膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

膝关节疼痛的诊断与鉴别膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断诊断膝关节疼痛的评估膝关节疼痛的评估 n n1、病史n n2、体检n n3、影像学检查n n4、实验室检查病病 史史疼痛的特点疼痛的特点 发作：快、慢、隐匿性发作：快、慢、隐匿性 部位：前、后、内侧、外侧、不定位部位：前、后、内侧、外侧、不定位 持续时间：持续痛、间歇痛持续时间：持续痛、间歇痛 严重性严重性（程度）（程度）性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素或缓解的因素 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动痛不得不停止活动n n机械性症状交锁：半月板破裂、游离体爆裂声：韧带损伤弹响声：半月板破裂打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）n n肿胀、积液急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）慢性（2436小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤活动后反复发生：半月板损伤n n损伤机制损伤机制 是否直接暴力？是否直接暴力？足是否着地？足是否着地？是否减速或急停或急转或快速侧移？是否减速或急停或急转或快速侧移？是否跳起再着地？是否跳起再着地？是否有扭转力？是否有扭转力？是否有过伸力量？是否有过伸力量？n n既往史既往史 既往损伤史或手术史既往损伤史或手术史 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病节病 n n体体 检检 n n*检查必须与对侧无症状的膝关节相对照*红斑、水肿、瘀青、颜色改变*肌肉萎缩（特别是股内侧肌）*压痛部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足程度是否随关节活动改变*活动度：过伸0屈曲髌股关节检查髌股关节检查 n n髌上囊：积液髌上囊：积液 髌股关节轨迹髌股关节轨迹 摩擦音摩擦音（感）、弹（感）、弹响响 股四头肌抗阻力试验股四头肌抗阻力试验 髌股关节挤压试验髌股关节挤压试验 Q Q角：角：1515是髌骨半是髌骨半脱位的易感因素脱位的易感因素髌骨恐惧试验：疼痛髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感和脱位感 髌骨关节面压痛髌骨关节面压痛 交叉韧带交叉韧带 n n前交叉韧带前交叉韧带：前抽屉试：前抽屉试验、验、LachmanLachman试验、试验、JerkJerk试验、试验、Pivot-shiftPivot-shift试试验验后交叉韧带后交叉韧带：后抽：后抽屉试验、屉试验、LachmanLachman试验、试验、胫骨后沉征胫骨后沉征（posteriorposteriorsagsignsagsign）侧副韧带侧副韧带 内侧副韧带内侧副韧带 外翻应力试外翻应力试验验00位位 屈曲屈曲3030位位 外侧副韧带外侧副韧带 内翻应力试内翻应力试验验00位位 屈曲屈曲3030位位 半月板半月板 n n关节线压痛McMurraytest：弹响影像学检查影像学检查 n nX线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝4050后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位骨关节炎*CT*MRIMRI n n实验室检查实验室检查n n*如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）*风湿病（相关检查）鉴别诊断鉴别诊断 n n病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素 n n髌骨半脱位髌骨半脱位 Patellar Subluxationn n*最多见于十几岁的女孩和年轻妇女*发作性的膝关节打软*Q角增大（15）*髌骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign)阳性*轻度积液*中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血髌骨半脱位髌骨半脱位 Patellar Subluxation 胫骨结节骨骺炎胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesionn n*多见于十几岁的男孩多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的（特别是正处于快速生长期的1313、1414岁男孩或岁男孩或1010、1111岁女孩）岁女孩）*疼痛局限于胫骨结节疼痛局限于胫骨结节*蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情跃、跨栏等运动加重病情*胫骨结节局部肿胀、发热、压痛胫骨结节局部肿胀、发热、压痛*抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛*没有关节积液没有关节积液*X X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变改变（须与撕脱骨折鉴别）（须与撕脱骨折鉴别）Sinding-Larsen-Johansson Diseasen n*好发人群与胫骨结节骨骺炎一样*但病变和压痛部位在髌骨下极*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。*偶尔，此症也可发生于髌骨上极髌腱炎髌腱炎 Patellar Tendonitis or Jumpers Kneen n*多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱骨交界部*比较模糊的膝前痛*下楼或跑步等活动后疼痛加重*髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维*抗阻力伸膝活动时疼痛*没有关节积液*X线摄片阴性分裂分裂（二分）髌骨（二分）髌骨 Bipartite Patellan n*常见于儿童，多双侧性常见于儿童，多双侧性*一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合*症状：症状：运动时疼痛或运动后疼痛运动时疼痛或运动后疼痛 膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛 上下楼梯时疼痛上下楼梯时疼痛 行走时疼痛行走时疼痛 受冷时疼痛受冷时疼痛 无症状无症状*体征：体征：分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性 分裂骨片局部骨性隆起分裂骨片局部骨性隆起 股四头肌萎缩股四头肌萎缩 髌骨摩擦音髌骨摩擦音 大多无关节积液、跛行和关节活动度受限大多无关节积液、跛行和关节活动度受限 有时需与骨折鉴别有时需与骨折鉴别 分裂分裂（二分）髌骨（二分）髌骨股骨头骨骺滑脱股骨头骨骺滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysisn n*膝关节的牵涉痛*儿童和十几岁的少年*膝关节疼痛的定位不清*没有膝关节外伤史*体重超重*受累髋关节轻度屈曲外旋*被动内旋和伸直受累髋关节可引发疼痛*膝关节检查正常*典型的X线表现为股骨头骨骺移位，临床表现典型但摄片阴性不能排除诊断，此时CT扫描有助于诊断剥脱性骨软骨炎剥脱性骨软骨炎 Osteochondritis Dissecansn n*关节内的骨软骨病，病因不明*关节软骨和软骨下骨变性和再钙化*最常见于股骨内髁*模糊的、定位不清的膝关节疼痛*有晨僵，反复的关节内积液（轻度）*如有游离体，可发生交锁症状*股四头肌萎缩*受累股骨髁关节软骨面压痛*X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体*如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位髌股关节痛综合征髌股关节痛综合征 Patellofemoral Pain Syndromen n*属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化属于过度使用综合征，典型的病变是髌骨软骨软化*轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现轻度到中度的膝关节痛，定位模糊，常在久坐后出现（“剧院征剧院征-theatersign”theatersign”）*女性多见女性多见*可有轻度积液可有轻度积液*膝关节活动时髌股关节摩擦音膝关节活动时髌股关节摩擦音*挤压髌骨前方可引发疼痛挤压髌骨前方可引发疼痛*股四头肌抗阻力试验阳性股四头肌抗阻力试验阳性*髌骨关节面可有压痛髌骨关节面可有压痛*X X线摄片一般没有异常所见线摄片一般没有异常所见*早期退变的表现早期退变的表现 内侧滑膜皱襞综合征内侧滑膜皱襞综合征 Medial Plica Syndrome n n*容易漏诊*属于过度使用综合征*髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿*过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作*在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织*一般无关节积液*X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞鹅足滑囊炎鹅足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis n n*缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点鹅足*过度使用或直接挫伤可引起鹅足滑囊的炎症*容易与内侧副韧带损伤或内侧间室骨关节炎的疼痛混淆*膝关节内侧疼痛，反复屈膝伸膝可加重*内侧关节线的下方压痛*没有关节内积液*内侧肌腱止点处轻度肿胀*外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛*X线摄片一般无异常所见髂胫束肌腱炎髂胫束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis n n*髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎髂胫束与股骨外髁的过度摩擦可引起髂胫束肌腱炎*也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员也属于过度使用综合征，常见于跑步和自行车运动员*髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易髂胫束紧张、足过度旋前、膝内翻以及胫骨旋转都是易感因素感因素*膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重膝关节外侧面疼痛，活动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重*股骨外上髁股骨外上髁（关节线上约（关节线上约3 3cmcm）压痛压痛*Noblestest(+)Noblestest(+)：病人仰卧位，检查者拇指放在病人股病人仰卧位，检查者拇指放在病人股骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈骨外上髁处，膝关节反复伸屈活动，疼痛通常在膝关节屈曲曲3030时最明显时最明显*可有软组织肿胀和摩擦音可有软组织肿胀和摩擦音*无关节积液无关节积液*X X线摄片阴性线摄片阴性 Hoffa 病病 Hoffas Disease n n*病因不明，可能与髌下脂肪垫损伤有关*损伤后出血、炎性细胞浸润、肿胀、机化，以后可能由于反复的轻微损伤，形成慢性炎症、纤维化、增生肥大*某些病人的脂肪垫特大，膝关节伸直时凸出于髌韧带两侧，容易遭受挤压，引起炎症和纤维化*症状为膝前痛*髌韧带附近和髌股关节可有压痛*X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影韧带损伤韧带损伤 Ligament Injuries n n*侧副韧带损伤内侧副韧带损伤外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤*交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤*韧带的复合损伤半月板损伤半月板损伤 Meniscal Tear n n*发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向发生于膝关节突然旋转损伤，如跑步者突然改变方向*也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时也可发生于慢性退变过程中，尤其是有膝关节不稳定时*反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁反复膝关节疼痛，交锁时加重，下蹲或膝关节旋转时可引发交锁*轻度积液轻度积液*关节线压痛关节线压痛*股内侧肌萎缩股内侧肌萎缩*McMurrayMcMurray试验阳性试验阳性（阴性不能排除诊断）（阴性不能排除诊断）*X X线平片阴性线平片阴性*MRIMRIMRIMRI诊断半月板损伤的注意事项诊断半月板损伤的注意事项*半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。半月板表面无清晰的连续性中断，不能诊断半月板撕裂。*仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半仅在一个层面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊断的决定因素，此时半月板撕裂的可能性仅为月板撕裂的可能性仅为5050。*两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特两个或两个以上层面出现异常信号延伸到半月板表面时，诊断半月板撕裂的特异性为异性为9090。*不能仅根据不能仅根据MRIMRI结果，要考虑临床症状。结果，要考虑临床症状。*半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高半月板部分切除术后，由于纤维软骨的修复机制，沿切口表面产生不规则的高信号，很难在信号，很难在MRIMRI上区分是残留的半月板还是新的撕裂上区分是残留的半月板还是新的撕裂 感感 染染 Infectionn n*可发生于任何年龄可发生于任何年龄*多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、多见于免疫系统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDSAIDS、类固醇治疗者等类固醇治疗者等*无损伤史无损伤史*疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧疼痛、肿胀、皮温升高、明显压痛，即使轻微的活动也能引起剧烈的疼痛烈的疼痛*关节穿刺关节穿刺 浑浊的关节液浑浊的关节液 WBC50000/mmWBC50000/mm（50109L50109L），），多形核细胞多形核细胞7575 蛋白质蛋白质33g/dLg/dL（30g/L30g/L）葡萄糖葡萄糖505050mm/hrmm/hr）CRPCRP升高升高 骨关节炎骨关节炎 Osteoarthritisn n*常见常见（5050岁）岁）*膝关节痛膝关节痛 早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲早期：活动开始时痛、剧院征、上下楼梯时痛、下蹲起立时痛，休息能缓解起立时痛，休息能缓解 中后期：负重痛、行走痛、夜间痛中后期：负重痛、行走痛、夜间痛*短时晨僵短时晨僵（203232g/dLg/dL（320g/L320g/L）葡萄糖葡萄糖7575血糖浓度血糖浓度 偏振光显微镜偏振光显微镜*痛风双折射阴性的针状结晶痛风双折射阴性的针状结晶*假痛风双折射阳性的菱形结晶假痛风双折射阳性的菱形结晶 特发性骨坏死特发性骨坏死 Spontaneous Osteonecrosisn n*较高龄者（55岁）*大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛*夜间痛明显*关节内注射糖皮质激素无效*股骨髁关节面上有压痛*活动度影响不显著*X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。隐神经卡压隐神经卡压 Saphenous Nerve Entrapment Syndromen n*膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点*小腿、足内侧部感觉减退*卡压点Tinnel征隐神经：股神经（L2L4）分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。近侧胫腓关节不稳定症近侧胫腓关节不稳定症 Instability of Proximal Tibiofibular Joint n n*好发于青春期女性好发于青春期女性*不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状不固定的膝关节痛及腓总神经麻痹症状*下蹲时小腿麻木下蹲时小腿麻木*部分为腓骨头习惯性脱位部分为腓骨头习惯性脱位*膝外侧无力，打软，有弹响膝外侧无力，打软，有弹响“少女膝少女膝”GirlsKneeGirlsKnee*多发性、游走性，膝关节最多见多发性、游走性，膝关节最多见*没有器质性病变没有器质性病变*无运动损伤、无髌骨不稳定无运动损伤、无髌骨不稳定*鹅足部、内侧关节间隙有压痛鹅足部、内侧关节间隙有压痛*大多双侧大多双侧*可自行消失可自行消失*有人认为与内分泌因素有关有人认为与内分泌因素有关*有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做有些误诊为半月板损伤或髌骨软骨软化症而做 手术，但术后症状手术，但术后症状依旧依旧 腘窝囊肿腘窝囊肿 Popliteal Cyst(Bakers Cyst)n n*常见*腘窝部的不适或轻度疼痛*腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛*活动度多不受影响*多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近*B超、CT、MRI前膝关节疼痛前膝关节疼痛n n髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合髌骨软骨软化被用作前膝关节疼痛的统称。但髌骨股骨综合征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节征也常伴有前膝关节疼痛。目前常用的诊断为术语前膝关节疼痛。疼痛。n n鉴别诊断包括：鉴别诊断包括：髌骨软骨软化髌骨软骨软化 症状性膝关节折叠症状性膝关节折叠髌骨不齐髌骨不齐 脂肪垫综合征脂肪垫综合征(Hoffasdisease)Hoffasdisease)髌骨活动异常髌骨活动异常 髌骨下髌骨前滑囊炎髌骨下髌骨前滑囊炎髌骨腱炎髌骨腱炎 足鹅状滑囊炎足鹅状滑囊炎髂胫束高张髂胫束高张 支持带神经瘤支持带神经瘤半月板病变半月板病变 外侧支持带张力高外侧支持带张力高疼痛性双髌骨疼痛性双髌骨 术后神经瘤术后神经瘤钝挫伤，隐裂钝挫伤，隐裂 髋部牵涉痛髋部牵涉痛髌骨骨软骨炎髌骨骨软骨炎 腰骶棘的放射性疼痛腰骶棘的放射性疼痛辛丁一拉森一约翰逊氏病辛丁一拉森一约翰逊氏病(Sinding-Larsen-JohanssonSinding-Larsen-Johanssonsyndrome)syndrome)谢谢 谢谢结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！53