腹腔镜手术人工气腹的建立

腹腔镜手术人工气腹的建腹腔镜手术人工气腹的建立立气腹针（Veress针）针的前端装有弹性压入的钝头，中空且有侧孔，一旦穿破腹膜，钝头先于针尖进入腹腔，以免伤及腹腔内脏器。套管穿刺器（Trocar）由穿刺套管机穿刺针芯组成，规格很多，内径3-33mm不等，手术常用5mm,10mm,12mm等，长度有96mm,100mm,120mm不等。穿刺针芯尖端分为圆锥形、三棱形和具有保护装置的针栓。常用的为三棱形，其特点为：穿刺时省力，但对腹壁切割大，容易造成腹壁出血。气腹机目前临床常用的气腹机为全自动气腹机，可显示气体注入腹腔的速度、容积、实时压力，在压力过高时报警。在气腹压力低于设定腹腔压力时，气腹机自动充气，维持压力。注入的气体为CO2，为惰性气体，不能燃烧。气腹的压力正常人腹内压接近大气压，为5-7mmHg。腹内压12mmHg为腹腔高压，腹内压20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征（ACS）。通常腹腔镜的工作气腹压力为12-15mmHg，因此这种气腹是在全身麻醉下进行的，为满足手术要求，达到了安全范围内的极致应用。腹腔镜建立气腹的方法开放法：是在建立气腹的部位依次切开腹壁各层，置入穿刺器后建立气腹，其特点是安全但是费时且损伤大，临床上应用不广或仅用于闭合法失败时。闭合法：在脐孔上下缘作弧形或纵向切口长约10mm达皮下，用巾钳提前腹壁，采用气腹针（Veress针）穿刺，建立气腹的方法。闭合法建立气腹（一）1.检查气腹针是否正常，将气腹针与输气皮管。（有些人习惯先穿刺成功后再连接）2.在脐孔上下缘作弧形或纵向切口，长度约1cm达皮下。一、小技巧：如何作脐下的笑脸切口（弧形）二、注意事项：对于消瘦患者，由于肚皮很薄，切勿切的太深，避免损伤腹腔内脏器。闭合法建立气腹（二）3.用布巾钳夹住脐周组织，上提抬高腹壁，用拇指和食指轻轻的握住针，尽量靠近针尖，以方便进针的感觉，以及避免进针过多造成腹腔内脏器损伤。将气腹针经切口垂直或向盆腔斜行刺入腹腔，针头穿过筋膜和腹膜时有两次突破感。如果切口是脐带基底部，则仅有一次突破感。闭合法建立气腹（三）穿刺进腹后如何证实气腹针已经进入腹腔:1.抽吸试验。2.负压试验。3.容量试验。4.开启气腹机，根据进气量及压力判断。5.轻轻拍击腹壁，听到鼓音。气腹建立成功后置入trocar达到预设气腹压力后，拔出气腹针。用布巾钳提起（或者不用），右手持10mmtrocar，用食指与中指加紧套管，鱼际肌置于套管顶部，食指与中指做好保护动作，trocar要均匀、缓慢、旋转用力进腹，避免暴力。待有落空感后拔出套芯，打开排气开关，有气体排出证实进入腹腔，再进入1-2cm。并发症（1）腹腔镜特殊并发症：指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。腹腔镜特殊并发症的相关因素以及防治措施（1）穿刺并发症：是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤穿刺并发症的相关因素：a气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。b腹膜后血管位置的变异。c有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。穿刺技术。穿刺并发症的处理：a腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。b大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。c腹壁血管的损伤可压迫缝合或者电凝,术后腹壁血肿可进行保守治疗,必要时手术治疗。穿刺并发症的预防：掌握手术适应症，提高手术技术。（2）气腹相关并发症气腹并发症的有关因素：aCO2气体进入腹膜外间隙；bCO2气体的吸收；cCO2进入血管。（2）气腹相关并发症a皮下气肿较常见,可表现为皮肤”捻发音”。b气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。c气栓少见,但为严重的并发症,常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。dCO2气体吸收一般不会造成并发症,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。eCO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。气腹并发症的处理及预防气腹并发症的处理：a皮下气肿可自行吸收,一般不需要特殊处理。b气胸或者气栓应马上停止手术,输液、吸氧,必要时穿刺排气。气腹并发症的预防：a明确气针进入腹腔内再充气。b形成气腹时充气速度不宜太快。胃肠道损伤相关因素:a腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。b穿刺技术差或者能量器械使用不当。临床表现:a术中发现胃肠内容物的流出。b术后急腹症表现。处理:a术中发现的破裂,可进行腹腔镜下或者开腹修补。b术后高度怀疑肠道损伤者,应及时开腹探查。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！18