肠系膜动脉血栓讲课

肠系膜动脉血栓讲课肠系膜动脉血栓讲课肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞是由于栓子进入肠系膜上动脉造是由于栓子进入肠系膜上动脉造成阻塞所引起的疾病。成阻塞所引起的疾病。是一种少见的外科急腹症，它具有起病急骤、发展是一种少见的外科急腹症，它具有起病急骤、发展迅速、病情凶险的特点，误诊率达迅速、病情凶险的特点，误诊率达90%-95%，若延，若延误治疗，病死率达误治疗，病死率达60%-100%。概述概述男性多于女性，男性多于女性，4060岁之间岁之间多发。多发。多数病人有可形成动脉栓子的心多数病人有可形成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形成心肌脏病史，如心肌梗死后形成心肌室壁瘤、房性心律失常、风湿性室壁瘤、房性心律失常、风湿性瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病瓣膜疾病、主动脉粥样硬化等病史。史。15%20%的病人过去有其他动的病人过去有其他动脉栓塞的病史。脉栓塞的病史。肠系膜上动脉主干口径较大，与肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，约进入，故临床上本病较多见，约占急性肠系膜血管缺血的占急性肠系膜血管缺血的40%50%。概述概述栓子主要来源于栓子主要来源于心脏心脏，如心肌梗死后的壁栓、亚急性，如心肌梗死后的壁栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等；亦可来源处的赘生物和左右心耳附壁血栓的脱落等；亦可来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落和脓肿或脓毒血症的细菌的栓子等。肿或脓毒血症的细菌的栓子等。发生亦与肠系膜上动脉的发生亦与肠系膜上动脉的解剖结构解剖结构有关，肠系膜上动有关，肠系膜上动脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔脉从腹主动脉呈锐角分出，与主动脉走行平行，管腔较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于较粗，与腹主动脉血流的方向一致，脱落的栓子易于进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。进入，在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。病因病因肠系膜血管一旦栓塞，受阻塞的动脉供应区的肠管发生血运障碍，肠管缺血，缺氧使肠管失去光泽，颜色苍白。肠粘膜不易耐受缺血，若缺血时间超过15分钟，小肠粘膜绒毛结构就会发生破坏脱落，继而肠壁血液淤滞、充血、水肿，肠管失去张力，出血发绀水肿，大量血浆渗至肠壁，肠壁呈现出血性坏死。大量血浆渗出至腹腔及肠腔内，循环血容量锐减，肠腔内细菌大量繁殖及由于肠管缺血缺氧后发生坏死的毒性代谢产物不断被吸收，导致低血容量，中毒性休克。肠坏死时，肠管扩张，蠕动消失，表现血运性肠梗阻。有文献研究表明肠缺血耐受时间为12小时发病机制发病机制早期表现为突发性脐周或全腹痛，多为剧烈绞痛，伴频繁呕吐。14患者伴有腹泻，多为血便。患者大汗淋漓，面色苍白，但腹部体征较轻，腹部多柔软，腹胀和腹肌紧张不明显，体征和临床症状明显不对称。病变广泛者可早期出现休克。腹腔穿刺可抽得血性液体。往往当病人出现血性水样物呕吐,或排出暗红色血便时，腹痛症状减轻，但却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，直至发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时才想到本病的可能性，为时已晚。后期则出现腹胀、脉速无力、唇绀、肢端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。临床表现临床表现Bergan三联征（早期诊断的依据）三联征（早期诊断的依据）剧烈而没有相应体征的上腹部和脐周剧烈而没有相应体征的上腹部和脐周疼痛疼痛器质性和并发房颤的心脏病器质性和并发房颤的心脏病胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻）胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻）症状体征症状体征辅助检查辅助检查血象血象白细胞计数明显升高，多在白细胞计数明显升高，多在(2540)109/L。红细胞比积红细胞比积因有血液浓缩，红细胞比容升高。因有血液浓缩，红细胞比容升高。血气分析血气分析pH下降下降SB下降，提示有代谢性酸中毒发生。下降，提示有代谢性酸中毒发生。血清酶学检查血清酶学检查可见血清可见血清LDH、SGOT、SGPT、CPK升高。升高。实验室检查：实验室检查：辅助检查辅助检查其他辅助检查：其他辅助检查：X线检查线检查早期无特殊表现，晚期由于肠腔和腹腔早期无特殊表现，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹腔普遍密度增高。内大量积液，腹腔普遍密度增高。选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影：根据造影剂突然中断，确定：根据造影剂突然中断，确定栓塞部位，对诊断的做出有重要价值。栓塞部位，对诊断的做出有重要价值。多普勒超声检查多普勒超声检查根据血流方向及速度，判断栓塞根据血流方向及速度，判断栓塞的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。的部位，但肠梗阻时，肠胀气可干扰诊断的做出。诊断性腹腔穿刺抽液诊断性腹腔穿刺抽液可有血性液体抽出。可有血性液体抽出。治疗治疗胃肠减压胃肠减压静脉补液维持水和电解质平衡。静脉补液维持水和电解质平衡。输血及使用广谱抗生素。输血及使用广谱抗生素。经导管立即开始罂粟碱灌注，以经导管立即开始罂粟碱灌注，以3060mg/h，加入，加入生理盐水中滴注，以扩张肠系膜血管，改善血流，生理盐水中滴注，以扩张肠系膜血管，改善血流，以避免肠切除或减少切除范围。以避免肠切除或减少切除范围。在肠缺血可逆期，手术摘除血栓可能治愈。术后行在肠缺血可逆期，手术摘除血栓可能治愈。术后行抗凝治疗。抗凝治疗。而当肠坏死阶段，则需同时行栓子摘除及肠切除术。而当肠坏死阶段，则需同时行栓子摘除及肠切除术。确诊的迟早与本病的预后有密切关系护理护理术术前前护护理理病情观察病情观察：观察患者腹部体征，询问腹：观察患者腹部体征，询问腹痛特点及排便情况，配合医生做好各项痛特点及排便情况，配合医生做好各项术前检查术前检查心理护理心理护理：:患者由于起病急骤患者由于起病急骤,病情凶病情凶险险,病死率高病死率高,且需急诊手术且需急诊手术,担心费用及担心费用及预后，会产生焦虑、恐惧心理，要做好预后，会产生焦虑、恐惧心理，要做好患者及家属的思想工作。患者及家属的思想工作。护理护理术术前前护护理理肠道准备肠道准备：目的是清空肠道内的：目的是清空肠道内的粪便，减少肠道内细菌数量，防止粪便，减少肠道内细菌数量，防止术中污染、术后腹胀和切口感染，术中污染、术后腹胀和切口感染，有利于吻合口愈合。有利于吻合口愈合。护理护理术术后后护护理理监测生命体征监测生命体征:连续动态监测血压、心率、连续动态监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度。密切观察心电图变化呼吸、血氧饱和度。密切观察心电图变化,发现异常及时报告医师并处理。发现异常及时报告医师并处理。引流管护理引流管护理:胃肠减压管通畅胃肠减压管通畅,妥善固定，妥善固定，观察胃液的量、性质、颜色观察胃液的量、性质、颜色,注意有无应激注意有无应激性溃疡的发生。性溃疡的发生。严密观察其腹腔引流液量、性质、颜色严密观察其腹腔引流液量、性质、颜色,有无活动性出血有无活动性出血,特别在术后应用抗凝药物特别在术后应用抗凝药物时。时。护理护理术术后后护护理理营养支持营养支持:禁食期间予全胃肠外营养禁食期间予全胃肠外营养支持支持,鼓励患者床上活动鼓励患者床上活动,促进肠蠕动恢促进肠蠕动恢复。复。拔除胃管后患者饮食由流质、半拔除胃管后患者饮食由流质、半流质、软食逐渐过渡到普通饮食流质、软食逐渐过渡到普通饮食,给予给予高热量、高蛋白、高维生素及低脂肪高热量、高蛋白、高维生素及低脂肪少渣饮食少渣饮食,少食多餐少食多餐。抗凝治疗护理抗凝治疗护理:术后合理应用抗凝溶栓药物至关重要术后合理应用抗凝溶栓药物至关重要,能有效能有效降低术后复发率和病死率。降低术后复发率和病死率。患者常规应用低分子肝素钠注射液腹壁皮下注患者常规应用低分子肝素钠注射液腹壁皮下注射射,早晚各早晚各1次。次。观察有无出血倾向观察有无出血倾向,如伤口渗血情况如伤口渗血情况,静脉穿刺静脉穿刺部位、皮肤粘膜、牙龈有无出血或血尿、黑便、部位、皮肤粘膜、牙龈有无出血或血尿、黑便、颅内出血等。颅内出血等。加强凝血机制的监测加强凝血机制的监测,正确应用抗凝剂可以预正确应用抗凝剂可以预防术后血栓形成。防术后血栓形成。护理护理术术后后护护理理并发症护理并发症护理:患者术后若腹泻患者术后若腹泻,应密切观察大应密切观察大便的次数、量、性质和颜色便的次数、量、性质和颜色,及时记录并报告及时记录并报告医生医生,警惕短肠综合征的发生。警惕短肠综合征的发生。护理护理术术后后护护理理加强基础护理加强基础护理:禁食期间禁食期间,给予口腔护理给予口腔护理,2次次/d,保持口腔清洁保持口腔清洁,增加患者舒适感。增加患者舒适感。术后鼓励患者早期活动术后鼓励患者早期活动,加强翻身、拍背加强翻身、拍背,预防预防肺部感染。肺部感染。保持皮肤清洁保持皮肤清洁,干燥干燥,尤其在患者腹泻时尤其在患者腹泻时,注意保注意保护肛周皮肤粘膜护肛周皮肤粘膜,及时更换床单和衣服及时更换床单和衣服,避免糜烂、避免糜烂、湿疹形成。湿疹形成。不适随诊，定期复查。不适随诊，定期复查。定期检测凝血功能，调节抗凝药应用。定期检测凝血功能，调节抗凝药应用。保持心情舒畅，劳逸结合，注意锻炼，少量多保持心情舒畅，劳逸结合，注意锻炼，少量多餐，加强营养。餐，加强营养。护理护理出出院院指指导导总结总结肠系膜上动脉栓塞的护理肠系膜上动脉栓塞的护理重点重点：详细了解其既往病史详细了解其既往病史,密切观察病情密切观察病情,协助医生迅速诊断协助医生迅速诊断,做好术前术后护理做好术前术后护理,严防术后并发症的发生。严防术后并发症的发生。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！20