肝硬化护理护理查房

肝硬化护理护理查房肝硬化护理护理查房目录目录1.1.病例回顾，护理查体病例回顾，护理查体 2.2.肝硬化的病因及发病机制肝硬化的病因及发病机制 3.3.肝硬化的临床表现肝硬化的临床表现 4.4.肝硬化的治疗和护理措施肝硬化的治疗和护理措施 5.5.健康教育健康教育病史回顾病史回顾1.一般资料：7床，王守贵，男，汉族，57岁，已婚。2.主诉：呕血、黑便6天 病史回顾病史回顾3.病史：6天前患者饮3两白酒后出现上腹部不适，随机出现呕吐咖啡色液体约200ml，随送至当地市医院，住院期间反复出现呕血，为鲜红色血液，含大量血凝块，同时伴有解黑便，经治疗出血停止，进食少量面条后又出现呕血及解暗红色血便，既往有肝硬化病史多年，2002年经胃镜检查示“食管胃底静脉曲张”。4.既往史：有肝硬化及出血病史多年，去年发现血糖升高。病史回顾病史回顾实验室及辅助检查实验室及辅助检查辅助检查辅助检查2、急诊生化（急诊生化（02.05）：K 4.77mmol/L,Na 146.20mmol/L,BUN 6.65mmol/L,CREA 129.20umol/L,GLUC 7.51mmol/L,ALT 36.00U/L,AST35.00U/L,ALP 57.00U/L,GGT 29.00U/L,ALB 21.10 g/L,TBIL 29.10umol/L,DBIL 5.20umol/L,IBIL 23.90umol/L,CL 114.9mmol/L，余未见明显异常。肝胆胰脾+腹腔B超（02.05）示：1）肝脏弥漫性病变，脾肿大，门静脉低回声（建议进一步检查）2）胆囊壁增厚 3）腹腔肠间隙少量积液。辅助检查辅助检查入院诊断及相关治疗1.初步诊断：初步诊断：上消化道大出血上消化道大出血 食管胃底静脉破裂出血食管胃底静脉破裂出血 酒精性肝硬化失代偿期酒精性肝硬化失代偿期 2 2型糖尿病型糖尿病 失血性贫血失血性贫血 低蛋白血症低蛋白血症2.2.相关治疗：相关治疗：一级护理，禁食禁水；一级护理，禁食禁水；给门冬氨酸鸟氨酸，托拉塞米，卡络磺钠保肝利给门冬氨酸鸟氨酸，托拉塞米，卡络磺钠保肝利尿止血等治疗；尿止血等治疗；记记24h24h尿量。尿量。护理查体护理查体生命体征：入院时T36.2，P82次/分，R19次/分，BP115/64mmHg，一般情况：神志清楚，查体合作皮肤黏膜：颈,胸.颜面可见蜘蛛痣，双手未见肝掌护理查体护理查体视诊：视诊：重度贫血貌，腹平，皮肤巩膜无重度贫血貌，腹平，皮肤巩膜无黄染，双下肢不肿。黄染，双下肢不肿。触诊：浅表淋巴结未及肿大腹软触诊：浅表淋巴结未及肿大腹软，上腹部压痛不适，脾右肋下上腹部压痛不适，脾右肋下3cm3cm可及。可及。叩诊：叩诊：移动性浊音阴性移动性浊音阴性听诊：双肺呼吸音清，未闻及病理听诊：双肺呼吸音清，未闻及病理性杂音性杂音肝硬化定义肝硬化定义一一(多多)种病因种病因肝组织弥漫性纤维化、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成假小叶和再生结节形成肝功能损害、门脉压增肝功能损害、门脉压增高为主要症状的高为主要症状的 慢性肝病慢性肝病（组织学改变组织学改变）（临床表现）（临床表现）正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化病因肝硬化病因病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒酒精中毒日本血吸虫病日本血吸虫病药物或化学毒物药物或化学毒物胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化月发展为肝硬化。肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期临床表现临床表现 Clinical presentation肝硬化一、代偿期：一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。劳累出现，经休息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大有轻压痛；脾轻、中度大3.肝功：正常或轻度异常肝功：正常或轻度异常临床表现临床表现 Clinical presentation二、失代偿期：二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。身症状。（一）肝功能减退（一）肝功能减退1.全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等。临床表现临床表现 Clinical presentation患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。原因：原因：门门V高压胃肠道瘀血水肿高压胃肠道瘀血水肿消化吸收障碍消化吸收障碍肠道菌群失调肠道菌群失调半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。临床表现临床表现 Clinical presentation2.消化道症状：消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；差，进油腻肉食易引起腹泻；临床表现临床表现 Clinical presentation凝血因子减少凝血因子减少出血：出血：脾功能亢进脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关毛吸血管脆性增加有关营养不良营养不良贫血：贫血：肠道吸收障碍肠道吸收障碍胃肠失血胃肠失血脾功能亢进脾功能亢进3、出血、贫血、出血、贫血4.内分泌紊乱：内分泌紊乱：肝肝功功能能减减退退雌激素增多雌激素增多醛固酮增多醛固酮增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多垂体性腺轴垂体性腺轴垂体肾上腺轴垂体肾上腺轴雄激素减少雄激素减少糖皮质激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌男男 性欲降低性欲降低,睾丸萎缩睾丸萎缩女女 月经失调月经失调,闭经闭经,不孕不孕少尿少尿,浮肿浮肿,腹水腹水水吸收增加水吸收增加色素沉着色素沉着钠重吸收增加钠重吸收增加临床表现临床表现 Clinical presentation 男性乳房发育 肝掌(liver palms)蜘蛛痣临床表现临床表现 Clinical presentation门门V系统阻力增加及门系统阻力增加及门V血流量增多血流量增多,是形是形成门静脉高压的发生机制。成门静脉高压的发生机制。三大表现：脾大、侧枝循环、腹水三大表现：脾大、侧枝循环、腹水其中侧枝循环对门其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征高压症的诊断有特征性意义性意义临床表现临床表现 Clinical presentation(二二)门静脉高压门静脉高压 1、脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。临床表现临床表现 Clinical presentation2、侧枝循环建立和开放、侧枝循环建立和开放门静脉压力增高门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支体侧支循环建立循环建立.食管、胃底食管、胃底V曲张曲张腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张痔静脉曲张临床表现临床表现 Clinical presentation1门门V胃冠状胃冠状V 胃底、食胃底、食管下段管下段V 奇奇V 上腔上腔V 常因食管粘膜炎症，进食粗糙，常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。等症状。2 门门V 附脐附脐V 脐周脐周V 丛丛 胸腹壁胸腹壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁浅腹壁浅V腹壁下腹壁下V下腔下腔V3 门门V 肠系膜下肠系膜下V 直肠上直肠上V 直肠直肠V丛丛 直肠中下直肠中下V 下腔下腔V 临床表现临床表现 Clinical presentation3、腹水、腹水肝硬化最突出的表现，失代偿期患肝硬化最突出的表现，失代偿期患者者75%以上有腹水。以上有腹水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水性胸水临床表现临床表现 Clinical presentation腹水形成机制腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：因素和全身因素有关：门门V压力增高压力增高300mm水柱、静水压增高水柱、静水压增高低蛋白血症低蛋白血症30g/L淋巴液形成增加淋巴液形成增加继发性醛固酮增加继发性醛固酮增加抗利尿激素增加抗利尿激素增加有效循环血量不足，肾血流量减少，有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少排钠、排尿量减少临床表现临床表现 Clinical presentation并发症并发症功能性肾衰功能性肾衰竭竭原发性肝癌原发性肝癌肝性脑病肝性脑病感染感染门静脉血栓门静脉血栓形成形成肝肺综合征肝肺综合征电解质、酸电解质、酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱上消化道出上消化道出血血并发症并发症1.1.上消化道出血上消化道出血：最常见最常见的并发症的并发症 表现：表现：突然出现呕血、黑便突然出现呕血、黑便 可导致休克或诱发肝性可导致休克或诱发肝性脑病脑病原因原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂：食管下段或胃底静脉曲张破裂 并发症并发症2.2.肝性脑病肝性脑病：为：为最严重最严重的并发症的并发症 ,最常见的死最常见的死亡原因亡原因 表现表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。原因原因：肝硬化肝硬化肝脏解毒功能减退肝脏解毒功能减退毒性物质不能清除毒性物质不能清除毒性物质毒性物质解毒解毒进入体循环进入体循环透过血脑屏障透过血脑屏障大脑功能紊乱大脑功能紊乱侧支循环侧支循环建立建立并发症并发症3.3.感染感染 ：表现表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减）等腹痛、腹胀、腹水持续不减）等 原因原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素4.4.肝肾综合症肝肾综合症 （功能性肾衰竭）：（功能性肾衰竭）：表现表现：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。释性低钠血症。并发症并发症5.5.原发性肝癌原发性肝癌表现表现：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。6.6.电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱低钠：与低钠：与 摄入不足、利尿、放腹水。摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱：与摄入不足、呕吐、腹泻、利与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固酮增多有关尿及醛固酮增多有关并发症并发症7.7.肝肺综合征肝肺综合征表现表现：低氧血症、呼吸困难：低氧血症、呼吸困难内源性扩血管物质增加内源性扩血管物质增加 肺内毛细血管扩张肺内毛细血管扩张 胸腹水压迫胸腹水压迫 通气通气/血流比例失调血流比例失调 呼吸困难呼吸困难并发症并发症8、门静脉血栓形成、门静脉血栓形成 表现 ：腹胀、剧烈腹痛、呕吐、便血、腹胀、剧烈腹痛、呕吐、便血、休克、脾脏迅速增大、腹水加速形成，休克、脾脏迅速增大、腹水加速形成，且常诱发肝性脑病。且常诱发肝性脑病。并发症并发症肝硬化的治疗肝硬化的治疗代代 偿偿 期：期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。和保持劳动力。失代偿期：失代偿期：对症治疗，对症治疗，改善肝功能，处理并发症改善肝功能，处理并发症肝硬化的治疗肝硬化的治疗1、药物止血、药物止血（1）.血管加压素血管加压素（2）.生长抑素生长抑素2、三枪而囊管压迫止血、三枪而囊管压迫止血3、内径直视下止血、内径直视下止血4、限制水、钠的摄入、限制水、钠的摄入5、抑制胃酸分泌药：、抑制胃酸分泌药：H2受体拮受体拮抗剂或质子泵抑制剂，有利于血抗剂或质子泵抑制剂，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程。的止血过程。6、手术治疗、手术治疗肝硬化的护理诊断肝硬化的护理诊断 1 1、体液过多体液过多：与肝功能减退、门静脉高压：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关引起水钠潴留有关 2 2、营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量：与肝功能：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。障碍有关。3 3、活动无耐力、活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有：与肝功能减退、大量腹水有关关 肝硬化的护理诊断肝硬化的护理诊断4、潜在并发症：、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。上消化道出血、肝性脑病。5、焦虑：、焦虑：与担心预后和经济负担有关与担心预后和经济负担有关6、有体液不足的危险：、有体液不足的危险：与使用利尿剂，大与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关量放腹水，出血，呕吐、厌食有关8、知识缺乏、知识缺乏9、有感染的危险、有感染的危险肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施体液过多体液过多护理措施：护理措施：1.1.体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，嘱病人卧床休息。体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，嘱病人卧床休息。2.2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d1000ml/d4.4.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。5.5.腹腔穿刺放腹水的护理腹腔穿刺放腹水的护理6.6.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。准确记录出入量。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施营养失调营养失调护理措施：护理措施：1.1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。严禁烟酒。2.2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml1000ml左左右；如有低钠血症，则限制在右；如有低钠血症，则限制在500ml500ml以内，以内，3.3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。以植物蛋白质为主。4.4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。遵医嘱给以静脉补充足够的营养。5.5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施焦虑焦虑 1.1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。在精神上给予真诚的安慰和支持。2.2.指导家属在情感上关心和支持病人，指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。减轻病人的心理压力。3.3.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外加强巡视并及时进行干预，以免发生意外肝硬化的护理措施肝硬化的护理措施有感染的危险有感染的危险1、做好引流口的清洁护理，妥善固定，、做好引流口的清洁护理，妥善固定，保持引流管的通畅保持引流管的通畅2、做好生活护理：保持床单位及衣服的、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干燥。清洁干燥。3、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染感染4、加强营养支持、加强营养支持健康教育健康教育1.1.疾病知识指导疾病知识指导2.2.休息指导休息指导3.3.饮食指导饮食指导4.4.皮肤的保护皮肤的保护5.5.用药指导用药指导6.6.照顾者的指导照顾者的指导7.7.心理指导心理指导结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！48