脑卒中溶栓治疗

脑卒中溶栓治疗脑卒中溶栓治疗病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中?是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中?是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗?密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 实验室及影像检查选择 1、平扫脑、平扫脑CT或或MRI2、血糖、血脂肝肾功能和电、血糖、血脂肝肾功能和电解质解质3、心电图和心肌缺血标志物、心电图和心肌缺血标志物4、全血计数，包括血小板计、全血计数，包括血小板计数数5、凝血酶原时间、凝血酶原时间(Pr)6、国际标准化比率、国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活酶时间化部分凝血活酶时间APn)7、氧饱和度、氧饱和度8、胸部、胸部X线检查（线检查（2010）毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰腰穿穿(怀怀疑疑蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血而而CT未未显显示示或或怀怀疑疑脑脑卒卒中中继继发发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)胸部胸部X线检查（线检查（2014）所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查各种检查推荐意见(1)头颅平扫CTMRI检查(I级推荐)。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CTMRI检查，排除颅内出血(I级推荐)。(3)血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。(4)心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续心电监测(级推荐)。(5)神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)。(6)血管病变检查(级推荐)诊断标准1、急性起病、急性起病2、局灶神、局灶神经功能缺功能缺损（一一侧面部或肢体无力或麻木，面部或肢体无力或麻木，语言言障碍等障碍等），少数），少数为全面神全面神经功能缺功能缺损。3、症状或体征持、症状或体征持续时间不限（当影像学不限（当影像学显示有示有责任缺血性任缺血性病灶病灶时），或持），或持续24H以上（当缺乏影像学以上（当缺乏影像学责任病灶任病灶时）4、排除非血管性病因、排除非血管性病因5、脑CT/MRI排除排除脑出血出血溶栓（1）静脉溶栓：静脉溶栓：rtPA和尿激和尿激酶（2）血管内介入治）血管内介入治疗：动脉溶栓、脉溶栓、桥接、机械取栓、血管接、机械取栓、血管成形和支架成形和支架术3H内rtPA静脉溶栓适适应症：症：1、有缺血性卒中、有缺血性卒中导致的神致的神经功能缺功能缺损症状症状2、症状出、症状出现=18岁4、患者或家属、患者或家属签注知情同意注知情同意书3H内内rtPA静脉溶栓静脉溶栓禁忌症：禁忌症：1、近、近3个月有重大个月有重大头颅外外伤或卒中史或卒中史2、可疑蛛网膜下腔出血、可疑蛛网膜下腔出血3、近、近1周内有在不易周内有在不易压迫止血部位的迫止血部位的动脉穿刺脉穿刺4、既往有、既往有颅内出血内出血5、颅内内肿瘤、瘤、动静脉畸形、静脉畸形、动脉瘤脉瘤6、近期有、近期有颅内内或或椎管内手椎管内手术7、血、血压升高：收升高：收缩压=180mmHg，或舒，或舒张压=100mmHg8、活、活动性内出血性内出血9、急性出血急性出血倾向，包括血小板向，包括血小板计数低于数低于100109L或其他情况或其他情况10、48 h内接受内接受过肝素治肝素治疗(Al?Tr超出正常范超出正常范围上限上限)11、已口服抗凝、已口服抗凝剂IRN1.7或或PT1.5 s12、目前正在使用凝血、目前正在使用凝血酶抑制抑制剂or Xa因子抑制因子抑制剂，各种敏感的，各种敏感的实验室室检查异常异常13、血糖、血糖1/3大大脑半球）半球）下列情况需下列情况需谨慎考慎考虑和和权衡溶栓的衡溶栓的风险与与获益益1、轻型型卒中卒中or症状症状快速改善的卒中快速改善的卒中2、妊娠、妊娠3、痫性性发作后出作后出现的神的神经功能功能损害症状害症状4、近、近2周内有大型外科手周内有大型外科手术或或严重外重外伤5、近、近3周内有胃周内有胃肠或泌尿系或泌尿系统出血出血6、近、近3个月内有心肌梗死史个月内有心肌梗死史3-4.5h内内rtPA静脉溶栓的适静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相症、禁忌症、和相对禁忌症禁忌症适适应症：症：1、缺血性卒中、缺血性卒中导致的神致的神经功能缺功能缺损2、症状持、症状持续3-4.5h3、年、年龄=18岁4、患者或家属、患者或家属签署知情同意署知情同意书禁忌症：同上（禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌）内静脉溶栓禁忌）相相对禁忌症：禁忌症：1、年、年龄80岁2、严重卒中（重卒中（NIHSS评分分25分）分）3、口服抗凝、口服抗凝药（不考（不考虑INR水平）水平）4、有糖尿病和缺血性卒中病史、有糖尿病和缺血性卒中病史6h内内rtPA静脉溶栓的适静脉溶栓的适应症、禁忌症症、禁忌症适适应症：症：1、有缺血性卒中、有缺血性卒中导致的神致的神经功能缺功能缺损症状症状2、症状出、症状出现=180mmHg或舒或舒张压=100mmHg，应增加增加血血压监测次数，并次数，并给予降予降压治治疗5、鼻、鼻饲管、管、导尿管及尿管及动脉内脉内测压管在病情管在病情许可的情况下可的情况下应延延迟安置安置6、溶栓、溶栓24h后，后，给予抗凝予抗凝药货抗血小板抗血小板药物前物前应复复查颅脑CT/MRI静脉溶栓治静脉溶栓治疗推荐意推荐意见（1）对缺血性缺血性脑卒中卒中发病病3 h内内(1级推荐，推荐，A级证据据)和和345 h(1级推荐，推荐，B级证据据)的患者，的患者，应根据适根据适应证严格格筛选患者，尽患者，尽快静脉快静脉给予予rtPA溶栓溶栓治治疗使用方法：使用方法：rtPA 09 mgkg(最大最大剂量量为90 mg)静脉滴注，其静脉滴注，其中中10在最初在最初1 min内内静脉其余持静脉其余持续滴注滴注1 h用用药期期间及用及用药24 h内内应严密密监护患者患者(1级推荐，推荐，A级证据据)静脉溶栓治静脉溶栓治疗推荐意推荐意见（2）没有条件使用）没有条件使用rtPA,且且发病病6h内的缺内的缺血性血性脑卒中患者，如卒中患者，如不能使用不能使用rtPA可考可考虑静脉静脉给予尿激予尿激酶，应根据适根据适应证严格格选择患者患者使用方法：尿激使用方法：尿激酶100万万150万万IU，溶于生，溶于生理理盐水水100200m1，持持续静脉滴注静脉滴注30nih，用用药期期间应严密密监护患者患者(级推荐，推荐，B级证据据)溶栓（1）静脉溶栓：）静脉溶栓：rtPA和尿激和尿激酶（2）血管内介入治血管内介入治疗：动脉溶栓、脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形接、机械取栓、血管成形 和支架和支架术血管内介入治血管内介入治疗1、动脉溶栓脉溶栓动脉溶栓开始脉溶栓开始时间越早越早临床床预后越好（后越好（类推荐，推荐，B级证据）。据）。动脉溶栓需要在有多学科脉溶栓需要在有多学科协作的急作的急诊绿色通道及色通道及神神经介入条件的医院介入条件的医院实施（施（类推荐，推荐，C级证据）。据）。可以在足量静脉溶栓基可以在足量静脉溶栓基础上上对部分适宜患者部分适宜患者进行行动脉溶栓（脉溶栓（a类推荐，推荐，B级证据）。据）。发病病6 h内的内的MCA供血区的供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法无效且无法实施机械取栓施机械取栓时，可，可严格格筛选患者后患者后实施施动脉溶栓（脉溶栓（类推荐，推荐，B级证据）。据）。急性后循急性后循环动脉脉闭塞患者，塞患者，动脉溶栓脉溶栓时间窗可延窗可延长至至24 h（b类推荐，推荐，C级证据）。据）。机械取栓 推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（类推荐，A级证据）。如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（类推荐，A级证据）。有机械取栓指征时应尽快实施（类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（类推荐，A级证据）。机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在6090 min，就诊到血管再通的时间在90120 min（a类推荐，B级证据）。优先使用支架取栓装置进行机械取栓（类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（b类推荐，B级证据）。机械取栓 机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术）（b类推荐，C级证据）。急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（a类推荐，B级证据）。机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中心实施机械取栓（a类推荐，C级证据）。机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟（a类推荐，B级证据）。患者选择推荐 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（类推荐，A级证据）。发病3 h内NIHSS评分9分或发病6 h内NIHSS评分7分时，提示存在大血管闭塞（a类推荐，B级证据）。不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（类推荐，B级证据）。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分6分或梗死体积70 ml或梗死体积1/3 MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（a类推荐，B级证据）。单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（类推荐，A级证据）。进展性脑卒中定义及病因尚未清楚一般指卒中发生后的一段时间内，神经缺损症状继续加重的一个临床过程。即可见于脑梗塞，也可见于脑出血。急性脑缺血性脑卒中的SIP发生率16%43%进展时间（不确定）早期进展性卒中：3d內晚期进展性卒中：4d7d进展的指标欧洲进展性卒中研究组（EPSS）：采用SSS评分认为上、下肢运动、眼球运动、意识水平下降2分，或语言功能下降3分，或死亡者即为进展性卒中美国以NIHSS评分标准：评分下降2分或者3分，也有文献要求4分加拿大以CNS评分：认为发病48h内，评分降低1分为早期进展性卒中治疗措施积极控制影响因素，改善一般状况：积极纠正高热、高糖和脑水肿抗血小板聚集溶栓抗凝降纤介入治疗