腰椎间盘突出症__骨科教学查房

腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症_骨科教骨科教学查房学查房 约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的15152020 好发年龄、性别：好发年龄、性别：20205050岁体力劳动者；岁体力劳动者；男女（男女（4-6:14-6:1）好发部位：好发部位：L 4、5 L5S1三、入院评估病史询问。病史询问。腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、与休息卧床关系、步行、骑车关系与休息卧床关系、步行、骑车关系发病诱因有无外伤史、时间发病诱因有无外伤史、时间其他症状其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。过去史过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。二、解剖生理病因病理（一）病因1、椎间盘退变（主因）：椎间盘退变（主因）：成人椎间盘无血液供应成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供）（纤维环表层有少量血供）营养靠淋巴渗透营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量髓核、纤维环含水量（90 90、8080随年龄逐渐递减）随年龄逐渐递减）髓核蛋白多糖髓核蛋白多糖 髓核髓核 胶原纤维胶原纤维 弹性（张力）弹性（张力）H H2 2OO 纤维环纤维环 玻璃样变玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、囊样变囊样变退变退变摩擦摩擦2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因）诱因）约约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史椎间盘突出患者无明显外伤史即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致；伸膝弯腰搬动伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2尸检证明：未损伤椎间盘尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者不破裂；已退变损伤者3.5kgf/cm2时即可发生破裂时即可发生破裂椎间盘压力测定（椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加年）以站立为基础，前倾取物增加100，前屈及扭转增加，前屈及扭转增加400椎间盘退变 年龄 挤挤压压牵拉牵拉扭转应力扭转应力（二）病理类型（二）病理类型腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。形式、以及神经根的相互关系有关。1.好发部位：好发部位：90下两个椎间隙下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5 L5及及S1S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘神经在椎管内分别跨越两个椎间盘2.2.突出方位：突出方位：椎退程度不一椎退程度不一 向上向上/下突入椎体内（下突入椎体内（SchmorlSchmorl）力学因素力学因素 向前突出（经骨突出）向前突出（经骨突出）后外后外/后突出（临床主要类型）后突出（临床主要类型）单侧型单侧型 髓核突出和神经根受压只限髓核突出和神经根受压只限 于一侧于一侧后外后外/后突出后突出 双侧型双侧型 从后纵韧带两侧突出，两侧从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压神经根皆受压 中央型中央型 正中突出，出现马尾刺激症状正中突出，出现马尾刺激症状3 3、椎间盘突出的病理分型：、椎间盘突出的病理分型：凸起型凸起型 破裂型破裂型 游离型游离型体格检查体格检查注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无阳性体征。步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。直腿抬高试验、拉塞格征（直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加）、直腿抬高加强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验 腰椎间盘突出症临床表现腰椎间盘突出症临床表现突出部位突出部位 腰腰34之间之间 腰腰45之间之间 腰腰5骶骶1之间之间受累神经受累神经 腰腰4 4神经根神经根 腰腰5 5神经根神经根 骶骶1 1神经根神经根麻木部位麻木部位 小腿前内侧小腿前内侧 小腿前外或足背内侧小腿前外或足背内侧 外踝足外侧外踝足外侧肌力改变肌力改变 伸膝无力伸膝无力 拇趾拇趾背背伸伸无力无力 趾及趾及足跖屈无力足跖屈无力反射改变反射改变 膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失 无无 踝反射减弱踝反射减弱诊断诊断临床症状临床症状 1.1.脊柱侧弯畸形脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）（与突出物与神经根的关系密切）2.2.腰痛合并腰痛合并下肢放射下肢放射痛痛 小腿、足部感觉障碍小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）跟和足掌麻木）3.3.腰部板滞，运动功能障碍腰部板滞，运动功能障碍检查检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛痛直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛股神经试验（）股神经试验（）痛痛腹压增高可诱发症状加重腹压增高可诱发症状加重 腹压腹压 椎管内压力椎管内压力 刺激神经刺激神经根根棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失跟腱反射减退或消失椎管内容物椎管内容物 正、侧位正、侧位X光片表现：光片表现：脊柱侧弯脊柱侧弯 椎间隙变窄椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持、神经电生理学等支持诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断症状症状实验室检查实验室检查体征体征病史病史临临床床诊诊断断鉴别诊断与腰痛为主要疾病的鉴别腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症、腰椎结核或肿瘤与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症与坐骨神经为主要疾病的鉴别梨状肌综合征、盆腔疾病常见疾病鉴别诊断常见疾病鉴别诊断表一表一表二表二表三表三表四表四治疗治疗 腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分腰椎间盘突出症病人通过非手术治疗可好转或痊腰椎间盘突出症病人通过非手术治疗可好转或痊愈。愈。治疗原则非手术手术非手术治疗主要适用于非手术治疗主要适用于年轻、初次发年轻、初次发作或病程短者作或病程短者休息后症状可自行缓解者休息后症状可自行缓解者XX线检查无椎管狭窄。线检查无椎管狭窄。绝对卧床休息绝对卧床休息持续牵引持续牵引理疗和推拿按摩理疗和推拿按摩皮质类固醇硬膜外注射皮质类固醇硬膜外注射髓核化学溶解髓核化学溶解手术治疗手术指征腰椎间盘突出症病史超过半年，经保守治疗无效首次剧烈发作的腰椎间盘突出，以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位出现单根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或者出现直肠、膀胱症状中年病人，病史较长，影响工作或生活者病史虽不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎间盘退变或较大突出对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛加重椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄手术禁忌症椎间盘突出症影响工作和生活不明显者椎间盘突出症首次发作或多次发作，未经保守治疗椎间盘突出兼有较广泛的纤维组织炎、风湿等症状疑为椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。预后预后腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人的腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人的选择、治疗方法及病人心理因素有关。选择、治疗方法及病人心理因素有关。需注意的单词hernia of intervertebral discs 腰椎间盘突出症osphyalgia 腰痛radiating pain 放射痛 椎间盘构成？椎间盘构成？极外侧型腰椎间盘突出极外侧型腰椎间盘突出症？症？结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41