诊断步骤和病例编写

诊断步骤和病例编写诊断步骤和病例编写 v一、诊断步骤和思维方法：一、诊断步骤和思维方法：1、临床资料的获取、临床资料的获取 手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查 要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性2 v2、建立诊断、验证诊断与临床思维方法：、建立诊断、验证诊断与临床思维方法：根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断归纳临床特点归纳临床特点3 在进行分析、综合、推理和判断病情得过程中，在进行分析、综合、推理和判断病情得过程中，特别要注意以下几个问题：特别要注意以下几个问题：v a.局部与整体局部与整体v b.多见病、常见病与少见病多见病、常见病与少见病v c.个体差异个体差异v d.许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立4诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗5临床思维方法临床思维方法v定义：定义：对疾病现象进行调查研究、分析综合、判对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。6临床思维的两大要素临床思维的两大要素v临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。v科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。综合的过程。7临床思维步骤临床思维步骤v从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？v从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？v从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。能性。v考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。v考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。v提出提出1-2个特殊的假说。个特殊的假说。v检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。v寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。v缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。v提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。8临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则v实事求是原则实事求是原则v简化思维程序原则简化思维程序原则v“一元化一元化”原则原则v用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则v首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则v首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则9临床误诊原因临床误诊原因v病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确v观察不细致观察不细致v检验结果有误差检验结果有误差v先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断v医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验v症状、体征不明显症状、体征不明显v伪病伪病10二、临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的种类、内容与格式（一）临床诊断的种类：（一）临床诊断的种类：v直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。明确诊断。v排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。予以排除。v鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。料予以鉴别。11（二）诊断内容与书写方式（二）诊断内容与书写方式 （1）病因诊断：）病因诊断：如结核性胸膜炎、风湿性心脏病、冠状如结核性胸膜炎、风湿性心脏病、冠状如结核性胸膜炎、风湿性心脏病、冠状如结核性胸膜炎、风湿性心脏病、冠状 动脉动脉动脉动脉粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎等。粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎等。粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎等。粥样硬化性心脏病、病毒性肝炎等。（2）病理形态诊断：又称病理解剖诊断。）病理形态诊断：又称病理解剖诊断。如如二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴主动脉关闭二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴主动脉关闭二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴主动脉关闭二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴主动脉关闭 不不不不全、广泛前壁心肌梗死等。全、广泛前壁心肌梗死等。全、广泛前壁心肌梗死等。全、广泛前壁心肌梗死等。12 （3）病理生理诊断：也就是功能诊断。）病理生理诊断：也就是功能诊断。心功能：心衰心功能：心衰心功能：心衰心功能：心衰 度（或心功能四级）度（或心功能四级）度（或心功能四级）度（或心功能四级）周围循环功能：失血性休克周围循环功能：失血性休克周围循环功能：失血性休克周围循环功能：失血性休克 冠状动脉功能：心绞痛冠状动脉功能：心绞痛冠状动脉功能：心绞痛冠状动脉功能：心绞痛 心律失常：心房颤动、频发室性早搏心律失常：心房颤动、频发室性早搏心律失常：心房颤动、频发室性早搏心律失常：心房颤动、频发室性早搏13（4）并发症和伴发症：）并发症和伴发症：并发症：在发病机制上与主病密切相关的疾病。并发症：在发病机制上与主病密切相关的疾病。并发症：在发病机制上与主病密切相关的疾病。并发症：在发病机制上与主病密切相关的疾病。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、如慢性肺部疾病并发肺性脑病、如慢性肺部疾病并发肺性脑病、如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣风湿性心瓣风湿性心瓣风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病。伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病。伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病。伴发病：与主病无关，但同时存在的疾病。如风心病伴发龋齿、蛔虫病等。如风心病伴发龋齿、蛔虫病等。如风心病伴发龋齿、蛔虫病等。如风心病伴发龋齿、蛔虫病等。14 在临床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的在临床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的在临床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的在临床工作中，并非所有疾病都能做出如此完整的诊断，可依其一项或二项做出诊断，如甲状腺功能亢进、诊断，可依其一项或二项做出诊断，如甲状腺功能亢进、诊断，可依其一项或二项做出诊断，如甲状腺功能亢进、诊断，可依其一项或二项做出诊断，如甲状腺功能亢进、肝硬化失代偿期等。肝硬化失代偿期等。肝硬化失代偿期等。肝硬化失代偿期等。有些疾病一时难以明确诊断，常以其突出的症状或有些疾病一时难以明确诊断，常以其突出的症状或有些疾病一时难以明确诊断，常以其突出的症状或有些疾病一时难以明确诊断，常以其突出的症状或体征，暂写体征，暂写体征，暂写体征，暂写“原因待查原因待查原因待查原因待查”，如：发热原因待查、如：发热原因待查、如：发热原因待查、如：发热原因待查、贫血原因待查、腹泻原因待查等。贫血原因待查、腹泻原因待查等。贫血原因待查、腹泻原因待查等。贫血原因待查、腹泻原因待查等。发热待查：发热待查：发热待查：发热待查：伤寒；伤寒；伤寒；伤寒；恶性组织细胞增多症待排恶性组织细胞增多症待排恶性组织细胞增多症待排恶性组织细胞增多症待排 血尿待查：尿路结石？血尿待查：尿路结石？血尿待查：尿路结石？血尿待查：尿路结石？膀胱肿瘤待排除。膀胱肿瘤待排除。膀胱肿瘤待排除。膀胱肿瘤待排除。15诊断举例诊断举例1：v风湿性心脏病风湿性心脏病v二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄v心房颤动心房颤动v心力衰竭心力衰竭v心功能心功能 级级16 v风湿性心脏病（病因诊断）风湿性心脏病（病因诊断）v二尖瓣狭窄（病理解剖诊断）二尖瓣狭窄（病理解剖诊断）v心房颤动（病理生理诊断）心房颤动（病理生理诊断）v心力衰竭（病理生理诊断）心力衰竭（病理生理诊断）v心功能心功能 级（心功能诊断）级（心功能诊断）17 诊断：慢性支气管炎急性发作期诊断：慢性支气管炎急性发作期诊断：慢性支气管炎急性发作期诊断：慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭型型型型 肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病 龋齿龋齿龋齿龋齿诊断举例诊断举例2：18诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 频发室性早搏频发室性早搏频发室性早搏频发室性早搏 心功能心功能心功能心功能级级级级 慢性咽炎慢性咽炎慢性咽炎慢性咽炎 过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎过敏性鼻炎诊断举例诊断举例3：19