脊压迫症1

脊压迫症脊压迫症1 1 由于椎管内由于椎管内占位占位性病变等引起脊髓及其血管性病变等引起脊髓及其血管受压受压所产生的临床综合征所产生的临床综合征;临床特征：病变临床特征：病变逐步进展逐步进展，最后导致不同程，最后导致不同程度的度的脊髓横贯性脊髓横贯性损害，出现脊髓运动、感觉、自损害，出现脊髓运动、感觉、自主神经功能损害和主神经功能损害和椎管阻塞椎管阻塞的表现；的表现；病因病因 引起脊髓压迫症的原因：引起脊髓压迫症的原因：1.1.肿瘤肿瘤 起源于脊髓本身的肿瘤起源于脊髓本身的肿瘤 如脊髓胶质瘤、室如脊髓胶质瘤、室管膜瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等管膜瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等,起源于脊柱或其他器官的恶性转移肿瘤、骨起源于脊柱或其他器官的恶性转移肿瘤、骨髓瘤、白血病等髓瘤、白血病等,2.2.外伤外伤 脊柱骨折、脱位、椎间盘突出等脊柱骨折、脱位、椎间盘突出等,3.3.炎症炎症 脊柱结核、椎管内结核瘤、硬脊脊柱结核、椎管内结核瘤、硬脊膜外或内脓肿、脊髓蛛网膜炎等；膜外或内脓肿、脊髓蛛网膜炎等；4.4.先天性疾病先天性疾病 以颅底凹陷症最常见，还以颅底凹陷症最常见，还有环椎枕化畸形、颈椎融合畸形、椎管狭窄、脊有环椎枕化畸形、颈椎融合畸形、椎管狭窄、脊膜膜(脊髓脊髓)膨出及脊髓血管畸形等；膨出及脊髓血管畸形等；5.5.其他其他 颈椎增生肥大、寄生虫性肉芽肿、颈椎增生肥大、寄生虫性肉芽肿、囊肿、脊髓内出血等；囊肿、脊髓内出血等；临床表现临床表现 1.病因病因 多为良性肿瘤、慢性粘连性蛛网膜炎，多为良性肿瘤、慢性粘连性蛛网膜炎，部分为脊柱结核或转移性肿瘤，部分为脊柱结核或转移性肿瘤，2.病程进展病程进展 缓慢进行性发展，缓慢进行性发展，3.3.起病形式起病形式：慢性慢性脊髓压迫引发的脊髓和脊髓压迫引发的脊髓和/或脊髓横贯性或脊髓横贯性损害为多见；损害为多见；肿瘤等占位病变是脊髓压迫症最常见的原因；肿瘤等占位病变是脊髓压迫症最常见的原因；一般一般起病隐袭起病隐袭，进展缓慢进展缓慢，逐渐出现逐渐出现从神经从神经根到脊髓部分受压，再到脊髓横贯性损害的表现；根到脊髓部分受压，再到脊髓横贯性损害的表现；急性急性压迫较少见压迫较少见；4.4.神经根症状神经根症状 髓外压迫的最早症状神经常为髓外压迫的最早症状神经常为根性痛根性痛，表，表现为刺痛、烧灼或刀割样疼痛；现为刺痛、烧灼或刀割样疼痛；咳嗽、喷嚏、用力时因脑脊液压力一过性咳嗽、喷嚏、用力时因脑脊液压力一过性增高，神经根被牵拉，可加剧疼痛；增高，神经根被牵拉，可加剧疼痛；后根后根受累时，相应的皮肤分布区会表现感受累时，相应的皮肤分布区会表现感觉过敏，可有束带感；觉过敏，可有束带感；前根前根受累时则可能出现相应节段性肌萎缩、受累时则可能出现相应节段性肌萎缩、肌束颤动及反射消失；肌束颤动及反射消失；5.5.感觉障碍感觉障碍 脊髓丘脑束受压时，出现损害平面以下脊髓丘脑束受压时，出现损害平面以下对侧对侧身体身体浅感觉浅感觉（痛、温度）减退或缺失；（痛、温度）减退或缺失；后索受压时，出现损害平面以下后索受压时，出现损害平面以下同侧同侧身体身体深深感觉感觉减退或缺失；减退或缺失；脊髓横贯性损害累及上述两脊髓横贯性损害累及上述两束束，则在损害平，则在损害平面以下一切感觉面以下一切感觉(包括触觉包括触觉)均减退、缺失均减退、缺失;一侧脊髓损害时出现脊髓半切综合征一侧脊髓损害时出现脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)；髓外髓外压迫时，痛、温度觉减退或缺失压迫时，痛、温度觉减退或缺失从下从下肢肢向上向上发展，发展，髓内髓内压迫时，痛、温度觉减退或缺失自病压迫时，痛、温度觉减退或缺失自病变节段变节段从上向下从上向下发展，发展，鞍区鞍区(S(S 3 35 5)感觉保留至最后才受累，称为感觉保留至最后才受累，称为“鞍区回避鞍区回避”，6.运动障碍运动障碍 单侧单侧锥体束受压，引起病变以下锥体束受压，引起病变以下同侧同侧肢体痉肢体痉挛性瘫痪；挛性瘫痪；双侧双侧锥体束受压，则锥体束受压，则两侧两侧肢体痉挛性瘫痪肢体痉挛性瘫痪;瘫痪肢体肌张力增高，腱反射亢进，出现病瘫痪肢体肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射理反射;7.反射异常反射异常 受压节段因前根、前角或后根受损害而出现受压节段因前根、前角或后根受损害而出现相应节段的腱反射相应节段的腱反射减弱减弱或或消失消失;锥体束受损时，则病损水平以下同侧腱锥体束受损时，则病损水平以下同侧腱反射反射亢进亢进，腹壁反射消失，出现，腹壁反射消失，出现病理反射病理反射;脊髓休克期，则各种反射均消失，病理反射脊髓休克期，则各种反射均消失，病理反射也不出现；也不出现；8.自主神经功能障碍自主神经功能障碍 大小便障碍大小便障碍 髓内髓内肿瘤肿瘤早早期出现，期出现，髓外髓外肿瘤多在肿瘤多在晚晚期才发期才发生生;双测锥体束受压，早期可出现尿潴留和便双测锥体束受压，早期可出现尿潴留和便秘，晚期出现反射性膀胱；秘，晚期出现反射性膀胱；马尾、圆锥受压可出现尿、便失禁；马尾、圆锥受压可出现尿、便失禁；此外，在病变以下的皮肤可有干燥脱屑、苍此外，在病变以下的皮肤可有干燥脱屑、苍白或发绀、少汗或无汗、指白或发绀、少汗或无汗、指(趾趾)甲过度角化等甲过度角化等;9.脊膜刺激症状脊膜刺激症状 硬脊膜外病变还可引起脊膜刺激症硬脊膜外病变还可引起脊膜刺激症状，状，表现为与病灶对应的脊柱棘突表现为与病灶对应的脊柱棘突叩击叩击痛痛、压痛压痛和脊柱活动受限等；和脊柱活动受限等；辅助检查辅助检查 1.脑脊液检查脑脊液检查 脑脊液动力学变化和常规、脑脊液动力学变化和常规、生化检查对判断脊髓压迫症及程度很有价值生化检查对判断脊髓压迫症及程度很有价值;脊髓蛛网膜下腔梗阻时，在阻塞水平以下脊髓蛛网膜下腔梗阻时，在阻塞水平以下压压力减低力减低，甚至测不出，脑脊液，甚至测不出，脑脊液蛋白增高蛋白增高；部分性阻塞者一般压力正常部分性阻塞者一般压力正常;奎肯施泰特试验奎肯施泰特试验(Queckenstedt test，又称压，又称压颈试验颈试验)可证明可证明椎管椎管有无有无阻塞阻塞，但试验正常不能，但试验正常不能完全排除梗阻完全排除梗阻;椎管严重梗阻时，脑脊液中蛋白质含量明椎管严重梗阻时，脑脊液中蛋白质含量明显增高而细胞数正常显增高而细胞数正常(即即蛋白蛋白-细胞分离细胞分离)；脑脊液蛋白质含量过高时呈黄色，蛋白质脑脊液蛋白质含量过高时呈黄色，蛋白质含量高度增高含量高度增高(10(10gL)L)，脑脊液流出后自动凝，脑脊液流出后自动凝结时称结时称弗洛因综合征弗洛因综合征(Froin sign););一般阻塞一般阻塞越越完全、阻塞时间完全、阻塞时间越越长、阻塞平长、阻塞平面面越越低，蛋白质含量低，蛋白质含量越越高高;2.脊柱脊柱X线摄片线摄片 脊柱原因造成的脊髓压迫症，可发现脊柱骨脊柱原因造成的脊髓压迫症，可发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质增生、折、脱位、错位、结核、骨质增生、椎管狭窄椎管狭窄；椎管内良性肿瘤，可能见到椎弓根间距增宽、椎管内良性肿瘤，可能见到椎弓根间距增宽、椎弓根变形、椎间孔扩大；椎弓根变形、椎间孔扩大；恶性肿瘤者，可能见到椎弓根和椎体恶性肿瘤者，可能见到椎弓根和椎体骨质破骨质破坏坏等等;3.脊髓造影脊髓造影 可显示脊髓梗阻界面可显示脊髓梗阻界面;椎管完全梗阻时椎管完全梗阻时:上行上行造影只显示压迫性病变的下界；造影只显示压迫性病变的下界；下行下行造影则显示病变的上界造影则显示病变的上界;近年来，脊髓造影已逐步被脊髓近年来，脊髓造影已逐步被脊髓MRI检查检查所替代所替代;4.影像学检查影像学检查 CT检查检查 平扫诊断价值不大，平扫诊断价值不大，增强平扫可清晰显示脊髓的影像，增强平扫可清晰显示脊髓的影像，髓内病变髓内病变 脊髓两侧不对称局限性或普遍性脊髓两侧不对称局限性或普遍性膨大，膨大，脊髓蛛网膜下腔变窄或不充盈，脊髓蛛网膜下腔变窄或不充盈，髓外硬膜内病变髓外硬膜内病变 脊髓受压变形、移位，脊髓受压变形、移位，椎管扩大，椎管扩大，相邻椎体骨质破坏，相邻椎体骨质破坏，MRI检查检查 MRI检查能很好地提供有价值的信息，检查能很好地提供有价值的信息，能清晰地显示脊髓和椎管内软组织的影像，能清晰地显示脊髓和椎管内软组织的影像，特别是提供脊髓纵轴扫描图像，特别是提供脊髓纵轴扫描图像，显示椎管内病变的详细解剖关系，显示椎管内病变的详细解剖关系，脊髓病变脊髓病变部位部位 脊髓病变脊髓病变上下缘上下缘界线界线 脊髓病变脊髓病变性质性质 诊断脊髓压迫症的重要方法，诊断脊髓压迫症的重要方法，5.核素扫描核素扫描 99m锝或锝或131碘脊髓全长扫描，碘脊髓全长扫描，可判断可判断阻塞部位阻塞部位;6.脊髓血管造影脊髓血管造影 显示脊髓病理性血管显示脊髓病理性血管 供血动脉供血动脉 引流静脉引流静脉诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 脊髓压迫症的脊髓压迫症的诊断步骤诊断步骤：首先确定脊髓损害首先确定脊髓损害是否是否为压迫性，为压迫性，其次确定脊髓病变其次确定脊髓病变节段节段及平面，及平面，第三判断病变是第三判断病变是髓内髓内、髓外髓外 (硬脊膜内或硬脊膜外硬脊膜内或硬脊膜外)，最后确定压迫性病变的病因及最后确定压迫性病变的病因及性质性质，脊髓压迫症脊髓压迫症 急性脊髓炎急性脊髓炎 GBS病病 史史 外伤、脓肿外伤、脓肿 感染、接种感染、接种 感染感染全身反应全身反应 无无 轻（低热）轻（低热）轻（低热）轻（低热）脊柱畸形、压痛脊柱畸形、压痛起病形式起病形式 急或亚急急或亚急 急急 急急 数小时数小时数天数天 小时小时 天天神经根痛神经根痛 可有可有 轻或无轻或无 轻或无轻或无运动症状运动症状 硬瘫硬瘫 软瘫或硬瘫软瘫或硬瘫 对称性软对称性软瘫瘫感觉症状感觉症状 传导束性传导束性 传导束性传导束性 末稍型末稍型括约肌障碍括约肌障碍 晚期出现晚期出现 早期出现早期出现 少出现少出现脑脑 脊脊 液液 椎管阻塞椎管阻塞 无椎管阻塞无椎管阻塞 无椎管阻无椎管阻塞塞 蛋白升高蛋白升高 蛋白正常蛋白正常 蛋白细胞分蛋白细胞分离离其其 他他 X线改变线改变 颅神经颅神经损害损害几种疾病的临床鉴别几种疾病的临床鉴别 1.1.确定是否为脊髓压迫症确定是否为脊髓压迫症 依据依据渐进性病程渐进性病程，从一侧开始根性神经痛，从一侧开始根性神经痛，后出现脊髓部分受压症状，后出现脊髓部分受压症状，再发展为横贯性损害表现，再发展为横贯性损害表现，腰穿、脑脊液检查及影像学检查提示有脊髓腰穿、脑脊液检查及影像学检查提示有脊髓压迫症的证据即可诊断压迫症的证据即可诊断;但脊髓压迫症早期出现的根性神经痛有时易但脊髓压迫症早期出现的根性神经痛有时易与胆结石、心绞痛、胸膜炎、肾结石等混淆，须与胆结石、心绞痛、胸膜炎、肾结石等混淆，须注意鉴别注意鉴别;2.确定脊髓病变的节段和平面确定脊髓病变的节段和平面 根据临床检查根据临床检查(特别是特别是感觉障碍平面感觉障碍平面)结果可结果可以判断脊髓受损的节段，以判断脊髓受损的节段，但是，要明确脊髓受压的确切节段，需依赖但是，要明确脊髓受压的确切节段，需依赖于脊髓造影、于脊髓造影、CT或或MRI检查检查;因为感觉障碍平面所反映的脊髓受损节段可因为感觉障碍平面所反映的脊髓受损节段可能是脊髓受压后其上方的若干节段水肿所致，而能是脊髓受压后其上方的若干节段水肿所致，而不一定是压迫性病变所在的节段不一定是压迫性病变所在的节段;3.鉴别髓内、髓外硬脊膜内、髓外硬脊膜外病变鉴别髓内、髓外硬脊膜内、髓外硬脊膜外病变 髓内病变髓内病变 根性神经痛少见根性神经痛少见;症状常为双侧性症状常为双侧性;感觉障碍自病变节段开始呈感觉障碍自病变节段开始呈下行性发展下行性发展，常为分离性感觉障碍，有鞍区回避；常为分离性感觉障碍，有鞍区回避；节段性肌肉瘫痪与萎缩明显节段性肌肉瘫痪与萎缩明显;括约肌功能障碍出现早且严重括约肌功能障碍出现早且严重;脊髓内脊髓外病变鉴别要点脊髓内脊髓外病变鉴别要点 髓髓 内内 髓髓 外外 自发性疼痛自发性疼痛 烧灼样、定位含糊烧灼样、定位含糊 早期根痛，呈根性分布早期根痛，呈根性分布 感觉障碍感觉障碍 从上向下发展，可有从上向下发展，可有 从下向上发展，从下向上发展，感觉分离，鞍区感觉保留感觉分离，鞍区感觉保留 下下 运运 动动 明显，分布较广明显，分布较广 少见，有则为节段性少见，有则为节段性 神经元瘫痪神经元瘫痪 有肌萎缩和肌束颤动有肌萎缩和肌束颤动 锥体束征锥体束征 出现较晚出现较晚 出现较早出现较早 倒半切综合征倒半切综合征 无无 可有可有 椎管阻塞椎管阻塞 较晚出现较晚出现 出现早出现早 脑脊液改变脑脊液改变 不明显不明显 明显明显 髓外硬脊膜内病变髓外硬脊膜内病变 神经根刺激或压迫症状出现早，在较长时间神经根刺激或压迫症状出现早，在较长时间内可为惟一的临床表现，是神经鞘瘤最常见的首内可为惟一的临床表现，是神经鞘瘤最常见的首发症状；发症状；脊髓损害自一侧开始，由脊髓部分压迫、脊脊髓损害自一侧开始，由脊髓部分压迫、脊髓半侧损害逐渐发展为横贯性损害；髓半侧损害逐渐发展为横贯性损害；感觉障碍自足开始呈感觉障碍自足开始呈上行性发展上行性发展；括约肌功能障碍出现较晚；括约肌功能障碍出现较晚；髓外硬脊膜外病变髓外硬脊膜外病变 有神经有神经根刺激症状根刺激症状，多见局部脊膜刺激症状；多见局部脊膜刺激症状；因硬脊膜的阻挡，脊髓受压症状出现较晚，因硬脊膜的阻挡，脊髓受压症状出现较晚，多在椎管已有明显或完全梗阻后才发生，多在椎管已有明显或完全梗阻后才发生，感觉障碍亦呈感觉障碍亦呈上行性发展上行性发展，受压节段肌萎缩不明显，受压节段肌萎缩不明显，括约肌功能障碍出现较括约肌功能障碍出现较晚晚，4.确定脊髓压迫的性质确定脊髓压迫的性质 一般髓内或髓外硬脊膜内病变以一般髓内或髓外硬脊膜内病变以肿瘤最常见肿瘤最常见；髓外硬脊膜外压迫多见于椎间盘脱出髓外硬脊膜外压迫多见于椎间盘脱出(腰段腰段和下颈段多见和下颈段多见)、外伤、转移瘤、脊柱结核；、外伤、转移瘤、脊柱结核；急性压迫多为外伤、硬脊膜外脓肿；急性压迫多为外伤、硬脊膜外脓肿；外伤性硬脊膜外血肿症状、体征发展迅速；外伤性硬脊膜外血肿症状、体征发展迅速；治疗治疗 治疗原则治疗原则 尽早尽早祛除祛除压迫脊髓的压迫脊髓的病因病因，手术治疗常是惟一有效的方法，手术治疗常是惟一有效的方法，急性压迫者应抓紧时机，急性压迫者应抓紧时机，力争在起病力争在起病6 6h内减压，内减压，硬脊膜外脓肿应紧急手术，硬脊膜外脓肿应紧急手术，并给予足量抗生素，并给予足量抗生素，