诊断学__发热

诊断学诊断学_发热发热定定 义义 正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。一、正常体温与生理变异一、正常体温与生理变异n正常人一般为 36-37 左右n24小时内体温波动范围一般1下午 上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高n老年人稍低于年轻人二、发二、发 生生 机机 制制 1、致热源性(多数患者的发热是由于致热源引起多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体微生物病原体l炎症渗出物炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合无菌坏死物、抗原抗体复合物物白细胞致热源：白介素、肿瘤白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素坏死因子、干扰素 通过血脑通过血脑 屏障屏障发发 热热通过激活通过激活 白细胞白细胞(不能直接作用于体温调节中枢不能直接作用于体温调节中枢)产热产热散热散热2、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等三、病因与临床分类三、病因与临床分类1.1.感染性发热*2.各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、3.立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2.非感染性发热n无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病n内分泌代谢障碍：如甲亢、n皮肤散热减少：如广泛性皮炎n体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。四、临四、临 床床 表表 现现1.1.发热的分度2.低热 37.3383.中等度热 38.139 4.高热 39.141 5.超高热 41 以上2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期 骤升型：骤升型：体温几小时内达体温几小时内达39403940或以上，如疟疾。或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。（2）高热期 体温达高峰后保持一定时间体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎。热型及临床意义热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。为热型。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。别诊断。1.稽留热（continued fever)n体温恒定地维持在体温恒定地维持在39403940度以上的高水平，度以上的高水平，达数天或数周。达数天或数周。n2424小时内体温波动范围不超过小时内体温波动范围不超过1 1度。度。n常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。4039383736C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2、驰张热（remittent fever)n 体温常在39以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。4039383736驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数3、间歇热(intermittent fever)n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续正常水平；无热期可持续1 1天至数天，高热天至数天，高热期与无热期反复交替出现，期与无热期反复交替出现，n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4039383736间隙热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数4、回归热n体温渐升至体温渐升至39 39 或或以上，数天后又逐渐下降以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。反复多次。4039383736波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数5、不规则热(irregular fever)n发热的体温曲线无一定规律。发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。常见于结核病、风湿热等。4039383736不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数必必必必 须须须须 注注注注 意意意意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热或变成不规则热或变成不规则热或变成不规则热nn 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。nn 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。nn 个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热 或无发热。或无发热。或无发热。或无发热。六、伴六、伴 随随 症症 状状n寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。n淋巴结肿大：淋巴结肿大：常见于风疹、淋巴结结核、白血常见于风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。病、淋巴瘤、丝虫病等。n肝脾肿大：常见于病毒性肝炎、疟疾、结缔组常见于病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、布氏杆菌病等。织病、白血病、淋巴瘤、布氏杆菌病等。n昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。n皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹 伤寒、结缔组织病、药物热等。伤寒、结缔组织病、药物热等。七、问七、问 诊诊 要要 点点1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4.患病以来一般情况5.诊治经过6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等 http:/治疗要点治疗要点(一一)治疗原发病治疗原发病(二二)一般性发热的处理一般性发热的处理对于不过高的发热（体温40）病例）病例2心脏病患者心脏病患者3妊娠期妇女妊娠期妇女4.解热措施解热措施（1）药物：水杨酸类，类固醇，中草药）药物：水杨酸类，类固醇，中草药（2）物理降温）物理降温2.对症治疗（1）降温 物理降温（酒精擦浴、冰袋等）物理降温（酒精擦浴、冰袋等）药物降温（柴胡、安痛定肌注等）药物降温（柴胡、安痛定肌注等）病因未明确前，慎用或禁用激素降温病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2）其他 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、止 呕等呕等 http:/ 代谢与功能的改变一、物质代谢的改变一、物质代谢的改变v糖代谢：糖代谢：糖分解代谢糖分解代谢，糖原贮备，糖原贮备，乳酸，乳酸v脂肪代谢：脂肪代谢：脂肪分解脂肪分解，脂肪贮备，脂肪贮备，酮症、消瘦，酮症、消瘦v蛋白质代谢：蛋白质代谢：蛋白质分解蛋白质分解，负氮平衡，负氮平衡v维生素代谢维生素代谢:消耗增多；特别是维生素消耗增多；特别是维生素B B和和C C。v水、电解质代谢水、电解质代谢:体温上升期体温上升期:尿量明显减少。尿量明显减少。高热持续期高热持续期:皮肤、呼吸道水分蒸发。皮肤、呼吸道水分蒸发。体温下降期体温下降期:尿量恢复、大量出汗。尿量恢复、大量出汗。http:/机体功能的改变（一）中枢神经系统功能改（一）中枢神经系统功能改变变 神经系统兴奋性升高，神经系统兴奋性升高，高热出现烦躁，谵忘，幻高热出现烦躁，谵忘，幻觉觉 小儿高热引起热惊厥小儿高热引起热惊厥循环系统体温上升体温上升11，心率增加，心率增加10-2010-20次次/min/min心率过快，收缩力加强，增加心脏负担心率过快，收缩力加强，增加心脏负担寒战期血管收缩，血压升高；高温持续期和寒战期血管收缩，血压升高；高温持续期和退热期，血管扩张，血压下降。退热期，血管扩张，血压下降。（三）呼吸功能改变血温升高，刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对CO2敏感性代谢加强，促使呼吸加快加强（四）消化功能改变消化液分泌减少，各种消化酶活性降低