腹水的鉴别诊断

腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断概述v正常腹腔内有少量液体，一般不超过正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，在腹，在腹膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。膜脏层和壁层间起润滑与防护作用。v腹水（腹水（Ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。）是腹腔内液体的病理性积聚。v少量腹水无明显症状和体征，可由腹部少量腹水无明显症状和体征，可由腹部B超检查发超检查发现，当腹水增多至现，当腹水增多至10001500ml以上，才会引起以上，才会引起症状和体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的症状和体征，体检发现有移动性浊音。症状出现的迟早轻重与个体差异有关。迟早轻重与个体差异有关。v腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现，腹水可为全身水肿表现之一，但以腹水为主要表现，可由病因不同，腹水性质也有差异。可由病因不同，腹水性质也有差异。一、腹水的发病机制一、腹水的发病机制 腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收的平衡失调，而致液体积聚过多而形吸收的平衡失调，而致液体积聚过多而形成。主要有以下几种形成机制：成。主要有以下几种形成机制：v（一）血浆胶体渗透压降低。（一）血浆胶体渗透压降低。v（二）液体静脉压增高。（二）液体静脉压增高。v（三）淋巴流量增多、回流受阻。（三）淋巴流量增多、回流受阻。v（四）肾脏水钠代谢异常。（四）肾脏水钠代谢异常。v（五）腹膜血管通透性增加。（五）腹膜血管通透性增加。v（六）腹腔脏器破裂。（六）腹腔脏器破裂。二、腹水的临床表现二、腹水的临床表现v腹水量少时可无明显的症状和体征。腹水量少时可无明显的症状和体征。v腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时，时，腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆，腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆，重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。v随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，多发性浆膜炎、多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。综合征也可伴发胸水。三、腹水诊断三、腹水诊断v首先确定腹水存在；首先确定腹水存在；v其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；v再根据病史、体征和实验室及必要检查确再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。定病因。（一）病史（一）病史v肝硬化是腹水的主要病因，约占腹水肝硬化是腹水的主要病因，约占腹水80%90%。多数患者出现腹水。多数患者出现腹水前已明确诊断，少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可前已明确诊断，少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化。患者可有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史。或长期酗酒，是导致肝硬化的主有病毒肝炎（乙肝、丙肝）感染史。或长期酗酒，是导致肝硬化的主要病因。要病因。v恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤，如胃癌、大肠癌、胰腺癌等，出现恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤，如胃癌、大肠癌、胰腺癌等，出现腹水应考虑恶性腹水，患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。腹水应考虑恶性腹水，患者多有食欲减退、腹痛、消瘦等。v有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等，应注意心源性腹水。有心脏病史、右心功能衰竭、心包积液等，应注意心源性腹水。v有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适，应注意结核有结核病史、并低热、盗汗、结核中毒症状、腹部不适，应注意结核性腹膜炎。性腹膜炎。v肾病所致腹水，常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。肾病所致腹水，常伴全身水肿、贫血、尚常有血压及尿异常。v除有腹水，尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者，应想到结缔组织病，除有腹水，尚伴有皮肤、关节和其他系统损害者，应想到结缔组织病，及一些全身性疾病所致的腹水。及一些全身性疾病所致的腹水。v一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤；中年老年多注意肝一般青年人应多考虑结核性腹膜炎、恶性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特别应询问饮酒史，其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见；硬化，特别应询问饮酒史，其次注意腹腔肿瘤。男性以肝硬化多见；女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕，黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区女性尚应注意妇科肿瘤、宫外孕，黄体、卵巢囊肿破裂等。有在疫区生活者如血吸虫病肝硬化，密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病者应生活者如血吸虫病肝硬化，密切接触乙型肝炎、艾滋病、结核病者应考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与考虑腹水与各相关病的联系。尚应详细询问输血及血液制剂的应用与丙肝相关肝病。丙肝相关肝病。（二）体检（二）体检v看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但看到腹部膨隆，叩诊有移动性浊音，是腹水主要体征，但腹内游离腹水在腹内游离腹水在1000ml以下时，看不到腹部膨隆和移动以下时，看不到腹部膨隆和移动性浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩性浊音。可让患者取肘膝位，使脐部处于最低位，此时叩诊脐部呈浊音，提示可能有腹水。诊脐部呈浊音，提示可能有腹水。v腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中腹水程度可分为四级：少量（仅在仔细检查时发现），中量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。量（较易发现），大量（腹水明显）及张力性腹水。v如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳如系肝硬化门脉高压，可见脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察房增大。腹壁静脉显露和曲胀，可见于门静脉高压，观察其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅。少见的脐部硬结节（结节（Sister Mary Joseph node）可能来自胃或胰腺癌）可能来自胃或胰腺癌的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转的转移病灶。左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅移病灶。颈静脉怒张多为心源性腹水。肝硬化周围水肿仅见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。见于下肢，而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿。（三）实验室检查（三）实验室检查v1超声检查：可检查少量至超声检查：可检查少量至100ml的腹水，如疑的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部有少量腹水，可行腹部B超探测。超探测。B超尚可检查肝、超尚可检查肝、门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断，门静脉、脾、胰等脏器，有助于门脉高压诊断，并可发现腹腔占位性病变。并可发现腹腔占位性病变。v2诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查：腹水实验室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊室检查是鉴别诊断的重要步骤之一。一般应行诊断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约断性腹水穿刺，尤其是住院治疗的患者，因为约有有10%27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别鉴别项目目渗出液渗出液漏出液漏出液外外观不定，可不定，可为脓性、血性、乳糜性、性、血性、乳糜性、浆液性等液性等淡黄，淡黄，浆液性液性透明度透明度大多混大多混浊透明或微透明或微浊比重比重1.0181.0181.0181.018凝固凝固能自凝能自凝不自凝不自凝粘蛋白定性粘蛋白定性阳性阳性阴性阴性蛋白含量蛋白含量30g/L30g/L25g/L25g/L白白细胞胞计数数0.5100.5109 9/L/L0.1100.1109 9/L/L细胞分胞分类急性感染急性感染时以中性粒以中性粒细胞胞为主，慢主，慢性感染以淋巴性感染以淋巴细胞胞为主主以淋巴以淋巴细胞、胞、间皮皮细胞胞为主主细菌菌可找到病原菌（有感染可找到病原菌（有感染时）一般无一般无细菌菌肿瘤瘤细胞胞反复反复检查可可见到瘤到瘤细胞（胞（恶性腹水）性腹水）无无病因病因70%70%炎性、炎性、恶性腹水性腹水肝硬化腹水、心源性、肝硬化腹水、心源性、肾源源性腹水性腹水 感染性与非感染性腹水感染性与非感染性腹水表2 漏出液与渗出液的鉴别项目目感染性腹水感染性腹水非感染性腹水非感染性腹水（非（非恶性）性）细菌性菌性结核性核性外外观混混浊血性血性清清浊血性血性清清蛋白含量蛋白含量25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L25g/L白白细胞胞计数数（0.50.52 2）10109 9/L/L（0.10.12 2）10109 9/L/L0.25100.25109 9/L/L中性粒中性粒细胞胞%75%75%25%25%25%25%淋巴淋巴细胞胞%25%25%75%75%75%75%葡萄糖含量葡萄糖含量常低于血糖常低于血糖常低于血糖常低于血糖约与血糖相等与血糖相等SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L11g/L11g/LLDHLDH200u200u200u200u200u200u腹水腹水/血清血清LDHLDH0.60.60.60.60.60.6ADAADA（10.28.110.28.1）u/Lu/L33u/L33u/L（2.941.792.941.79）u/Lu/L结核杆菌核杆菌PCRPCR检测阴性阴性阳性阳性阴性阴性细菌涂片、培养菌涂片、培养阳性率阳性率20%20%50%50%阳性率阳性率5 520%20%均阴性均阴性良良性性与与恶性性腹腹水水鉴别项目目良性腹水良性腹水恶性腹水性腹水SAAGSAAG11g/L11g/L11g/L11g/L胆固醇胆固醇一般一般为阴性阴性1.24mmol/L1.24mmol/L占占92.3%92.3%磷脂磷脂一般一般为阴性阴性0.6mmol/L0.6mmol/L占占77.4%77.4%LDHLDH及其同工及其同工酶酶254130u254130u，LDHLDH2 2升高升高480288u480288u，LDHLDH3 3、4 4、5 5升高升高腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH0.60.6（非感染性）（非感染性）0.60.6，尤其是，尤其是1 1铁蛋白蛋白100ug/L100ug/L符合率符合率95.7%95.7%500 ug/L500 ug/L特异性特异性90.6%90.6%纤维蛋白降解物（蛋白降解物（FDPFDP）（4.16.54.16.5）mg/Lmg/L（26.86.726.86.7）mg/Lmg/L纤维蛋白原蛋白原（1.20.91.20.9）mg/Lmg/L（2.21.52.21.5）mg/Lmg/L酸性可溶性蛋白酸性可溶性蛋白（413308413308）mg/Lmg/L（10858981085898）mg/Lmg/L酸酸稳定蛋白定蛋白酶酶抑制物抑制物3.8u/ml3.8u/ml8.2 u/ml8.2 u/ml铜兰蛋白蛋白（10154.910154.9）mg/Lmg/L（262.9143262.9143）mg/Lmg/L溶菌溶菌酶酶（31.256.9331.256.93）mg/Lmg/L（14.505.1514.505.15）mg/Lmg/L淀粉淀粉酶酶及其同工及其同工酶酶除胰性腹水外，除胰性腹水外，应为阴性阴性卵巢癌、胆管癌、胰腺癌增加卵巢癌、胆管癌、胰腺癌增加CEACEA（6.632.876.632.87）ug/Lug/L（30.1427.7330.1427.73）ug/Lug/L阳性阳性率达率达55%55%AFPAFP100 ug/L100 ug/L占占2%2%100 ug/L100 ug/L占占25.5%25.5%CACA125125、CACA5050、CA19-9CA19-9正常正常增高增高细胞学胞学检查阴性阴性阳性率阳性率40%40%60%60%染色体核型分析染色体核型分析无异常核型无异常核型异常核型占异常核型占80%80%流式流式细胞胞仪检查良性良性细胞胞DNADNA指数指数1 1恶性性细胞胞DNADNA指数指数1 1 常见病因腹水的特征常见病因腹水的特征 项目目病因病因外外观总蛋白蛋白（g/Lg/L）SAAGSAAG（9/L9/L）RBCRBC1.0101.0101010/L/LWBC/LWBC/L细胞分胞分类实验室室其他其他肝硬化肝硬化淡或淡黄色淡或淡黄色少数呈血性少数呈血性2525（95%95%）11111%1%*250250内皮内皮细胞胞为主主肝功异常肝功异常门静脉高静脉高压多多见于慢性病毒性肝于慢性病毒性肝炎，酒精性肝病，其炎，酒精性肝病，其他肝病，中年男性多他肝病，中年男性多肿瘤瘤淡黄色、淡黄色、血性或乳糜血性或乳糜2525（75%75%）111120%20%500500细胞胞类型不定型不定细胞学胞学检查阳阳性性腹腔腹腔脏器及卵巢器及卵巢肿，播散播散转移，多移，多见中年以中年以上。腹腔上。腹腔镜检结核性核性腹膜炎腹膜炎淡黄色、淡黄色、混混浊、血性、血性或乳糜或乳糜2525（50%50%）11117%7%500500，70%70%以上以上为淋巴淋巴细胞胞腹水腹水ADAADA、干干扰素增素增高，用高，用PCRPCR检测腹水中腹水中结核杆核杆菌菌DNADNA阳性阳性可有腹外可有腹外结核，儿童少核，儿童少年多年多见，抗，抗痨有效。腹有效。腹腔腔镜可可见结核粟粒状核粟粒状结节，腹膜活，腹膜活检诊断率可断率可达达90.48%90.48%心源性心源性腹水腹水淡黄色淡黄色2525111110%10%500500，内，内皮皮细胞、胞、单核核细胞胞有心有心脏病、心功衰竭、病、心功衰竭、心包炎。心包炎。颈静脉怒静脉怒张，上肢静脉上肢静脉压升高升高肾源性源性腹水腹水淡黄色或乳淡黄色或乳糜糜样252511111%1%250250，内，内皮皮细胞、胞、单个核个核细胞胞多全身浮多全身浮肿、贫血、低血、低蛋白、蛋白尿、蛋白、蛋白尿、肾功能低下功能低下胰腺腹胰腺腹水水混混浊血性或血性或乳糜乳糜2525（80%80%）1111不定，不定，可能血性可能血性不定不定淀粉淀粉酶酶升高升高v白细胞计数分类：无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般白细胞计数分类：无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般100/ul，以单核细胞为主。任何感染性腹水，其中白细胞计，以单核细胞为主。任何感染性腹水，其中白细胞计数均会升高。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎数均会升高。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎（Spontaneous baeterial peritonitis，SBP），此时多核），此时多核白细胞（白细胞（PMN）计数超过白细胞总数的）计数超过白细胞总数的50%，常，常70%，PMN250/mm3。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis，TP）和腹膜转移癌。乳糜性）和腹膜转移癌。乳糜性腹水的白细胞因淋巴液的漏出而升高。腹水的白细胞因淋巴液的漏出而升高。v腹水白蛋白浓度测定：计算血清腹水白蛋白浓度测定：计算血清腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serumascites albumin gradient，SAAG），），SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。SAAG在腹在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静反应了门静脉压力的高低。脉压力的高低。SAAG11g/L提示门静脉高压，提示门静脉高压，SAAG11g/L则不存在门脉高压，其准确率高达则不存在门脉高压，其准确率高达97%。根据根据SAAG所作的腹水分类所作的腹水分类高高SAAGSAAG（11g/L11g/L）低低SAAGSAAG（11g/L11g/L）肝硬化肝硬化结核性腹膜炎核性腹膜炎肝小静脉肝小静脉闭塞病塞病癌腹膜播散癌腹膜播散BuddChiariBuddChiari综合征合征胰源性腹水胰源性腹水门静脉栓塞静脉栓塞胆源性腹水胆源性腹水酒精性肝炎酒精性肝炎肠梗阻或梗阻或肠梗死梗死妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝肾病病综合征合征暴暴发性肝功能衰竭性肝功能衰竭结缔组织病所致的病所致的浆膜炎膜炎肝广泛肝广泛转移移术后淋巴管漏后淋巴管漏心源性腹水心源性腹水混合性腹水混合性腹水*粘液性水粘液性水肿腹水特殊化验腹水特殊化验（1）腹水细胞学检查：是恶性腹水诊断的重要依据，应反复多次检查癌细胞。）腹水细胞学检查：是恶性腹水诊断的重要依据，应反复多次检查癌细胞。所抽腹水量需所抽腹水量需250ml，待腹水中细胞自然沉降后，再离心使细胞聚集，以，待腹水中细胞自然沉降后，再离心使细胞聚集，以便发现病变细胞。便发现病变细胞。v（2）腹水细菌培养：床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（）腹水细菌培养：床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。）。SBP一一般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则应考虑继发性腹膜炎。腹般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则应考虑继发性腹膜炎。腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹水培养或动物水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹水培养或动物接种阳性率稍高。接种阳性率稍高。v（3）腹水腺甘酸脱氨酶（）腹水腺甘酸脱氨酶（ADA）：对结核性腹膜炎的准确率达）：对结核性腹膜炎的准确率达90%。在其他。在其他病因的腹水中病因的腹水中ADA多不升高。多不升高。v（4）腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般）腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般5.2mmol/L，多数超过，多数超过26 mmol/L。v（5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶显著升高。）腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶显著升高。v（6）腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。）腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。v（7）腹水乳酸脱氢酶（）腹水乳酸脱氢酶（LDH）：）：LDH分子量较大，不易进入腹腔，故腹水和分子量较大，不易进入腹腔，故腹水和血清血清LDH之比为之比为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水时，该比值升高，可。腹水感染或肿瘤性腹水时，该比值升高，可1.0。v（8）腹水胆红素：腹水呈褐色时应查胆红素，腹水中胆红素超过血清中胆红）腹水胆红素：腹水呈褐色时应查胆红素，腹水中胆红素超过血清中胆红素时，提示有肠道或胆道穿孔。素时，提示有肠道或胆道穿孔。v（9）其他可能对诊断有帮助的指标：约）其他可能对诊断有帮助的指标：约50%的恶性腹水中癌胚抗原（的恶性腹水中癌胚抗原（CEA）水平超过水平超过10ug/L。（四）腹腔镜检查和腹膜活检（四）腹腔镜检查和腹膜活检v在一些诊断不明的腹水和腹块进行腹腔镜检查及活检，仍有较大的价值。四、腹水的病因四、腹水的病因v（一）肝脏疾病（一）肝脏疾病 门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、血吸虫性肝硬化、门静脉性肝硬化、坏死性肝硬化、血吸虫性肝硬化、急和慢性重症肝炎、肝癌、胆汁性肝硬化、慢性实质性肝脏疾病。急和慢性重症肝炎、肝癌、胆汁性肝硬化、慢性实质性肝脏疾病。v（二）静脉阻塞性疾病（二）静脉阻塞性疾病 1门静脉阻塞：门静脉血栓及慢性门静脉炎。门静脉阻塞：门静脉血栓及慢性门静脉炎。2肝静脉阻塞综合征（肝静脉阻塞综合征（BuddChiari综合征）包括下腔静脉血栓形综合征）包括下腔静脉血栓形成、癌栓、膈膜或外来压迫等。成、癌栓、膈膜或外来压迫等。v（三）心脏疾病（三）心脏疾病 各种原因的充血性心力衰竭、心包积液、缩窄性心各种原因的充血性心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎、心肌病等。包炎、心肌病等。v（四）低蛋白血症（四）低蛋白血症 1肾炎、肾病综合征、多囊肾、类脂性肾病、血透相关性疾病等。肾炎、肾病综合征、多囊肾、类脂性肾病、血透相关性疾病等。2蛋白丢失肠病、营养不良。蛋白丢失肠病、营养不良。v（五）内分泌疾病（五）内分泌疾病 粘液性水肿、粘液性水肿、Meiges综合征、卵巢刺激综合征。综合征、卵巢刺激综合征。v（六）胰腺疾病（六）胰腺疾病 胰性腹水是急性胰腺炎的并发症，急性或慢性胰腺胰性腹水是急性胰腺炎的并发症，急性或慢性胰腺炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可能并发感染或左胸腔积液。能并发感染或左胸腔积液。v（七）淋巴管或胸导管阻塞（七）淋巴管或胸导管阻塞 可见于腹腔肿瘤如淋巴肉瘤、胃癌、可见于腹腔肿瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等转移及绦虫病、淋巴结核或手术损伤淋巴管、胸导管、卵巢癌等转移及绦虫病、淋巴结核或手术损伤淋巴管、胸导管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔内淋巴管阻塞，产生乳乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔内淋巴管阻塞，产生乳糜性腹水。糜性腹水。v（八）腹腔疾病（八）腹腔疾病 1原发性腹膜炎及继发性腹部空腔脏器穿孔、真菌感染、寄生原发性腹膜炎及继发性腹部空腔脏器穿孔、真菌感染、寄生虫病，均可引起腹膜炎。虫病，均可引起腹膜炎。2结核性腹膜炎。结核性腹膜炎。3腹膜肿瘤，如原发性间皮瘤、继发转移瘤、腹膜假性粘液瘤腹膜肿瘤，如原发性间皮瘤、继发转移瘤、腹膜假性粘液瘤等。等。4其他血管炎、肉芽肿性腹膜炎、家族性阵发性腹膜炎、嗜酸其他血管炎、肉芽肿性腹膜炎、家族性阵发性腹膜炎、嗜酸细胞性胃肠炎、硬化性腹膜炎症、风湿性多发性浆膜炎、系统细胞性胃肠炎、硬化性腹膜炎症、风湿性多发性浆膜炎、系统性红斑狼疮、胆固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管扩张等，性红斑狼疮、胆固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管扩张等，均可发生腹水。均可发生腹水。v国内腹水的常见病因为肝硬化、恶性肿瘤和结核性腹膜炎等，国内腹水的常见病因为肝硬化、恶性肿瘤和结核性腹膜炎等，约占腹水的约占腹水的90%。五、五、特殊类型腹水特殊类型腹水v1肝硬化腹水与肝硬化腹水与“混合性混合性”腹水：约腹水：约2%5%的患者有的患者有“混混合性合性”腹水，即除肝硬化外，还存在第二种引起腹水的原腹水，即除肝硬化外，还存在第二种引起腹水的原因，即肝硬化外再加结核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌扩散。因，即肝硬化外再加结核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌扩散。腹水中淋巴细胞计数显著增高，是提示肝硬化患者存在第腹水中淋巴细胞计数显著增高，是提示肝硬化患者存在第二种病因的重要线索，但该情况也可见于二种病因的重要线索，但该情况也可见于SBP短期抗菌治短期抗菌治疗后，需注意病史。这类疗后，需注意病史。这类“混合性混合性”腹水仍可维持高腹水仍可维持高SAAG。v2肝硬化与其他病因所致门脉高压性腹水的鉴别：肝硬化与其他病因所致门脉高压性腹水的鉴别：SAAG对门静脉高压性腹水与非门静脉高压性腹水的鉴别对门静脉高压性腹水与非门静脉高压性腹水的鉴别很有帮助，高很有帮助，高SAAG提示存在门静脉高压。虽肝硬化是门提示存在门静脉高压。虽肝硬化是门脉高压的重要原因，但需注意排除其他疾病所致的门脉高脉高压的重要原因，但需注意排除其他疾病所致的门脉高压性腹水。在少数慢性肝病患者，虽然压性腹水。在少数慢性肝病患者，虽然SAAG检测提示存检测提示存在门脉高压，但肝功能指标提示患者的肝脏尚处于良好代在门脉高压，但肝功能指标提示患者的肝脏尚处于良好代偿期，此时需要特别注意排除其他病因，如缩窄性心包炎、偿期，此时需要特别注意排除其他病因，如缩窄性心包炎、BuddChiari综合征所致的门静脉高压性腹水。综合征所致的门静脉高压性腹水。v3血性腹水的鉴别诊断：血性腹水需与内脏（肝、脾）破裂或血性腹水的鉴别诊断：血性腹水需与内脏（肝、脾）破裂或宫外孕等所致的血腹相鉴别。后者宫外孕等所致的血腹相鉴别。后者“腹水腹水”呈血液样，红细胞压呈血液样，红细胞压积积10%。肝硬化患者出现血性腹水时，高度提示合并肝癌，。肝硬化患者出现血性腹水时，高度提示合并肝癌，但需排除腹水穿刺损伤所致的出血，包括前几次穿刺损伤。恶但需排除腹水穿刺损伤所致的出血，包括前几次穿刺损伤。恶性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，应根据其他性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，应根据其他指标进行鉴别。指标进行鉴别。v4乳糜性腹水的鉴别诊断：乳糜性腹水的发生是由于含有乳糜乳糜性腹水的鉴别诊断：乳糜性腹水的发生是由于含有乳糜的淋巴管破裂所致。早年报道称的淋巴管破裂所致。早年报道称90%的乳糜性腹水是由恶性肿的乳糜性腹水是由恶性肿瘤（特别是淋巴瘤）所致。近瘤（特别是淋巴瘤）所致。近10多年的报道认为多数乳糜性腹多年的报道认为多数乳糜性腹水是由肝硬化所致。肝硬化时淋巴液生成增多、压力升高可能水是由肝硬化所致。肝硬化时淋巴液生成增多、压力升高可能是淋巴管破裂的原因。除恶性肿瘤、肝硬化因素所致外，腹部是淋巴管破裂的原因。除恶性肿瘤、肝硬化因素所致外，腹部损伤、腹部手术、结核性腹膜炎、腹膜透析、盆腔放疗、乳糜损伤、腹部手术、结核性腹膜炎、腹膜透析、盆腔放疗、乳糜管先天异常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色，其管先天异常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色，其中甘油三酯含量中甘油三酯含量5.2mmol/L（大多（大多26 mmol/L），在加入），在加入苏丹苏丹时呈红色，加入乙醚震荡后静止片刻，则乳糜溶于乙醚时呈红色，加入乙醚震荡后静止片刻，则乳糜溶于乙醚中，而使腹水澄清。这些试验有助于与脓细胞脂肪变性、以卵中，而使腹水澄清。这些试验有助于与脓细胞脂肪变性、以卵磷脂为主要成分的乳糜样的假性腹水相鉴别。磷脂为主要成分的乳糜样的假性腹水相鉴别。六、少见腹膜炎、腹水六、少见腹膜炎、腹水v1化学性腹膜炎：是指由于各种内在或外来的化学物质进入腹膜化学性腹膜炎：是指由于各种内在或外来的化学物质进入腹膜腔，刺激腹膜所致的炎症。包括：腔，刺激腹膜所致的炎症。包括：胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎胰源性腹膜胰源性腹膜炎：见于急性胰腺炎、假性胰腺囊肿、胰腺创伤时，炎性液内淀粉炎：见于急性胰腺炎、假性胰腺囊肿、胰腺创伤时，炎性液内淀粉酶明显增高。酶明显增高。钡剂性腹膜炎：胃肠造影时穿孔，钡剂溢入腹腔，钡剂性腹膜炎：胃肠造影时穿孔，钡剂溢入腹腔，死亡率高达死亡率高达50%。对肠道狭窄病人，钡剂造影应慎重考虑。一旦发。对肠道狭窄病人，钡剂造影应慎重考虑。一旦发生穿孔，应彻底冲洗腹腔，清除钡剂。生穿孔，应彻底冲洗腹腔，清除钡剂。v2腹膜透析相关性腹膜炎：当肾功能衰竭，长期持续腹膜透析发腹膜透析相关性腹膜炎：当肾功能衰竭，长期持续腹膜透析发生腹膜炎。由细菌或化学因素所致。当机体抵抗力下降、老年人、生腹膜炎。由细菌或化学因素所致。当机体抵抗力下降、老年人、糖尿病者尤易发生。由于反复发生糖尿病者尤易发生。由于反复发生,后期腹膜可有肉芽肿形成，硬后期腹膜可有肉芽肿形成，硬化及钙化。应及时早期使用抗生素，包括静脉及腹腔给药（加入透化及钙化。应及时早期使用抗生素，包括静脉及腹腔给药（加入透析液中）并增加透析液量及透析速度，以冲洗腹腔。析液中）并增加透析液量及透析速度，以冲洗腹腔。v3肉芽肿性腹膜炎：是指受累腹膜有肉芽肿形成，并发生腹膜炎，肉芽肿性腹膜炎：是指受累腹膜有肉芽肿形成，并发生腹膜炎，腹膜充满小结节，粘连和腹水。其病因可由滑石粉、棉球、缝线等腹膜充满小结节，粘连和腹水。其病因可由滑石粉、棉球、缝线等遗留腹腔；其他病因有结节病、遗留腹腔；其他病因有结节病、Crohn病、真菌及寄生虫感染，如病、真菌及寄生虫感染，如阿米巴、蛲虫、血吸虫、肺吸虫、蛔虫等偶可侵入腹腔。阿米巴、蛲虫、血吸虫、肺吸虫、蛔虫等偶可侵入腹腔。v4硬化性腹膜炎：常为腹腔内慢性炎症的结果，结核为硬化性腹膜炎：常为腹腔内慢性炎症的结果，结核为多、长期腹膜透析、恶性肿瘤、腹水颈静脉分流术亦偶可多、长期腹膜透析、恶性肿瘤、腹水颈静脉分流术亦偶可发生。腹膜脏层受累重，渗出的纤维素形成索条状或片状发生。腹膜脏层受累重，渗出的纤维素形成索条状或片状纤维组织，或为皮革鞘样包裹小肠和其他脏器，限制内脏纤维组织，或为皮革鞘样包裹小肠和其他脏器，限制内脏活动，引起肠梗阻，腹腔内出血，须手术治疗。活动，引起肠梗阻，腹腔内出血，须手术治疗。v5结缔组织性腹膜炎：是浆膜炎的一部分，见于结缔组织性腹膜炎：是浆膜炎的一部分，见于5%系统系统性红斑狼疮、性红斑狼疮、10%多动脉炎和硬皮病患者免疫抑制治疗可多动脉炎和硬皮病患者免疫抑制治疗可有疗效等。有疗效等。v6胆固醇性腹膜炎：病因可能与结核有关。其特点为：胆固醇性腹膜炎：病因可能与结核有关。其特点为：腹水呈黄色或淡黄色或褐色混浊，可见浮游发亮的结晶；腹水呈黄色或淡黄色或褐色混浊，可见浮游发亮的结晶；相对密度高，比重多在相对密度高，比重多在1.0202.30间；间；粘蛋白定性粘蛋白定性试验（试验（Rivalta试验）阳性；试验）阳性；镜下可见大量扁平、长方镜下可见大量扁平、长方形或梭形的胆固醇结晶；形或梭形的胆固醇结晶；白细胞多在白细胞多在0.12.3109/L之之间；间；普通细菌培养与结核菌培养均阴性普通细菌培养与结核菌培养均阴性,血清胆固醇明血清胆固醇明显增高。显增高。v7嗜酸性粒细胞性腹膜炎：本病少见，病因尚未明。诊嗜酸性粒细胞性腹膜炎：本病少见，病因尚未明。诊断：断：腹水为渗出性、腹水中有大量嗜酸性粒细胞；腹水为渗出性、腹水中有大量嗜酸性粒细胞；末梢血像骨髓检查嗜酸性粒细胞增多，可达末梢血像骨髓检查嗜酸性粒细胞增多，可达12%84%；腹腔镜活检组织可发现大网膜、胃肠道浆膜、肝包膜等，腹腔镜活检组织可发现大网膜、胃肠道浆膜、肝包膜等，有大量嗜酸性粒细胞浸润。有大量嗜酸性粒细胞浸润。本病有自限性，用肾上腺皮本病有自限性，用肾上腺皮质激素治疗，病情很快缓解，但易复发。质激素治疗，病情很快缓解，但易复发。v8多发性浆膜炎：指腹膜、胸膜、心包膜等各浆膜先后多发性浆膜炎：指腹膜、胸膜、心包膜等各浆膜先后或同时发生渗出性积液。主要见于结核病及结缔组织病和或同时发生渗出性积液。主要见于结核病及结缔组织病和风湿热等。临床表现取决于原发疾病。风湿热等。临床表现取决于原发疾病。v9梅格综合征（梅格综合征（Meigs Syndrome）：又称卵巢、腹水、）：又称卵巢、腹水、胸水综合征。本综合征包括三个病征：盆腔肿瘤、腹水和胸水综合征。本综合征包括三个病征：盆腔肿瘤、腹水和胸水。盆腔肿瘤多为卵巢肿瘤原发性纤维瘤、囊肿等，卵胸水。盆腔肿瘤多为卵巢肿瘤原发性纤维瘤、囊肿等，卵巢肿瘤切除后，胸、腹水即消失，并不会复发。巢肿瘤切除后，胸、腹水即消失，并不会复发。v10BuddChiari综合征：是指肝静脉流出道阻塞，阻塞部位可综合征：是指肝静脉流出道阻塞，阻塞部位可在肝静脉和在肝静脉和/或肝段下腔静脉。阻塞可由血栓形成，如红细胞增多或肝段下腔静脉。阻塞可由血栓形成，如红细胞增多症、骨髓增生异常、抗磷脂抗体综合征；肿瘤有肝癌、胃肠癌肿；症、骨髓增生异常、抗磷脂抗体综合征；肿瘤有肝癌、胃肠癌肿；慢性感染如曲霉病、结核病；慢性炎症性疾病如白塞病、炎症性肠慢性感染如曲霉病、结核病；慢性炎症性疾病如白塞病、炎症性肠病、结节病；口服避孕药，先天血管发育异常如隔膜、狭窄、畸形、病、结节病；口服避孕药，先天血管发育异常如隔膜、狭窄、畸形、闭塞等。此外，邻近脏器病变压迫下腔静脉和肝静脉；心脏病右心闭塞等。此外，邻近脏器病变压迫下腔静脉和肝静脉；心脏病右心衰竭、心房肿瘤、缩窄性心包炎等，均可造成肝脏长期淤血，而造衰竭、心房肿瘤、缩窄性心包炎等，均可造成肝脏长期淤血，而造成本征。尚有成本征。尚有25%的患者无明确病因。的患者无明确病因。v临床表现：急性型：起病急、右上腹痛、肝肿大、腹水、脾大。常临床表现：急性型：起病急、右上腹痛、肝肿大、腹水、脾大。常有凝血机制障碍，死亡率高。亚急型：病程在有凝血机制障碍，死亡率高。亚急型：病程在6个月内，右上腹痛个月内，右上腹痛不适，肝脾肿大和腹水，可有轻度黄疸。慢性型：病程不适，肝脾肿大和腹水，可有轻度黄疸。慢性型：病程6个月，个月，可表现乏力、腹水、下肢浮肿，腹壁和腰背部静脉曲张，腹壁曲张可表现乏力、腹水、下肢浮肿，腹壁和腰背部静脉曲张，腹壁曲张静脉的血流方向由下向上（包括脐下静脉），有特征性。实验室检静脉的血流方向由下向上（包括脐下静脉），有特征性。实验室检查：急性型血清转氨酶可显著升高。一般慢性型虽腹水明显，但肝查：急性型血清转氨酶可显著升高。一般慢性型虽腹水明显，但肝功能损伤较轻。影像检查：腹功能损伤较轻。影像检查：腹B超和彩色多普勒超声，可见肝静脉超和彩色多普勒超声，可见肝静脉血流减少或缺乏，偶见肝静脉内血栓。血流减少或缺乏，偶见肝静脉内血栓。CT、MRI均显示肝静脉和均显示肝静脉和/或下腔静脉血流缺乏和或下腔静脉血流缺乏和/或栓塞。肝静脉和或栓塞。肝静脉和/或下腔静脉造影，可见或下腔静脉造影，可见静脉狭窄、不规则，可有血栓，邻近静脉呈蜘蛛网状侧支形成。静脉狭窄、不规则，可有血栓，邻近静脉呈蜘蛛网状侧支形成。v11肝小静脉闭塞症：（肝小静脉闭塞症：（VenoOcclusive disease of The liver，VOD）是指终末支肝静脉，因内皮下硬化伴继发血栓形成）是指终末支肝静脉，因内皮下硬化伴继发血栓形成而致小静脉狭窄、闭塞。急性型多见于骨髓移植后，发生率约而致小静脉狭窄、闭塞。急性型多见于骨髓移植后，发生率约50%。慢性型常见于双吡咯烷类生物碱中毒，猪尿豆、千里光、。慢性型常见于双吡咯烷类生物碱中毒，猪尿豆、千里光、天芥菜等植物中均含该类生物碱，病理变化主要为终末支肝静脉天芥菜等植物中均含该类生物碱，病理变化主要为终末支肝静脉内皮下硬化、血栓，静脉周围和窦纤维化，小叶中心肝细胞坏死。内皮下硬化、血栓，静脉周围和窦纤维化，小叶中心肝细胞坏死。临床表现：急性型：多在骨髓移植后临床表现：急性型：多在骨髓移植后20天内发生，肝脏肿大伴疼天内发生，肝脏肿大伴疼痛，总胆红素增高，重症者可继发肾功能不全、心功能衰竭、胸痛，总胆红素增高，重症者可继发肾功能不全、心功能衰竭、胸腹水。慢性型类似腹水。慢性型类似BuddChiari综合征，包括肝肿大、腹痛、腹综合征，包括肝肿大、腹痛、腹水等。水等。v12糖衣肝：本病少见，病因尚不十分清楚，一般认为是由毒力糖衣肝：本病少见，病因尚不十分清楚，一般认为是由毒力较弱的细菌引起的浆膜结缔组织的慢性炎症性增生。本病特点为较弱的细菌引起的浆膜结缔组织的慢性炎症性增生。本病特点为慢性肝周围炎，肝脏表面覆盖一层厚而光亮的坚韧纤维膜，类似慢性肝周围炎，肝脏表面覆盖一层厚而光亮的坚韧纤维膜，类似糖冻。腹腔镜检查对糖衣肝的诊断有帮助。国内报告的病例为剖糖冻。腹腔镜检查对糖衣肝的诊断有帮助。国内报告的病例为剖腹探查而确诊。肝穿刺活检常不适宜。腹探查而确诊。肝穿刺活检常不适宜。无、正常肝肿大明显腹水诊断程序腹水诊断程序慢性充血性心力衰竭、渗出性心包炎缩窄性心包炎限制性心肌病其他心功低下有、升高心源性腹水临床特点肝后性腹水测定SAAGSAAG11g/L无与门静脉高压压相关的疾病病实验室检查肾病综合征、肾脏疾病大量蛋白尿胃肠道症状蛋白丢失性胃肠病；营养不良营养不良、吸收不良性疾病结核性腹膜炎原发性细菌性腹膜炎、多发性浆膜炎腹膜转移癌、腹腔脏器恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤、腹膜假性粘液瘤、Meigs综合征全身浮肿低蛋白血征漏 出液少见病因常见病因良性腹水恶性腹水渗 出液SAAG11g/L有与门静脉高压相关的腹水有无颈静脉怒张、上肢静脉压升高无肝功能测定肝硬化重症肝炎肝脓肿糖衣肝明显异常异常不明显门静脉血栓门静脉癌栓Banti病肝性腹水肝前腹水有下腹曲张静脉血流向上下腔静脉阻塞综合征下腹曲张静脉血流向下肝静脉阻塞综合征