诊断学：呼吸困难

诊断学：呼吸困难诊断学：呼吸困难 课时安排：课时安排：1 1节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：呼吸困难呼吸困难定义、定义、临床表现。临床表现。熟悉：熟悉：呼吸困难伴随症状呼吸困难伴随症状了解：问诊要点了解：问诊要点 教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重点：重点：呼吸困难呼吸困难定义定义和临床表现。和临床表现。难点：难点：呼吸困难发生机制呼吸困难发生机制教学方法：课堂讲授法教学方法：课堂讲授法,辅以启发式提问。辅以启发式提问。教学手段：教学手段：多媒体教学多媒体教学 第八节第八节 呼吸困难呼吸困难 一一.呼吸困难定义呼吸困难定义 指患者指患者主观主观感到空气不足感到空气不足 、呼吸费力，、呼吸费力，客客观观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与运动，并且可有呼吸频率、深度、节助肌参与运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。律的改变。二、病因二、病因（一）呼吸系统疾病：（一）呼吸系统疾病：1.1.气道阻塞气道阻塞 白喉白喉 支气管哮喘支气管哮喘 支气管炎支气管炎 慢慢性阻塞性肺气肿性阻塞性肺气肿 气管白喉假膜气管白喉假膜 2.2.肺部疾病肺部疾病肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 肺结核肺结核 肺水肿肺水肿 弥漫性肺间质疾病弥漫性肺间质疾病 支气管肺癌支气管肺癌 3.3.胸壁、胸廓、胸膜腔疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病严重胸廓畸形严重胸廓畸形 胸腔积液胸腔积液 自发性气胸自发性气胸 广泛胸膜粘连广泛胸膜粘连 外伤外伤 4.4.神经肌肉疾病神经肌肉疾病脊灰病变累及颈髓脊灰病变累及颈髓 急性感染性多发性神根炎急性感染性多发性神根炎(格林巴利综合征格林巴利综合征)重症肌无力重症肌无力 5.膈运动障碍膈运动障碍膈麻痹膈麻痹 大量腹腔积液大量腹腔积液 腹腔巨大肿瘤腹腔巨大肿瘤 妊娠末期妊娠末期2323岁的王海云姑娘岁的王海云姑娘患患腹腔腹腔畸胎畸胎巨大肿瘤巨大肿瘤 (二二)循环系统疾病循环系统疾病 各种心脏病出现严重心功能不全各种心脏病出现严重心功能不全 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 肺心病肺心病 肺肺轻轻度度淤淤血血(三三)中毒：中毒：理化因素或严重代谢障碍理化因素或严重代谢障碍 尿毒症尿毒症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 吗啡药等中毒。吗啡药等中毒。尿毒症患者尿毒症患者(四四)神经精神性疾病：神经精神性疾病：脑出血脑出血 脑外伤脑外伤 脑肿瘤脑肿瘤 脑炎脑炎 脑膜炎脑膜炎 脑脓肿脑脓肿 精神因素所致呼吸困难精神因素所致呼吸困难 癔病癔病 (五五)血液系统疾病：血液系统疾病：重度贫血重度贫血:HB:HB60g/L 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症(MetHb):(MetHb):MetHbMetHb的主要临床表现为的主要临床表现为缺氧和发绀缺氧和发绀。三三.发生机制与临床表现发生机制与临床表现(一一)肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 通气和换气功能障碍导致缺氧和通气和换气功能障碍导致缺氧和(或或)二氧化碳潴二氧化碳潴留。留。1.1.吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：主要特点：主要特点：是吸气显著费力，严重者出现三凹征：是吸气显著费力，严重者出现三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷提示：提示：喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞。喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞。可伴干咳及高调吸气性喉鸣。可伴干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷 常见病困常见病困气管气管肿瘤肿瘤:气管异物气管异物喉白喉喉白喉气管乳头状瘤气管乳头状瘤 2.2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难:机理机理 肺组织弹性减弱和肺组织弹性减弱和/或小支气管痉挛或炎症所致。或小支气管痉挛或炎症所致。主要特点：主要特点：呼气费力呼气费力 呼气缓慢呼气缓慢 呼吸时间明显延长呼吸时间明显延长 伴有气期哮鸣音伴有气期哮鸣音 临床见于：临床见于：喘息型支气管炎喘息型支气管炎 在婴幼儿时期，有一种特殊类型的支气管炎，在婴幼儿时期，有一种特殊类型的支气管炎，称喘息型支气管炎称喘息型支气管炎，多见于多见于2 2岁以下虚胖小儿，往往有湿疹及过敏岁以下虚胖小儿，往往有湿疹及过敏病史。病史。病理变化病理变化:发作性发作性支气管痉挛为主支气管痉挛为主 支气管支气管哮喘哮喘 哮喘哮喘的四大症状：的四大症状：呼吸困难、喘鸣、胸闷、慢性咳嗽。呼吸困难、喘鸣、胸闷、慢性咳嗽。发作之前的呼吸道发作之前的呼吸道 发作之后的呼吸道发作之后的呼吸道 3.3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难机理机理:肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍。功能障碍。主要特点：主要特点：呼吸费力呼吸费力 呼吸频率增快呼吸频率增快 深度变浅深度变浅 伴呼吸音异常或病理性呼吸音伴呼吸音异常或病理性呼吸音 临床见于：临床见于：重症肺炎重症肺炎 重症肺结核重症肺结核 大面积肺栓塞大面积肺栓塞 大量胸腔积液大量胸腔积液 气胸气胸 （二）心源性呼吸困难（二）心源性呼吸困难 1.1.左心衰：左心衰：左心衰致呼吸困难特点左心衰致呼吸困难特点:有基础病因有基础病因:风心病、高心病、冠心病风心病、高心病、冠心病 呈混合性呼吸困难：呈混合性呼吸困难：活动、卧位加重、常呈活动、卧位加重、常呈端坐呼吸端坐呼吸 两肺底部或全肺湿罗音两肺底部或全肺湿罗音 端坐呼吸：端坐呼吸：端坐呼吸定义：端坐呼吸定义：一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。态。程度较轻的，高枕或半卧位时即无呼吸困难程度较轻的，高枕或半卧位时即无呼吸困难严重的必须端坐；严重的必须端坐；最严重的即使端坐床边，两腿下垂，上身向最严重的即使端坐床边，两腿下垂，上身向前，双手紧握床边，仍不能缓解严重的呼吸困前，双手紧握床边，仍不能缓解严重的呼吸困难。难。阵发性夜间呼吸困难：阵发性夜间呼吸困难：定义：定义：夜间睡眠中突然感胸闷气急，被迫坐起，惊夜间睡眠中突然感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。恐不安。是左心室衰竭早期的典型表现。是左心室衰竭早期的典型表现。呼吸困难可连续数夜，每夜发作或间断发呼吸困难可连续数夜，每夜发作或间断发 典型发作多发生在夜间熟睡典型发作多发生在夜间熟睡1 12h2h后，患者因后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，可伴气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起，可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重，可逐渐出现气急。随肺充血程度的加重，可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时，也发生呼吸困难。息时，也发生呼吸困难。2.2.右心衰竭：体循环淤血右心衰竭：体循环淤血 主要见于主要见于:慢性肺心病慢性肺心病 先心病先心病:房缺、室缺、动脉导管未闭房缺、室缺、动脉导管未闭 心包积液心包积液:体循环静脉淤血体循环静脉淤血 机理机理:大量心包积液大量心包积液 心包压塞或心包纤维增厚、钙化、缩窄心包压塞或心包纤维增厚、钙化、缩窄 心脏舒张受限，体循环静脉淤血心脏舒张受限，体循环静脉淤血 （四）中毒因素呼吸困难（四）中毒因素呼吸困难 主要表现：主要表现：引起代酸的基础疾病：引起代酸的基础疾病：尿毒症、糖尿病酮症尿毒症、糖尿病酮症 酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸（Kussmaul Kussmaul 呼吸）呼吸）定义：定义：深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒酸中毒大呼吸。大呼吸。2.2.药物致呼吸困难药物致呼吸困难 吗啡、巴比妥类药、有机磷杀虫剂吗啡、巴比妥类药、有机磷杀虫剂 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 呼吸困难呼吸困难 主要特点：主要特点：药物或化学物中毒史药物或化学物中毒史 呼吸缓慢、变浅并伴有呼吸节律改变呼吸缓慢、变浅并伴有呼吸节律改变 潮式呼吸潮式呼吸（Oheyne-StokesOheyne-Stokes呼吸呼吸)：陈施呼吸陈施呼吸 间停呼吸（间停呼吸（BiotsBiots呼吸呼吸）潮式呼吸定义：潮式呼吸定义：呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现。交替出现。多见于：多见于：中枢神经疾病中枢神经疾病 脑循环障碍脑循环障碍 中毒等患者中毒等患者间停呼吸（间停呼吸（BiotsBiots呼吸）定义：呼吸）定义：有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。又开始呼吸，周而复始。间停呼吸的临床意义：间停呼吸的临床意义：多发生于中枢神经系统疾病，多发生于中枢神经系统疾病，脑炎脑炎 脑膜炎脑膜炎 颅内高压颅内高压 某些中毒，某些中毒，糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等 出现间停呼吸提示预后不良，常发生在临终前出现间停呼吸提示预后不良，常发生在临终前 潮式呼吸与间停呼吸哪种严重？潮式呼吸与间停呼吸哪种严重？3.3.化学毒物中毒致呼吸困难化学毒物中毒致呼吸困难(1)(1)常见于常见于:COCO中毒中毒 亚硝酸盐亚硝酸盐 苯胺类中毒苯胺类中毒 氢化物中毒氢化物中毒(2)CO(2)CO发生机制发生机制 呼入呼入COCO与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白,失去携带氧的能力导致呼吸困难。失去携带氧的能力导致呼吸困难。（3 3）亚硝酸盐和苯胺类中毒）亚硝酸盐和苯胺类中毒 血红蛋白变为血红蛋白变为高铁血红蛋白高铁血红蛋白失去携带氧的失去携带氧的功能导致呼吸困难。功能导致呼吸困难。（4 4）氢化物中毒）氢化物中毒 氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难。胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难。6.6.神经精神疾病神经精神疾病 颅内疾病（颅内疾病（脑出血脑出血、颅脑外伤、颅高压等）、颅脑外伤、颅高压等）呼吸中枢供血呼吸中枢供血或受压刺激或受压刺激 呼吸慢而深和节律改变呼吸慢而深和节律改变:精神因素（癔病）精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅频率快和呼吸表浅 5.5.血液系统疾病：血液系统疾病：(1)(1)严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋 白血症、白血症、COCO中毒等中毒等 致使红细胞携带氧能力致使红细胞携带氧能力 血含氧量血含氧量 ,致呼吸慢而深，心率致呼吸慢而深，心率 (2)(2)大量失血（或休克）大量失血（或休克）刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢呼吸困呼吸困难。难。四四.呼吸困难时伴随症状：呼吸困难时伴随症状：1.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音发作性呼吸困难伴哮鸣音 支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 急性喉水肿急性喉水肿 气管异物气管异物 大面积肺梗塞大面积肺梗塞 自发性气胸自发性气胸 2.2.呼吸困难伴发热：呼吸困难伴发热：肺炎肺炎 肺结核肺结核 急性心包炎急性心包炎 3.3.呼吸困难伴一侧胸痛：呼吸困难伴一侧胸痛：大叶性肺炎大叶性肺炎 急性渗出出性胸膜炎急性渗出出性胸膜炎 自发性气胸自发性气胸 急性心肌梗死急性心肌梗死 支气管肺癌支气管肺癌 4.4.呼吸困难伴咳嗽、咳痰呼吸困难伴咳嗽、咳痰 慢支慢支 支扩支扩 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺脓肿肺脓肿 5.5.呼吸因难伴意识障碍呼吸因难伴意识障碍脑出血脑出血 脑膜炎脑膜炎 脑炎脑炎 急性中毒急性中毒 休克型肺炎休克型肺炎 五五.问诊要点问诊要点1.呼吸困难发生诱因呼吸困难发生诱因:基础诱因和直接诱因基础诱因和直接诱因心脏疾病心脏疾病 肺部疾病肺部疾病 药物中毒药物中毒 食物中毒食物中毒:毒蕈毒蕈 颅脑外伤颅脑外伤 2.呼吸困难发生快慢呼吸困难发生快慢突发突发 缓慢缓慢 渐进性渐进性 3.3.与活动体位关系与活动体位关系左心衰左心衰:体力活动体力活动 左心衰左心衰:平卧平卧 4.4.伴随症状伴随症状发热发热 咳嗽咳嗽 咯血咯血:慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 胸痛胸痛 作业与思考作业与思考一、填空题一、填空题1.1.呼吸困难的病因主要是呼吸困难的病因主要是 呼吸系统呼吸系统 和和 心血管系心血管系统统 疾病。疾病。2.2.呼吸系统疾病引起的呼吸困难包括：呼吸系统疾病引起的呼吸困难包括：气管气管阻塞阻塞 、肺部疾病肺部疾病 、胸廓疾病胸廓疾病、神神经肌肉病变经肌肉病变 、膈膈肌运动障碍肌运动障碍 。3.3.从发生机制及症状表现，呼吸困难分为：从发生机制及症状表现，呼吸困难分为：肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 、心源性呼吸困难心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难 、血液病血液病 。4.4.发作性呼吸困难伴有哮鸣音者，见于发作性呼吸困难伴有哮鸣音者，见于 支气管哮支气管哮喘喘 、心源性呼吸困难心源性呼吸困难。5.5.呼吸困难伴有大量浆液性泡沫样痰，见于呼吸困难伴有大量浆液性泡沫样痰，见于 急急性左心衰竭性左心衰竭 和和 有机磷中毒有机磷中毒 。6.6.呼吸困难伴昏迷，可见于呼吸困难伴昏迷，可见于 脑膜炎脑膜炎 、脑膜炎脑膜炎 、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒、尿毒症尿毒症 、肺肺性性脑病脑病 、急性中毒急性中毒 等。等。7.7.呼吸困难伴血性泡沫样痰见于呼吸困难伴血性泡沫样痰见于 急性左心衰竭或急性左心衰竭或急性肺水肿急性肺水肿。8.8.骤然发生的严重呼吸困难见于骤然发生的严重呼吸困难见于 急性喉头水肿急性喉头水肿 、大块肺栓塞大块肺栓塞 、气道异物气道异物 、自发性气自发性气胸胸 等。等。9.9.呼吸困难伴一侧胸痛见于呼吸困难伴一侧胸痛见于 大叶性肺炎大叶性肺炎 、急急性渗出性胸膜炎性渗出性胸膜炎 、肺阻肺阻塞塞 、急性心肌梗塞急性心肌梗塞、支气管肺癌支气管肺癌、自发性气胸自发性气胸等等10.10.呼吸困难伴发热可见于呼吸困难伴发热可见于 肺炎肺炎 、肺脓肿肺脓肿 、急性心包炎急性心包炎 、胸膜炎胸膜炎 、咽后壁脓肿咽后壁脓肿 等。等。11.11.呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰者见于呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰者见于 慢性支气管慢性支气管炎炎、阻赛性肺气肿并发感染阻赛性肺气肿并发感染、肺脓肿肺脓肿 、化脓性肺炎化脓性肺炎、支气管扩张并感染支气管扩张并感染.12.12.呼吸困难伴咳脓痰呼吸困难伴咳脓痰较多者较多者可见于可见于 肺脓肿肺脓肿 、支支气管扩张并感染气管扩张并感染等。等。13.13.癔病患者由于癔病患者由于 精神精神或或 心理因素心理因素的影响可有呼的影响可有呼吸困难，其特点是呼吸频率可达吸困难，其特点是呼吸频率可达6060100100次次/分，分，常因通气过度可发生常因通气过度可发生 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 。严重时。严重时可有可有 意识障碍意识障碍 。二、判断题二、判断题1.1.判断呼吸困难客观表现应注意呼吸频率、节律和判断呼吸困难客观表现应注意呼吸频率、节律和深度的异常变化。（深度的异常变化。（）2.2.出现呼吸困难的主要疾病是呼吸系统和心血管系出现呼吸困难的主要疾病是呼吸系统和心血管系统疾病。（统疾病。（）3.3.肺源性呼吸困难是由于通气、换气功能障碍，导肺源性呼吸困难是由于通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。（致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。（）4.4.呼呼气性呼吸困难严重者可出现气性呼吸困难严重者可出现“三凹征三凹征”（）5.5.呼气性呼吸困难常伴有干啰音。（呼气性呼吸困难常伴有干啰音。（）6.6.心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰心源性呼吸困难主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制相同。（竭引起，两者发生机制相同。（）7.7.急性左心衰竭的呼吸困难又称急性左心衰竭的呼吸困难又称“心源性哮喘心源性哮喘”（）8.8.右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。（致。（）9.9.出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒出现深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（大呼吸（KussmaelKussmael）呼吸。）呼吸。（）10.10.呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢、变浅，且常有呼吸中枢受抑制，致呼吸缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常，如呼吸节律异常，如Cheyne-StokesCheyne-Stokes或或BiotsBiots呼吸。呼吸。（）11.11.癔病患者出现的呼吸困难是由于精神或心理因癔病患者出现的呼吸困难是由于精神或心理因素的影响所致。（素的影响所致。（）三、名词解释三、名词解释1.1.呼吸困难：呼吸困难：是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，甚至出吸运动用力，重者鼻翼煽动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也与活动，并伴有呼吸频率、现发绀，呼吸辅助肌也与活动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。深度与节律的异常。2.2.心源性哮喘：心源性哮喘：呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰。两肺呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰。两肺底部有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此底部有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难称种呼吸困难称“心源性哮喘心源性哮喘”。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！53