角膜上皮病变的分类及治疗

角膜上皮病变的分类及治角膜上皮病变的分类及治疗疗内容提要内容提要角膜上皮病变的定义及现状角膜上皮病变的发病原因、分类及临床表现角膜上皮病变的治疗角膜上皮病变的病例分享总结一、定一、定义及及现状状定义：任何原因引起的角膜上皮完整性受到破坏或细胞发生形态学改变均可称为角膜上皮病变。现状：角膜上皮病变在眼科疾病诊疗中极为常见，非眼表疾病专业医生往往对该类疾病不够重视，常常笼统的视为“病毒性角膜炎”误诊、误治几率高可能延误治疗或用药不当正常角膜上皮解剖正常角膜上皮解剖角膜上皮角膜上皮细胞胞角膜上皮厚约50m，占角膜厚度的1/10角膜上皮细胞每7-14天更新1次由57层细胞组成，是一种非角化鳞状上皮共有3种类型细胞：基底细胞基底细胞、翼状细胞翼状细胞、扁平细胞扁平细胞。上皮细胞间以桥小体相接，构成致密的质膜，可阻止大部分微生物的侵入，阻止泪液中液体和电解质进入基质层，使得角膜处于相对脱水状态。电镜观察上皮细胞的外层细胞膜，可发现一些指状突出物，称为微绒毛微绒毛，这些微绒毛形成皱褶，伸入泪液膜，能吸附泪液，防止上皮细胞干燥。微绒毛及皱襞（电镜）微绒毛及皱襞（电镜）基底膜：是角膜上皮增值基底膜：是角膜上皮增值和修复的来源，含有和修复的来源，含有 型胶型胶原纤维、层你粘连蛋白和其原纤维、层你粘连蛋白和其他蛋白，总厚度约他蛋白，总厚度约50nm50nm。这。这些成分对上皮的附着、迁移、些成分对上皮的附着、迁移、增生及分化起着重要作用增生及分化起着重要作用二、发病原因、分类及临床表现二、发病原因、分类及临床表现角膜上皮病临床表现多样,迄今为止国内外尚无一个统一分类和命名以角膜病理为基础,结合临床特征,将常见的角膜上皮病归纳为六类分类分类点状上皮糜烂（点状上皮糜烂（PEEPEE）表层点状角膜炎表层点状角膜炎(SPK)(SPK)点状上皮点状上皮-上皮下角膜炎上皮下角膜炎(EPK-SPK)(EPK-SPK)丝状角膜炎丝状角膜炎(Filamentary keratopathy)(Filamentary keratopathy)持续性角膜上皮缺损持续性角膜上皮缺损(PED)(PED)大泡性角膜病变大泡性角膜病变(BK)(BK)点状角膜上皮糜烂（点状角膜上皮糜烂（PEEPEE）定义：角膜上皮最表层细胞部分脱落或细胞间隙遭到破坏叫点状上皮糜烂病因：主要原因是机械性损伤(如异物、结石、倒睫、角膜接触镜等)和细胞毒性因素(如频繁使用表面麻醉剂、抗病毒药物、皮质类固醇等)所引起此外，紫外线(电光性眼炎)、硫化氢、泪液分泌低下等也可引起点状上皮糜烂点状上皮糜烂唐*，女，30岁，干眼角膜散在点状上皮缺损L临床特点临床特点症状：可有轻微不适，刺激感、异物感 少数敏感患者可出现畏光，流泪检查：裂隙灯:点状角膜上皮缺损 荧光色钠染色：F1+点状上皮角膜炎（点状上皮角膜炎（PEK)PEK)角膜表层的粗点状灰白色混浊叫做表层点状角膜炎。是由表层和翼状细胞变性、脱落和细胞浸润所引起。基底细胞基底细胞和基底膜一般不受侵犯。和基底膜一般不受侵犯。病因：主要是病毒感染此外,泪液分泌减少(干眼病),眼睑结膜疾病(春季卡他,眼睑炎、沙眼、葡萄球菌性睑缘结膜炎)以及酒渣鼻、暴露性角膜炎等也可引起点状上皮点状上皮点状上皮点状上皮损伤损伤禹*，女，67岁，干眼患者；局限于角膜下方较为密集的点状上皮损伤，未融合L临床特点临床特点症状：类似点状角膜上皮糜烂检查：点状混浊-灰白混浊 空泡破裂-Fl+点状混浊呈空泡或油滴状 空泡不与外界相通，只有琥红能着染点状上皮点状上皮-上皮下角膜炎上皮下角膜炎(EPK-SPK)(EPK-SPK)定义：表层点状角膜炎(SPK)和上皮下浸润同时或先后发生的角膜病变称为点状上皮一上皮下角膜炎。病因：多在病毒性结膜炎的急性期后发生,以腺 病毒引起的流行性角结膜炎(EKC)最为典型腺病毒性角膜炎，上皮下浸润腺病毒性角膜炎，上皮下浸润临床特点临床特点多于病毒性结膜炎发病一周后出现角膜表面出现散在和密集的SPK10-15夭后同时在角膜中央出现数个乃至数十个直径为0.4mm左右的灰白色圆形的上皮下浸润荧光素染色不着染,视力受到一定影响15 天以后SPK消失,仅遗留上皮下浸润,可迁延数月或数年，反复发作丝状角膜炎丝状角膜炎(Filamentary keratopathy)(Filamentary keratopathy)定义：角膜上皮部分剥脱、呈卷丝状,一端着附在角膜表面,另一端游离的状态,称为丝状角膜病变。病因：1.眼外伤，眼部手术：青光眼，白内障，角膜移植等。2.眼部异常：干眼，边缘部角膜炎，神经营养性角膜炎，上睑下垂，无虹膜等全：3.身系统性疾病：结节病，糖尿病，遗传性出血性毛细血管扩张症，外胚叶发育不良等。4.药物及其它：盐酸苯海拉明，腐蚀，接触镜等。丝状角膜炎丝状角膜炎LasikLasik手术后手术后7 7天发生天发生丝状角膜炎，丝状物丝状角膜炎，丝状物挂满角膜表面，难以挂满角膜表面，难以去除去除图片来源于谢立信院士角膜病图谱图片来源于谢立信院士角膜病图谱临床特点临床特点症状：异物感，疼痛，畏光，眼睑痉挛，瞬目增加，泪溢。瞬目加重，闭目减轻。体征：1）裂隙灯下见1-10mm长，细丝状索条，细丝下上皮下混浊，细丝可随瞬目而改变。细丝下的上皮荧光素着染。以上方多见。2）多见于干眼病和病毒感染,也可见于神经营养性角膜炎,痕痕性角结膜炎(沙眼、天疤疹等)。此外角膜擦伤、戴角膜接触镜、内眼手术后包扎(如视网膜脱离术后)也可引起该病变。持续性角膜上皮缺损（持续性角膜上皮缺损（PEDPED）定义：角膜上皮持续或反复出现上皮剥脱,形成缺损的状态称为持续性角膜上皮缺损。病因：1）外伤:角膜擦伤、异物,化学热灼伤,手术（角膜移植、糖尿病性视网膜病变术后)等；2）角膜营养不良；3）基质损害:蚕蚀性角膜溃疡,角膜融解病,营养障碍性角膜炎等；4）其它原因:感染(细菌、真菌、病毒),水泡性角膜病变,干眼病,神经麻痹性角膜炎,睑裂闭合不全等。临床特点临床特点裂隙灯检查：1.缺损区荧光素染色鲜明,因其周围上皮水肿或松脱,故荧光素可向周围扩散 2.部分患者缺损波及基质层,故荧光素还可向深部浸透具有复发倾向多在早晨起床后发生（与睡眠时泪液呈低渗状态,睑裂区角膜上皮水肿,醒后眼睑与角膜相互摩擦造成上皮破裂有关）上皮缺损多在角膜中央偏下方发生大泡性角膜病变（大泡性角膜病变（BKBK）角膜上皮或上皮下形成水泡的状态称为大泡性角膜病变实际上BK 不是真正的角膜上皮病,而是基质层特别是内皮层的异常,而致水分贮存在上皮或上皮下的结果病因：多与内眼手术相关，如白内障、青光眼、穿透性角膜移植等；青光眼绝对期,葡萄膜炎晚期,Fuch氏角膜营养不等也可引起泡性隆起泡性隆起角膜混浊水肿角膜混浊水肿临床特点临床特点角膜上皮水肿，可见一个或数个水泡状隆起，水泡可破裂破裂后角膜神经暴露,疼痛、畏光、流泪等刺激症状重破裂的水泡可形成上皮缺损或卷丝最终新生血管长入形成血管翳二、角膜上皮病变的治疗二、角膜上皮病变的治疗治疗方法治疗方法常见类型常见类型药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗其他治疗其他治疗包括角膜包括角膜修复剂修复剂、润滑剂、皮质类固醇、润滑剂、皮质类固醇、非甾体抗炎药、抗病毒药物等非甾体抗炎药、抗病毒药物等包括上皮刮除、角膜基质穿刺术、泪道包括上皮刮除、角膜基质穿刺术、泪道栓塞、羊膜移植、板层角膜移植、睑裂栓塞、羊膜移植、板层角膜移植、睑裂缝合等缝合等治疗性角膜接触镜、湿房镜治疗性角膜接触镜、湿房镜角膜修复剂角膜修复剂目前市场上用于修复角膜上皮损伤的药物总体偏少，如贝复舒（眼液/凝胶）、速高捷（眼液速高捷（眼液/凝胶）凝胶）、易贝等；另外，人体血清也是非常有效的一种角膜修复剂有效成分均为生长因子如贝复舒为重组牛碱性成纤维细胞生长因子；速高捷为胎牛血清，含有生长因子类似物；易贝为重组人表皮生长因子等针对不同的患者选择哪种药物更为有效？角膜修复过程角膜修复过程角膜上皮愈合过程可分为3个阶段：细胞移行 细胞增殖 细胞连接小面积的角膜上皮损伤，可在24h内修复面积较大时，上皮修复迟缓，甚至不能修复此过程中需要分解大量葡萄糖，释放出ATP供修复所用小牛血去蛋白提取物小牛血去蛋白提取物小牛血去蛋白提取物是1955年由德国学者Jeager从发育旺盛的小牛血清中提取出的低相对分子质量物质相对分子质量为25003000有机物占30，无机物占70有机成分中含有氨基酸类、肽类、核酸关联物质、糖类、有机酸等不含蛋白质，故很少发生过敏反应小牛血去蛋白提取物的功效小牛血去蛋白提取物的功效小牛血中的活性物质，实质上是一种组织细胞呼吸赋活剂，具有：促进组织与细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用改善细胞氧化磷酸化，提高ATP合成速率旧改善组织营养，维持酶的正常生理功能刺激细胞再生和加速组织修复使过度增生的肉芽组织蜕变，胶原组织重组，减少瘢痕形成相关文献相关文献国内已有大量的文献报道过小牛血去蛋白提取物眼凝胶与牛碱性成纤维细胞生长因子对比试验，用于观察角膜上皮损伤的修复结果表明两种药物治疗效果相当，无明显统计学差异王庭刚,谢汉平.小牛血去蛋白提取物眼凝胶治疗角膜上皮缺损的初步临床研究J.重庆医学，2007,36（9）.周世有,金涛,邹留河,等.小牛血去蛋白提取物眼凝胶治疗角膜上皮缺损的多中心临床研究J.中华实用眼科杂志,2009,27（2）.陈敏洁,龚岚,邱晓顿.小牛血去蛋白提取物眼用凝胶治疗弥漫性角膜上皮点状脱落的疗效观察J.中华眼科杂志,2012，48(12).小牛血去蛋白提取物滴眼液小牛血去蛋白提取物滴眼液与小牛血去蛋白提取物眼凝胶为同一产品的不同剂型浓度相同，均含有20%小牛血去蛋白提取物具有生长因子类似物活性，促进组织修复和增殖含有羟甲基纤维素钠，可用于滋润眼表试验一：自家血清与速高捷疗对比试验试验一：自家血清与速高捷疗对比试验随机选取40名诊断为中重度干眼的患者分为A、B两组，采用交叉设计交叉设计对比试验研究方法第一阶段：A组先接受自家血清治疗，B组接受小牛血去蛋白提取物滴眼液治疗洗脱阶段：第一阶段治疗结束后，两组停药半月第二阶段：B组先接受自家血清治疗，A组接受小牛血去蛋白提取物滴眼液治疗观察两组治疗后2W及1M时主观症状及客观体征改善情况试验（一）结果试验（一）结果自家血清与小牛血去蛋白提取物滴眼液在改善眼部主观不适，如视疲劳、异物感、干涩感、烧灼感、畏光、视物模糊、眼红等症状上效果基本相同，差异无统计学意义自家血清与小牛血去蛋白提取物滴眼液在改善客观体征，如视力、BUT、荧光素钠染色上效果相当。试验二：速高捷疗治疗角膜上皮病变试验二：速高捷疗治疗角膜上皮病变随机选取118名诊断为角膜上皮病变的患者对比研究治疗前后主观症状及客观体征改善情况药物：小牛血去蛋白提取物滴眼液观察时间点：治疗前、治疗后2W、治疗后1M主观指标：视疲劳、异物感、干涩感、烧灼感、畏光、流泪、疼痛、视物模糊客观指标：眼红、视力、角膜染色、BUT、Schirmer I最终完成试验者94人试验（二）结果试验（二）结果小牛血去蛋白提取物滴眼液治疗后：主观症状：视疲劳、异物感、干涩感、烧灼感、畏光、流泪、疼痛、视物模糊等明显减轻，尤以干涩感、烧灼感突出，差异有统计学意义（P0.05）；客观体征：眼红、视力、BUT、荧光素钠染色均较治疗前改善，尤以角膜染色改善明显。Schirmer虽有提高，但差异无明显统计意义（P0.05）。安全性及舒适性安全性及舒适性安全性：使用过程中，未发现过敏、角结膜感染、角膜溃疡、视力下降等严重不良反应。舒适性：95%的病人在初次及长期使用过程中感舒适性良好。仅有5%的患者反映早期使用该药后，滋润作用持续时间短，易干涩，延长用药时间后可逐渐消失。病例分享片状损伤片状损伤片状损伤片状损伤许*，男，男，45岁角膜上皮擦角膜上皮擦伤融合成大片状融合成大片状R弥漫性上皮损伤弥漫性上皮损伤弥漫性上皮损伤弥漫性上皮损伤董*，女，67岁，干燥综合征；双眼弥漫性角膜上皮损伤，各象限荧光素钠染色均为阳性，部分成大片状融合，未形成溃疡RL弥漫性上皮损伤弥漫性上皮损伤弥漫性上皮损伤弥漫性上皮损伤程*，女，39岁干燥综合征弥漫性角膜上皮损伤，上皮损伤有进一步加重，形成溃疡的趋势R病例病例1 1贺贺*，女，女，1515岁，学生，双眼干眼，病毒性角膜炎，角膜周边可见岁，学生，双眼干眼，病毒性角膜炎，角膜周边可见新生血管浸润；患者反复眼卡、眼红，视疲劳明显，视力波动在新生血管浸润；患者反复眼卡、眼红，视疲劳明显，视力波动在0.3-0.50.3-0.5之间，影响学习。之间，影响学习。LR治疗后治疗后治疗后1月，患者主观不适感基本消失，角膜周边残留少许角膜上皮损伤或浸润，视力提高明显，R：0.8，L1.0。LR前后对比前后对比LLRR病例病例2 2 L张张*，女，女，4444岁岁干燥综合征干燥综合征左眼角膜周边团状上皮左眼角膜周边团状上皮缺损，异物感、疲劳感缺损，异物感、疲劳感明显；明显；视力：视力：0.60.6治疗后治疗后治疗后治疗后2W2W、1M1M患者异物感、疲劳感患者异物感、疲劳感逐渐缓解，角膜上皮损伤明显减轻，逐渐缓解，角膜上皮损伤明显减轻，视力提高至视力提高至1.01.0。自觉用药舒适感。自觉用药舒适感佳，能有效缓解眼部主观不适，无佳，能有效缓解眼部主观不适，无明显不良反应。明显不良反应。LLL2W2W1M1M病例病例3 3石石*，女，女，2727岁，干燥综合征，双眼弥漫性角膜上皮损伤，眼红、异物感、岁，干燥综合征，双眼弥漫性角膜上皮损伤，眼红、异物感、畏光明显，视力明显受损，双眼视力畏光明显，视力明显受损，双眼视力0.30.3。BUTBUT及及Schirmer IaSchirmer Ia均为均为0 0。日。日常生活及工作均受累。常生活及工作均受累。RL治疗后治疗后RL治疗治疗1M1M后，双眼角膜染色减轻，眼红、畏光消失，异物感减轻，视后，双眼角膜染色减轻，眼红、畏光消失，异物感减轻，视力提高至力提高至0.6.0.6.双眼双眼BUT 3-4SBUT 3-4S，Schirmer Ia 3-5mmSchirmer Ia 3-5mm。小结小结角膜上皮病变是极为常见的眼科疾病角膜上皮病变是极为常见的眼科疾病易误诊、误诊，延误病情易误诊、误诊，延误病情诊疗中应仔细检查，根据疾病特点进行分类诊疗中应仔细检查，根据疾病特点进行分类应针对不同类型的上皮病变，选择合适的治疗药物应针对不同类型的上皮病变，选择合适的治疗药物对于角膜修复剂，推荐低防腐剂或无防腐剂的药物对于角膜修复剂，推荐低防腐剂或无防腐剂的药物选择药物时，需参考患者依从性用药选择药物时，需参考患者依从性用药适当配合人工泪液、适当配合人工泪液、NSAIDNSAID、类固醇激素等药物、类固醇激素等药物Thank youThank you！