诊断学——意识障碍

诊断学诊断学意识障碍意识障碍教学要求【目的要求】1.掌握意识障碍定义。2.掌握嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵 妄状态的概念。3.熟悉特殊类型的意识障碍。4.熟悉意识障碍的鉴别诊断。【讲授课时】1学时教学要求【教学内容教学内容】1.重点介重点介绍意意识障碍定障碍定义。2.难点：嗜睡、昏睡、昏迷、急性意点：嗜睡、昏睡、昏迷、急性意识模糊模糊、谵妄状妄状态的概念及的概念及鉴别。【教学方法教学方法】讲授法授法【教学手段教学手段】多媒体多媒体意识u意意识：是指个体：是指个体对周周围环境及自身状境及自身状态的感的感知能力。知能力。u意意识的内容包括：定向力、感知力、注意力、的内容包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思力、思维、情感、行、情感、行为等。等。意识的维持各各种种感感觉信信息息丘丘脑大大脑皮皮层脑干干网网状状上上行行系系统意识的维持意意识障碍障碍disorders of consciousness一、定 义 脑干上行网状激活系干上行网状激活系统或或双双侧大大脑皮皮质损害害导致的致的意意识水平下降水平下降及及意意识内容改内容改变。二、病因1.脑病病 如：如：脑血管病、血管病、脑炎、炎、脑肿瘤、瘤、脑外外伤。2.全身性疾病全身性疾病 如如:低血糖、肝昏迷、尿毒症、肺性低血糖、肝昏迷、尿毒症、肺性脑病、病、心源性昏迷、水心源性昏迷、水电解解质紊乱等。紊乱等。3.中毒中毒 如：食物中、毒如：食物中、毒药物中毒。物中毒。三、临床分类（一）以（一）以觉醒改醒改变为主的意主的意识障碍障碍（二）以（二）以意意识内容内容为改改变的意的意识障碍障碍（三）特殊（三）特殊类型的意型的意识障碍障碍 （一）以（一）以觉醒改醒改变为主的主的 意意识障碍障碍1.嗜睡嗜睡(somnolence)意意识清晰度下降清晰度下降较轻微，呼之能微，呼之能应，答，答题 切切题。2.昏睡昏睡(sopor)反反应迟钝，呼之能，呼之能应，答，答题不切不切题。3.昏迷昏迷(coma)意意识完全完全丧失，呼之不失，呼之不应，生理反射减弱或消失，生理反射减弱或消失。昏 迷 浅昏迷浅昏迷 对语言声音无反言声音无反应，脑干的生理反射存在干的生理反射存在（如瞳孔（如瞳孔对光反射、角膜反射及眶上光反射、角膜反射及眶上压痛等）痛等）。生命体征无明。生命体征无明显改改变。中昏迷中昏迷 介于浅昏迷和深昏迷之介于浅昏迷和深昏迷之间 深昏迷深昏迷 对强烈的痛烈的痛觉刺激无反刺激无反应，脑干的生理反射干的生理反射消失，病消失，病 理反射消失，瞳孔散大。生命体征理反射消失，瞳孔散大。生命体征有明有明显改改变。脑死亡的诊断标准：大脑和脑干的功能全部丧失。1.对任何刺激无反应;2.自主呼吸停止;3.脑干反射全部消失;4.脑电图呈等电位;5.排除中枢抑制药、肌肉松弛剂、毒物和低温因素的影响。上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效。（二）以意（二）以意识内容内容为改改变的的意意识障碍障碍1.1.意识模糊（意识模糊（confusionconfusion）表表现为：（1）注意力减退）注意力减退（2）情感反）情感反应淡漠淡漠（3）定向力障碍）定向力障碍（4）活）活动减少减少（5）语言缺乏言缺乏连贯性性（6）对外界刺激可有反外界刺激可有反应，但低于正常水平。，但低于正常水平。2 2.谵妄（deliriumdelirium）u 是一种急性的脑高级功能障碍表现为：（1）认知、注意力、定向力、记忆功能受损（2）思维推理迟钝（3）语言功能障碍（4）错觉、幻觉（5）睡眠觉醒周期紊乱（紧张、恐惧、兴奋不安）（6）夜间加重，白天减轻（三）特殊类型的意识障碍 去皮质综合征 无动性缄默症（睁眼昏迷）植物状态去皮质综合征u病变位置：双侧大脑皮质的广泛损害u临床表现：1.意识丧失，但觉醒-睡觉周期存在；2.脑干生理反射及原始反射存在；3.四肢肌张力增高，双侧锥体束症阳性；4.去皮质强直。u常见于：缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重的颅脑外伤。无动性缄默（睁眼昏迷）u病病变位置：位置：脑干上部和丘干上部和丘脑的网状激活系的网状激活系统受受损。u临床表床表现：1.能注能注视周周围环境及人物，貌似清醒；境及人物，貌似清醒；2.不能活不能活动或言或言语，二便失禁；，二便失禁；3.存在睡眠存在睡眠-觉醒周期；醒周期；4.肌肌张力减低，无力减低，无锥体束征。体束征。u常常见于：于：脑干梗死干梗死植物状态u病病变位置：大位置：大脑半球半球严重受重受损而而脑干功能相干功能相对保留。保留。u临床表床表现：1.意意识完全完全丧失；失；2.有自有自发或反射性或反射性睁眼，偶可眼，偶可见视物追踪；物追踪；3.存在原始反射；存在原始反射；4.有有觉醒醒-睡眠周期，大小便失禁。睡眠周期，大小便失禁。u持持续植物状植物状态四、鉴别诊断 闭锁综合征（去合征（去传出状出状态）意志缺乏意志缺乏 木僵木僵五、伴随症状 发热先先发热后有意后有意识障碍障碍-重症感染。重症感染。先有意先有意识障碍后障碍后发热-脑出血、蛛网膜出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥下腔出血、巴比妥类药物中毒。物中毒。五、伴随症状 脑膜刺激征膜刺激征蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、脑膜炎。膜炎。皮肤黏膜改皮肤黏膜改变 高血高血压/低血低血压 呼吸呼吸缓慢慢/瞳孔改瞳孔改变药物中毒物中毒一、单选题1、影响意识的最重要的结构是：A.脑干上行性网状激活系统B.脑干下行性网状激活系统.大脑半球.小脑.基底节2 2、某患者能被、某患者能被唤醒，醒后定向力基本完整，醒，醒后定向力基本完整，勉勉强配合配合检查，停止刺激后即又入睡，停止刺激后即又入睡，这种意种意识状状态是：是：A.谵妄妄B.意意识模糊模糊C.昏睡昏睡D.浅昏迷浅昏迷 E.中昏迷中昏迷F.深昏迷深昏迷G.嗜睡嗜睡3、患者处于较深睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激能唤醒，醒后模糊作答，旋即熟睡。此时的意识状态是：A.嗜睡B.意识模糊C.谵妄D.浅昏迷E.中昏迷F.深昏迷G.昏睡4 4、刘某，男性，、刘某，男性，56岁，因突起，因突起头痛呕吐并出痛呕吐并出现意意识障碍障碍2小小时急送入院。患者急送入院。患者2小小时前打牌前打牌时突起突起头痛痛呕吐，数分呕吐，数分钟后出后出现意意识障碍，小便失禁。有高血障碍，小便失禁。有高血压病史病史30年，未年，未规律服用降律服用降压药，未按，未按时监测血血压。入院后患者入院后患者对任何声光疼痛等外界刺激均无反任何声光疼痛等外界刺激均无反应，角膜反射瞳孔角膜反射瞳孔对光反射消失，四肢肌力光反射消失，四肢肌力0级，肌，肌张力不高，双力不高，双侧巴氏征未引出。目前巴氏征未引出。目前该患者的意患者的意识状状态属于下列哪种属于下列哪种类型：型：A.嗜睡嗜睡B.意意识模糊模糊C.昏睡昏睡D.谵妄妄 E.浅昏迷浅昏迷 F.中昏迷中昏迷G.深昏迷深昏迷