蛋白、凝血酶原复合物、纤维蛋白原制品等。合物、纤维蛋白原制品等。输血不良反应输血不良反应概概念念：输输血血不不良良反反应应是是指指在在输输血血过过程程中中和和输输血血结结束束后后出出现现某某些些新新的的症症状状和和体体征征，并并且且用用原原有有疾疾病病不不能能解解释者。释者。一一般般来来说说，输输血血小小板板的的反反应应率率较较高高，主要是由于多次输注的原因。主要是由于多次输注的原因。常见的输血不良反应 即发反应 迟发反应免疫反应常见原因免疫反应常见原因溶血反应红细胞血型不合(常见ABO溶血)溶血反应红细胞血型不合(常见Rh溶血)非溶血性发热反应白细胞抗原-抗体反应移植物抗宿主病异体淋巴细胞在受体内植活并繁殖过敏反应血浆蛋白(IgA)抗原-抗体反应荨麻疹血浆蛋白抗原-抗体反应输血后紫癜抗血小板特异性抗体(抗HPA-la)血小板输注无效血小板特异性抗体或白细胞抗体溶血性输血反应：溶血性输血反应：原原因因：由由于于输输注注血血型型不不相相合合的的血血液液，受受血血者者体体内内血血清清抗抗体体与与输输入入的的红红细细胞胞抗抗原原结结合合，进进而而引引起起红红细细胞胞破破坏坏出出现现输输血血反反应应。主主要要有有ABOABO和和RhRh两两类类血血型型不不合合所所致致，ABOABO血血型型不不合合引引起起的的溶溶血血多多为为血血管管内内溶溶血血，RhRh血血型型不不合合引引起起的的主主要要是是血血管管外外溶溶血血。其其他他稀稀有有血血型型不不合合及及亚型引起的溶血极为少见。亚型引起的溶血极为少见。症状：症状：a a、一般的溶血反应：寒战、发热、心、一般的溶血反应：寒战、发热、心悸、头胀、面部潮红，胸闷、腰背痛、悸、头胀、面部潮红，胸闷、腰背痛、肢体痛、恶心、呕吐、腹痛、烦躁、呼肢体痛、恶心、呕吐、腹痛、烦躁、呼吸困难等。血浆游离吸困难等。血浆游离HbHb增高，出现增高，出现HbHb尿尿(酱油色或茶色酱油色或茶色)，进一步会出现少尿、，进一步会出现少尿、无尿可发展成尿毒症，肾功能衰竭。无尿可发展成尿毒症，肾功能衰竭。b b、严严重重者者：可可突突然然发发生生休休克克，表表现现为为烦烦躁躁不不安安、面面色色苍苍白白、大大汗汗、脉脉细细弱弱、皮皮肤肤潮潮冷冷、血血压压；广广泛泛渗渗血血(皮皮肤肤、伤伤口口出血出血)及凝血障碍及凝血障碍(DIC)(DIC)。c c、迟发性溶血反应：一般在输血后、迟发性溶血反应：一般在输血后3-103-10天或更长时间发生溶血反应，症状较轻，天或更长时间发生溶血反应，症状较轻，表现为黄疸，不明原因发热、贫血、网表现为黄疸，不明原因发热、贫血、网织织RBCRBC，一般无，一般无HbHb尿。尿。诊断：诊断：a a、主要根据症状判断、主要根据症状判断b b、立立即即取取患患者者血血液液离离心心分分离离血血浆浆，观观察察血血浆浆颜色，作游离颜色，作游离HbHb测定测定c c、观察反应后第一次小便颜色，查尿常规、观察反应后第一次小便颜色，查尿常规d d、复查血型及重作交叉配血试验：包括患者、复查血型及重作交叉配血试验：包括患者及献血员标本及献血员标本(献血员输血袋及配血管献血员输血袋及配血管)均重做均重做血型、交叉配血（输血前后的患者标本）包括血型、交叉配血（输血前后的患者标本）包括盐水法，酶介质或抗人球盐水法，酶介质或抗人球蛋白蛋白法法 e e、取取病病人人红红细细胞胞作作直直接接coombscoombs试试验验：在在溶溶血血反反应应发发生生时时往往往往为为阳阳性性，反反应应发发生生后后一一般般为为阴阴性性(因因溶溶血血反反应应过程中，消耗过程中，消耗Ab)Ab)f f、检检查查有有无无非非血血型型不不合合的的溶溶血血原原因因治疗：治疗：因即发性血管内溶血引发的休克或肾因即发性血管内溶血引发的休克或肾功能衰竭可导致病人死亡，治疗溶血性输功能衰竭可导致病人死亡，治疗溶血性输血反应的关键是早期诊断和积极治疗。血反应的关键是早期诊断和积极治疗。其治疗原则：立即停止输血，保持静其治疗原则：立即停止输血，保持静脉输液通畅，根据病情进行抗休克、防治脉输液通畅，根据病情进行抗休克、防治DICDIC、防止肾衰及对症治疗，必要时可进、防止肾衰及对症治疗，必要时可进行血浆置换。行血浆置换。预预防防：(预预防防的的首首要要问问题题是是选选择择相相适适合合的的血血液液)a a、加加强强责责任任心心，严严格格执执行行各各项项查查对对制制度度(配配血血及及发发血血)、切切忌拿错标本和发错血忌拿错标本和发错血b b、输血前进行床旁复查血型，纠正临床抽错标本、输血前进行床旁复查血型，纠正临床抽错标本c c、试试验验(配配血血和和血血型型鉴鉴定定)时时注注意意红红细细胞胞的的浓浓度度，抗抗原原抗抗体体的比例，仔细观察结果的比例，仔细观察结果d d、交交叉叉配配血血除除作作盐盐水水法法以以检检查查天天然然抗抗体体外外，还还应应常常规规进进行行免免疫疫性性抗抗体体筛筛选选，特特别别是是有有输输血血史史、妊妊娠娠史史和和需需要要反反复复输输血血的的患者。患者。非溶血性发热性输血反应：非溶血性发热性输血反应：发热反应是发生频率较高的一种输血不良反应，发热反应是发生频率较高的一种输血不良反应，包括非免疫性反应和免疫性反应。包括非免疫性反应和免疫性反应。非免疫性反应：非免疫性反应主要是热原反应，非免疫性反应：非免疫性反应主要是热原反应，热原包括任何可以引起发热反应的物质，如蛋白热原包括任何可以引起发热反应的物质，如蛋白质、死细菌质、死细菌 和细菌代谢产物。以前这种输血反应和细菌代谢产物。以前这种输血反应的发生率可高达的发生率可高达30%30%，随着现代科学技术的发展，随着现代科学技术的发展，如一次性输血器，一次性采血袋如一次性输血器，一次性采血袋(保养液保养液)等的应等的应用，热原引起的发热反应几乎消失。但在输血技用，热原引起的发热反应几乎消失。但在输血技术落后的地区，采血和输血器具的工艺设备和技术落后的地区，采血和输血器具的工艺设备和技术条件达不到要求，缺乏必要的质量控制，热原术条件达不到要求，缺乏必要的质量控制，热原引起的发热反应仍有可能发生。引起的发热反应仍有可能发生。免疫性反应：在免疫性发热反应中，白细免疫性反应：在免疫性发热反应中，白细胞抗体是重要和常见的原因之一。白细胞抗胞抗体是重要和常见的原因之一。白细胞抗体是由妊娠、输血或移植，同种异体白细胞体是由妊娠、输血或移植，同种异体白细胞致敏产生的免疫性抗体。据资料统计，因妊致敏产生的免疫性抗体。据资料统计，因妊娠产生娠产生HLAHLA抗体的占抗体的占25%35%25%35%，输血产生抗体，输血产生抗体的约占的约占50%50%。国外学者研究认为，血液制剂中。国外学者研究认为，血液制剂中含有的白细胞数量与同种致敏和发热反应明含有的白细胞数量与同种致敏和发热反应明显相关。显相关。症状：症状：发热反应：输血中或输血后发热反应：输血中或输血后12h12h内体温升内体温升高高11以上并有发热症状。主要症状：畏寒、以上并有发热症状。主要症状：畏寒、寒战、发热、出汗、体温可高达寒战、发热、出汗、体温可高达38413841，于，于输血开始后的输血开始后的1515分钟分钟2h2h内发生。某些患者伴内发生。某些患者伴有消化道症状有消化道症状(恶心、呕吐恶心、呕吐)、皮肤潮红等。、皮肤潮红等。病人在麻醉状态下很少表现出来。较轻时发病人在麻醉状态下很少表现出来。较轻时发冷和体温升高可能是唯一的症状。冷和体温升高可能是唯一的症状。处理及预防：处理及预防：a a、暂暂停停输输血血、保保持持输输液液畅畅通通(缓缓慢慢滴滴生生理理盐盐水水)。b b、对对症症治治疗疗：保保暖暖、给给镇镇静静剂剂(安安定定、鲁鲁米米那那)、退退热热剂剂(如如阿阿斯斯匹匹林林、扑扑热热息息痛痛)和和抗抗组组织织胺胺药药(异异丙丙嗪嗪等等)、寒寒战战严严重重时时可可注注射射杜杜冷冷丁丁或或静静脉脉注注射射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙(510ml)(510ml)。c c、密切观察患者，每、密切观察患者，每15301530分钟测分钟测1 1次体温次体温d d、对对反反复复发发生生输输血血反反应应者者建建议议输输洗洗涤涤RBCRBC或或输输去去白细胞的血液。白细胞的血液。过敏性输血反应过敏性输血反应在输血中或输血后发生以荨麻疹为主的不良反应，包括单在输血中或输血后发生以荨麻疹为主的不良反应，包括单纯荨麻疹。主要是对血浆蛋白成分过敏。纯荨麻疹。主要是对血浆蛋白成分过敏。原因：原因：a a、过敏体质的人对某些物质过敏、过敏体质的人对某些物质过敏(药物、食品、花粉等药物、食品、花粉等)，当初次接触到变应原（过敏原）后，体内产生大量，当初次接触到变应原（过敏原）后，体内产生大量IgEIgE型抗体型抗体(反应素反应素)。IgEIgE是亲细胞性抗体是亲细胞性抗体,其其FcFc段与肥大细胞段与肥大细胞和嗜酸性粒细胞表面受体结合，使人体处于致敏状态。当和嗜酸性粒细胞表面受体结合，使人体处于致敏状态。当已致敏的人体再次接触到相应的变应原时、变应原即与结已致敏的人体再次接触到相应的变应原时、变应原即与结合在肥大细胞和嗜酸性粒细胞上的合在肥大细胞和嗜酸性粒细胞上的IgEIgE和和FabFab结合，激发细结合，激发细胞内酶反应，导致细胞脱颗粒，释放组织胺、激肽、慢反胞内酶反应，导致细胞脱颗粒，释放组织胺、激肽、慢反应物质应物质(SRS-A)(SRS-A)、嗜酸性粒细胞趋向因子和血小板凝聚因、嗜酸性粒细胞趋向因子和血小板凝聚因子等。子等。这些物质可起引腺体分泌增多，平滑肌痉挛，毛细血这些物质可起引腺体分泌增多，平滑肌痉挛，毛细血管扩张及通透性增加等，因此临床上常表现为荨麻疹管扩张及通透性增加等，因此临床上常表现为荨麻疹II型变态反应即刻反应型。型变态反应即刻反应型。b b、单纯缺乏、单纯缺乏IgAIgA的患者由于输血或妊娠同种致敏作用的患者由于输血或妊娠同种致敏作用产生了抗产生了抗-IgA-IgA同种抗体同种抗体(不输血者也可因其它原因产不输血者也可因其它原因产生抗生抗-IgA-IgA抗体抗体)，再次输血时、数秒至数分钟即出现，再次输血时、数秒至数分钟即出现寒战、高热、头痛、恶心、面色苍白、呼吸困难及血寒战、高热、头痛、恶心、面色苍白、呼吸困难及血压下降，过敏性休克等临床表现，抢救不及时可危及压下降，过敏性休克等临床表现，抢救不及时可危及生命。生命。症状：症状：轻轻度度：搔搔痒痒、皮皮肤肤红红斑斑、荨荨麻麻疹疹、关关节节痛痛，查血嗜酸性粒细胞查血嗜酸性粒细胞。中中度度：血血管管N性性水水肿肿，肺肺部部有有气气喘喘性性罗罗音音，呼吸困难低血压。呼吸困难低血压。重重度度：过过敏敏性性休休克克，喉喉头头水水肿肿(主主要要见见于于IgA缺乏症缺乏症)处理：处理：a a、单纯荨麻疹：一般可不停止输血，但要放慢输血、单纯荨麻疹：一般可不停止输血，但要放慢输血速度、严格观察。口服抗组织胺药速度、严格观察。口服抗组织胺药(苯海拉明、异丙苯海拉明、异丙嗪等嗪等)。b b、中度与重度反应：立即停止输血、保留静脉输液，、中度与重度反应：立即停止输血、保留静脉输液，根据症状轻重使用肾上腺素，氢化考的松、镇静剂、根据症状轻重使用肾上腺素，氢化考的松、镇静剂、升压药等。喉头水肿应作喉插管或气管切开。升压药等。喉头水肿应作喉插管或气管切开。预防：有过敏史者输血前半小时服抗组织胺药，预防：有过敏史者输血前半小时服抗组织胺药，选用洗涤红细胞制品，不使用有过敏史的献血者血选用洗涤红细胞制品，不使用有过敏史的献血者血液。液。其它不常见的输血不良反应：其它不常见的输血不良反应：非心源性肺水肿；非心源性肺水肿；输血后紫癜；输血后紫癜；血小板输注无效；血小板输注无效；肺栓塞；肺栓塞；细菌性输血反应；细菌性输血反应；大量快速输血后大量快速输血后出现循环超负荷，枸橼酸中毒，钾出现循环超负荷，枸橼酸中毒，钾中毒，出血顷向等。中毒，出血顷向等。输血传播疾病：输血传播疾病：输血传播的疾病，又称输血相关疾病，或输血传播的疾病，又称输血相关疾病，或输血传染病，是指受血者通过输入或接种含输血传染病，是指受血者通过输入或接种含病原体的血液或血液制品而引起的疾病。病原体的血液或血液制品而引起的疾病。输血传播疾病的种类输血传播疾病的种类较多，较多，已知通过输血传已知通过输血传播的疾病有十几种，其中最严重的是艾滋病播的疾病有十几种，其中最严重的是艾滋病和肝炎。和肝炎。