小儿腹泻精品课件

小小 儿儿 腹腹 泻泻专业教学课件专业教学课件一、定义一、定义 二二、病因、病因三三、发病机理、发病机理四四、临床表现、临床表现五五、诊断、诊断六六、鉴别诊断、鉴别诊断七七、治疗、治疗主要内容主要内容 小儿腹泻小儿腹泻(infantile diarrhea),(infantile diarrhea),或称腹或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便大便次数增多次数增多和和大便性状改变大便性状改变为特点的消化道综合为特点的消化道综合征。征。6 6个月个月2 2岁岁婴幼儿发病率高婴幼儿发病率高(2(2岁岁 70.94%)70.94%)。造成：小儿造成：小儿营养不良营养不良、生长发育障碍、生长发育障碍、死亡死亡的的主要原因之一。主要原因之一。返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单一、定义一、定义食物食物液体液体营养不良营养不良死亡死亡腹泻病的主要危腹泻病的主要危险脱水脱水感染感染5 5岁以下儿童死亡原因分析岁以下儿童死亡原因分析Bryce et al.WHO estimates of the causes of death in children.Lancet 20051 1、消化系统发育不成熟、消化系统发育不成熟 ：胃酸和消化酶分泌少，酶活性低胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生长发育快，胃肠道负担重生长发育快，胃肠道负担重 神经系统对胃肠道调节功能较差神经系统对胃肠道调节功能较差2 2、机体防御功能差：、机体防御功能差：胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱胃酸偏低，排空较快，杀菌力弱 血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型血清免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgAIgA较低较低 正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调正常肠道菌群未完全建立或抗生素致菌群失调3 3、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱、容易失水：对缺水耐受力差，易发生体液紊乱4 4、人工喂养：、人工喂养：缺乏母乳中抗感染物质缺乏母乳中抗感染物质 污染污染二、病因二、病因-易感因素易感因素儿童体液容量特点儿童体液容量特点总体液容量比例高总体液容量比例高儿童体液分布特点儿童体液分布特点-组织间液比例高组织间液比例高血血5%间质间质40%细胞内细胞内35%间质间质20%间质间质1015%间质间质25%细胞内细胞内40%血血5%血血5%血血5%细胞内细胞内40%细胞内细胞内4045%新生儿新生儿80%80%11岁岁70%70%214214岁岁65%65%成人成人5560%5560%返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单体液比例高体液比例高水需求量大水需求量大水分代谢快水分代谢快调节功能差调节功能差易水盐紊乱易水盐紊乱儿童体液代谢特点儿童体液代谢特点1 1、肠道内感染、肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫病毒、细菌、真菌、寄生虫 病毒病毒 80%80%轮状病毒轮状病毒 星状杯状病毒星状杯状病毒 肠道病毒肠道病毒 细菌细菌 大肠杆菌大肠杆菌 ：致病性、产毒性、侵袭性、出血性：致病性、产毒性、侵袭性、出血性 其他其他 ：空肠弯曲菌：空肠弯曲菌 、耶尔森、沙门菌、金葡菌、耶尔森、沙门菌、金葡菌 真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫真菌和原虫：白色念珠菌、贾第虫、隐孢子虫2 2、肠道外感染、肠道外感染发热及毒素发热及毒素消化功能紊乱、肠蠕动增加消化功能紊乱、肠蠕动增加3 3、抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（AADAAD）肠道菌群失调肠道菌群失调 金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖金葡菌、艰难梭菌、真菌繁殖二、病因二、病因-感染因素感染因素ETECETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中和轮状病毒是腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌最常检出的病原菌INFECTION AND IMMUNITY,2007,75INFECTION AND IMMUNITY,2007,75（8 8）:39613968:39613968实用医学杂志实用医学杂志,2006;22(,2006;22(l5):1797-8l5):1797-8轮状病毒和轮状病毒和ETECETEC是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌是我国儿童感染性腹泻的主要病原菌v ETEC ETEC是是 3 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；v 3 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原菌是轮状病毒；二、病因二、病因-非感染因素非感染因素返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单1 1、饮食因素：、饮食因素：喂养不当喂养不当(食饵性腹泻食饵性腹泻)原发或继发双糖酶缺乏原发或继发双糖酶缺乏2 2、过敏因素、过敏因素:食物过敏食物过敏(IgE(IgE介导介导)食物不耐受食物不耐受(IgG(IgG介导介导)3 3、气候因素、气候因素 冷冷 肠蠕动肠蠕动，消化酶，消化酶 热热渴渴多食，消化不良多食，消化不良三、发病机制三、发病机制-根据病生学特点划分根据病生学特点划分 腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用腹泻并非单一机制引起，往往有多种机制的共同作用v渗透性腹泻：肠内高渗状态渗透性腹泻：肠内高渗状态 (eg.(eg.乳糖不耐受乳糖不耐受)v分泌性腹泻：肠液分泌增加分泌性腹泻：肠液分泌增加 (eg.(eg.霍乱霍乱)v渗出性腹泻：肠炎症渗出性渗出性腹泻：肠炎症渗出性 (eg.(eg.侵袭性细菌感染侵袭性细菌感染)v动力性腹泻：胃肠蠕动增加动力性腹泻：胃肠蠕动增加 (eg.(eg.肠易激综合征肠易激综合征)三、感染性腹泻发病机理三、感染性腹泻发病机理-病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎轮状病毒入侵轮状病毒入侵细胞内复制细胞内复制双糖酶活性下降双糖酶活性下降肠上皮细胞变性、坏死肠上皮细胞变性、坏死肠上皮绒毛破坏肠上皮绒毛破坏双糖吸收减少双糖吸收减少短链有机酸短链有机酸吸收面积减少、功能障碍吸收面积减少、功能障碍渗透性腹泻渗透性腹泻肠腔内渗透压肠腔内渗透压肠液大量积聚肠液大量积聚水样便水样便轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒腹泻的致病机理2 21-1-1-1-感染的吸收性肠上皮细胞死感染的吸收性肠上皮细胞死感染的吸收性肠上皮细胞死感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及亡导致区域性上皮细胞破坏及亡导致区域性上皮细胞破坏及亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短绒毛变短绒毛变短绒毛变短 2-2-2-2-被破坏的吸收性上皮细胞很快被破坏的吸收性上皮细胞很快被破坏的吸收性上皮细胞很快被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代被来自于隐窝的细胞所替代被来自于隐窝的细胞所替代被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞由不成熟的非吸收性的分泌性细胞由不成熟的非吸收性的分泌性细胞由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：所覆盖的微绒毛的性质：所覆盖的微绒毛的性质：所覆盖的微绒毛的性质：-无刷状缘无刷状缘无刷状缘无刷状缘-无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶 1 1渗透性腹泻特点渗透性腹泻特点临床特点：临床特点：1 1、每天粪便量、每天粪便量1000ml100mmol/L H100mmol/L H2 2O O (正常正常50mmol/L H7pH7 4 4、禁食、禁食48h48h后腹泻仍持续存在后腹泻仍持续存在 5 5、血浆、血浆/粪质溶质差常粪质溶质差常50mmol/L H10%精神状态 稍差 萎靡/烦躁 嗜睡昏迷 皮肤弹性 尚可 差 极差 黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥 前囟、眼窝 稍有凹陷 凹陷 明显凹陷 肢端 尚温暖 稍凉 凉/发绀 尿量 稍少 明显减少 无尿 脉搏 正常 增快 明显增快且弱 血压 正常 正常/稍降 降低、休克严重脱水危险体征严重脱水危险体征脱水性质脱水性质血清钠水血清钠水平平(mmol/L)(mmol/L)发生频率发生频率(%)(%)主要受影主要受影响部位响部位主要症状主要症状低渗性脱水低渗性脱水1501 12细胞内细胞内烦渴烦渴高热烦高热烦躁，肌张力躁，肌张力增高等增高等脱水性质判断脱水性质判断（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）（根据血清钠及血浆渗透压水平评估）不同性质脱水不同性质脱水低渗性脱水低渗性脱水正常间质细胞血失水失钠血浆低渗间质细胞液高渗细胞膨胀细胞膨胀间质细胞血用水治疗细胞外液渗透压更低更多的水进入细胞细胞更膨胀细胞更膨胀血间质 细胞水水水水水水水水不同性质脱水不同性质脱水高渗性脱水高渗性脱水正常间质细胞血间质细胞失水失钠血浆高渗间质细胞液低渗胞内脱水胞内脱水血水水水水血间质 细胞用生理盐水治疗细胞外液渗透压更多的水进入细胞外液细胞内液细胞内液 水水水水不同性质脱水体征不同性质脱水体征 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水血钠 130150mEq/L 150mEq/L 皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无皮肤温度 凉 冰凉 凉或热皮肤弹性 差 极差 尚可皮肤湿度 干 湿而粘 极干粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脉搏 快 快 稍快血压 正常或低 很低 正常或稍低冬秋季多发冬秋季多发多见多见6-246-24个月个月婴幼儿婴幼儿常以发热，上感样症状起病常以发热，上感样症状起病吐先于泻吐先于泻便次多、量多、水分多，呈便次多、量多、水分多，呈黄色水样或黄色水样或蛋花样便蛋花样便自限性疾病，病程自限性疾病，病程3-83-8天天便检偶有少量白细胞，病毒便检偶有少量白细胞，病毒抗原检测阳性抗原检测阳性可有全身症状可有全身症状几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点轮状病毒轮状病毒肠炎肠炎渗渗透透性性腹腹泻泻分分泌泌性性腹腹泻泻夏季多发夏季多发呕吐、腹泻呕吐、腹泻大便水样或蛋花样，混有粘大便水样或蛋花样，混有粘液液镜检镜检无白细胞无白细胞多无发热，常发生多无发热，常发生明显的水、明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病，病程自限性疾病，病程3737天天几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点产毒性产毒性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎分分泌泌性性腹腹泻泻非非侵侵袭袭性性细细菌菌夏季多发夏季多发高热高热粘液脓血便，伴里急后重粘液脓血便，伴里急后重大便镜检白细胞，红细胞，大便镜检白细胞，红细胞，脓细胞脓细胞严重者：感染中毒症状、严重者：感染中毒症状、休克休克侵袭性侵袭性大肠杆菌大肠杆菌肠炎肠炎侵侵袭袭性性细细菌菌几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点渗渗出出性性腹腹泻泻多为白色念珠菌所致，常多为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮伴鹅口疮便稀黄、多泡沫、粘液，便稀黄、多泡沫、粘液，可见豆腐渣样细块，偶见可见豆腐渣样细块，偶见血便血便便检：真菌孢子和菌丝便检：真菌孢子和菌丝免疫低下者、慢性腹泻者，免疫低下者、慢性腹泻者，长期抗生素或激素等使用长期抗生素或激素等使用者者几种不同病原所致肠炎的临床特点几种不同病原所致肠炎的临床特点真菌性真菌性肠炎肠炎迁延性、慢性腹泻迁延性、慢性腹泻寻找病因尤为重要，多伴营养不良寻找病因尤为重要，多伴营养不良v全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、全身性及系统性疾病：炎症性肠病，免疫缺陷、肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免肿瘤、内分泌疾病、遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病，疫性疾病，HIV感染感染v菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎v过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏v吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良脂肪消化吸收不良返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单五、诊断五、诊断诊断不困难诊断不困难根据发病季节、年龄、病史、临床表现、根据发病季节、年龄、病史、临床表现、大便的性状及实验室检查大便的性状及实验室检查判断判断 感染性感染性 非感染性非感染性判断脱水判断脱水程度程度性质性质判断电解质紊乱判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱便中无或有少量白细胞：便中无或有少量白细胞：1 1、生理性腹泻：、生理性腹泻：6 6个月个月 2 2、导致小肠消化吸收障碍的各种疾、导致小肠消化吸收障碍的各种疾病：病：乳糖酶乳糖酶、过敏、过敏六、鉴别诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断返回主菜单返回主菜单返回主菜单返回主菜单便中有较多量白细胞便中有较多量白细胞 1 1、细菌性痢疾、细菌性痢疾 2 2、坏死性肠炎：、坏死性肠炎：中毒症状重、腹胀、腹痛、高 热、频繁呕吐、典型大便为赤 豆汤样血便、常伴休克 3 3、炎症性肠病等全身性疾病、炎症性肠病等全身性疾病七、治疗七、治疗预防脱水 纠正脱水继续饮食 合理用药原原 则：则：不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重七、治疗七、治疗-饮食疗法饮食疗法继续喂养Very Very Very Very correctcorrectcorrectcorrect禁食禁食&母乳喂养儿继续哺乳；母乳喂养儿继续哺乳；&人工喂养儿：人工喂养儿：6 6个月以下继续喂配方乳，个月以下继续喂配方乳，6 6个个月以上继续食用已经习惯的日常食物；月以上继续食用已经习惯的日常食物；&鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；鼓励进食，如进食量少，可增加喂养餐次；&严重呕吐者可暂禁食严重呕吐者可暂禁食4646小时（不禁水）小时（不禁水）&避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；高糖食物；&病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶；病毒性肠炎可暂时给予低（去）乳糖配方奶；&腹泻停止后的一周，每天增加一餐。腹泻停止后的一周，每天增加一餐。饮食疗法饮食疗法-饮食调整饮食调整&糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食糖源性腹泻（乳糖不耐受多见）：宜采用去双糖饮食,可采用去可采用去(或低或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。&过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）过敏性腹泻（以牛奶过敏较常见）:避免食入过敏食物，避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。&要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。综合症者。&静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。饮食疗法饮食疗法-营养治疗营养治疗途径：途径：七、治疗七、治疗-液体疗法液体疗法口服口服（ORSORS液）液）静脉静脉适应症、种类、原则适应症、种类、原则&成分：成分：氯化钠氯化钠 碳酸氢钠碳酸氢钠(枸橼酸钠枸橼酸钠)2.5g(2.9g)2.5g(2.9g)枸橼酸钾枸橼酸钾 葡萄糖葡萄糖 20.0g 20.0g 加水到加水到 1000ml1000ml&张力：张力：2/32/3张张（电解质（电解质 220mmol/L220mmol/L）&理论基础：理论基础：NaNa+_+_葡萄糖偶联转运吸收机制葡萄糖偶联转运吸收机制。口服补液疗法（口服补液疗法（ORTORT）（oral rehydration treatmentoral rehydration treatment）WHOWHO推荐推荐&适应症适应症：腹泻时脱水的预防；腹泻时脱水的预防；轻度脱水；轻度脱水；中度脱水而无明显周围循环障碍者。中度脱水而无明显周围循环障碍者。&禁忌症（禁忌症（2/32/3张张）：明显呕吐、腹胀；明显呕吐、腹胀；休克、心肾功能不全；休克、心肾功能不全；新生儿；新生儿；有严重并发症者。有严重并发症者。口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）&轻度脱水轻度脱水5080ml/kg；&中度脱水中度脱水80100ml/kg。&无明显脱水者，每天给予无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，少量频服，并根据病情增减。并根据病情增减。&812小时内补足累积损失量；小时内补足累积损失量；&1216小时内维持补液小时内维持补液(需稀释一倍后用需稀释一倍后用)。口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）标准标准ORS和低渗和低渗ORS渗透压渗透压(mmol/L)标标 低低 钠钠 9090 7575 氯氯 8080 65 65 枸椽酸枸椽酸 10 10 10 10 葡萄糖葡萄糖 111111 7575 钾钾 20 20 20 20 总渗透压总渗透压 311311 245245 七、治疗七、治疗-液体疗法液体疗法（预防脱水）（预防脱水）（预防脱水）（预防脱水）&从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。预防脱水。&母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择时间；混合喂养的婴儿，应选择ORSORS或食物基础或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。水。&建议在每次稀便后给予补充一定量的液体建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（_月，月，50ml50ml；6-26-2岁，岁，100ml100ml；2-102-10岁岁150ml150ml；1010岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。到腹泻停止。&等渗液、等张液、张力等渗液、等张液、张力七、治疗七、治疗-液体疗法液体疗法（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）复习复习&渗透压，渗透克分子（渗透压，渗透克分子（OSMOSM）1mmol1mmol的任何物质溶于的任何物质溶于100ml100ml水中产生水中产生1mOsm1mOsm的的渗透压渗透压100ml水水1mmol1mOsm对于非电解质对于非电解质 1mmol葡萄糖葡萄糖1mOsm渗透压渗透压2mOsm渗透压渗透压1mmolNaCl对于电解质对于电解质 1mmolCaCl23mOsm渗透压渗透压血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压晶体渗透压+胶体渗透压胶体渗透压阳离子阳离子:Na+142(mmol)K+5 Ca+Mg+阴离子阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103 HPO4=1SO4=有机阴离子有机阴离子 151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范围：血浆渗透压范围：280280320mOsm/L320mOsm/L等张液：溶液的渗透等张液：溶液的渗透压接近血浆压接近血浆如如0.9%NaCl0.9%NaCl、1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3而而10%NaCl10%NaCl、5%NaHCO5%NaHCO3 3、10%KCl10%KCl为高张液为高张液GSGS不算张力不算张力等渗液与等张液等渗液与等张液电解质浓度及其换算电解质浓度及其换算摩尔摩尔/L=/L=0.9%NaCl=0.9%NaCl=0.154mol/L=0.154mol/L&百分浓度：百分浓度：5%5%葡萄糖、葡萄糖、0.9%NaCl0.9%NaCl&摩尔摩尔 molmol（克分子量）（克分子量）1 1 摩尔摩尔克克&摩尔浓度摩尔浓度 mol/L mol/L（克分子浓度）（克分子浓度）：换算：换算：溶质的百分浓度溶质的百分浓度（%）1010 分子量（原子量）分子量（原子量）例：例：0.9 0.9 1010 =154mmol/L=154mmol/L&等张液等张液=等渗液，等渗液等渗液，等渗液等张液等张液&等渗的电解质溶液等渗的电解质溶液=等张液等张液&张力张力=含钠溶液在整个溶液中所含比重含钠溶液在整个溶液中所含比重等渗液与等张液的关系等渗液与等张液的关系静脉补液的常用液体静脉补液的常用液体v 5%GS or 10%GS v0.9%NaCl or 10%NaCl(最高静脉使用浓最高静脉使用浓度为度为3%)v 5%NaHCO3 or 1.4%NaHCO3(5%NaHCO3 稀释稀释倍倍)v10%KCl(需稀释至需稀释至0.33%浓度浓度,即即100ml水中最多配置水中最多配置3ml 10%KCl)v10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙:需稀释后缓慢滴注需稀释后缓慢滴注常用溶液配制常用溶液配制溶液溶液糖水糖水糖水糖水5%/10%5%/10%盐水盐水盐水盐水0.9%0.9%碱碱碱碱1.4%NaHCO1.4%NaHCO3 3液体张力液体张力 2:1等张含钠液等张含钠液等张等张 3:2:1含钠液含钠液1/2张张6:2:1含钠液含钠液1/3张张2:3:1含钠液含钠液2/3张张三定：定量、定性、定速三定：定量、定性、定速先快后慢先快后慢先浓后淡先浓后淡见尿补钾见尿补钾随时调整随时调整七、治疗七、治疗-液体疗法液体疗法（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）总总液液量量累积损失量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量生理需要量继续损失量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质七、治疗七、治疗-液体疗法液体疗法（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）累积累积损失量损失量补充补充确定补液量确定补液量轻度：轻度：50ml/kg50ml/kg中度：中度：50100ml/kg50100ml/kg重度：重度：100120ml/kg100120ml/kg根据脱水程度、性质根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度决定补液量、成分、速度补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量补充累积损失量累积累积损失量损失量补充补充确定补液成分确定补液成分确定补液速度确定补液速度等渗脱水：等渗脱水：1/21/2张张低渗脱水：低渗脱水：2/32/3张张高渗脱水：高渗脱水：1/31/51/31/5张张原则：先快后慢原则：先快后慢重症：先扩容重症：先扩容 20ml/kg20ml/kg 30 30 1h1h内内其余：其余：812h812h内完成内完成补充继续损失量补充继续损失量继续继续损失量损失量补充补充确定补液成分确定补液成分确定补液量确定补液量确定补液速度确定补液速度约为约为1040ml/kg.d1040ml/kg.d一般按一般按1/21/31/21/3张补给张补给于补完累积损失后于补完累积损失后141416h16h内匀速滴入内匀速滴入原则原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充补充生理需要量补充生理需要量生理生理需要量需要量补充补充确定补液成分确定补液成分确定补液量确定补液量确定补液速度确定补液速度约为约为（包括口服）（包括口服）一般按一般按1/51/5张补给张补给与继续损失量一起在与继续损失量一起在1416h1416h内匀速滴入内匀速滴入取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定第一天的补液方案总结如下第一天的补液方案总结如下：注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/41/31/3 v快速扩容阶段：快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环适用于重度脱水或有周围循环衰竭者衰竭者，2:12:1等张含钠液等张含钠液20ml/kg20ml/kg于于30-6030-60分钟分钟内推注或滴注内推注或滴注v补充累积损失为主阶段补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量应扣除扩容液量)：一：一般在初般在初8-128-12小时内输入总液量的小时内输入总液量的1/21/2，和含钠，和含钠液的液的2/32/3，约，约810ml/kg.h 810ml/kg.h v维持补液阶段：在以后的维持补液阶段：在以后的12-1612-16小时内把余量小时内把余量输完，约输完，约。第一天静脉补液方案第一天静脉补液方案轻、中度：无须另行纠正轻、中度：无须另行纠正重重 度：使用碱性液度：使用碱性液 用用1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠扩容扩容 1.4%1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠纠正酸中毒纠正酸中毒原则原则 有尿补钾有尿补钾 用量用量 一般一般3 3 重者重者4 4 每日静脉补钾时间不短于每日静脉补钾时间不短于8 8小时小时 氯化钾浓度不超过氯化钾浓度不超过0.3%0.3%切忌静推切忌静推补钾一般持续补钾一般持续4 4 6 6天，重者延长天，重者延长纠正低钾纠正低钾 对营养不良、佝偻病患儿早期给钙对营养不良、佝偻病患儿早期给钙 输液中抽搐给输液中抽搐给10%10%葡萄酸钙葡萄酸钙5 5 10ml10ml 静注，必要时重复静注，必要时重复 钙剂无效试补镁钙剂无效试补镁钙、镁补充钙、镁补充 第二天以后的补液第二天以后的补液1 1）补生理及继续损失量，口服或静滴补生理及继续损失量，口服或静滴 2 2）生理维持量生理维持量 60 60 80ml/kg80ml/kg，1/51/5张张 3 3）继续损失量继续损失量 丢多少补多少丢多少补多少1/21/21/31/3张张 4 4）二者二者12122424小时内均匀静滴小时内均匀静滴七、治疗七、治疗-液体疗法液体疗法（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）（纠正脱水）七、治疗七、治疗-液体疗法处理流程图液体疗法处理流程图 脱水脱水？腹泻腹泻轻、中度脱水轻、中度脱水低低口服口服ORSORS液液补液补液4 4小时后再评估小时后再评估正常正常重度脱水重度脱水预测危险因素预测危险因素 （年龄、呕吐、腹泻次数）（年龄、呕吐、腹泻次数）高高继续饮食继续饮食继续饮食继续饮食+ORSORS液预液预防脱水防脱水静脉补液再评估静脉补液再评估正常正常&急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗；&6个月龄以上，每天补充含元素锌个月龄以上，每天补充含元素锌20mg；&6个月龄以下，每天补充元素锌个月龄以下，每天补充元素锌10mg；&疗程疗程10-14天；天；&元素锌元素锌20mg相当于硫酸锌相当于硫酸锌100mg 葡萄糖酸锌葡萄糖酸锌140mg七、治疗七、治疗-补锌治疗补锌治疗腹泻补锌腹泻补锌&锌对小儿肠结构与功能有重要作用锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛缺锌可导致肠绒毛萎缩萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增增加刷状缘酶水平加刷状缘酶水平&腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了了恶性循环恶性循环腹泻补锌腹泻补锌&锌的作用在不同年龄或营养状况患儿间无明显差异。不锌的作用在不同年龄或营养状况患儿间无明显差异。不同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同。同锌制剂如硫酸锌、醋酸锌或葡萄糖酸锌疗效相同。&专家们作出的结论是：专家们作出的结论是：补锌能明显减轻腹泻的严重性和补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻病程，并在以后腹泻病程，并在以后2-3个月减少腹泻的发生个月减少腹泻的发生,所有腹泻所有腹泻病人在腹泻开始后都要补锌病人在腹泻开始后都要补锌。腹泻补锌腹泻补锌锌可能的作用机制：锌可能的作用机制：&1、锌锌离离子子可可以以减减少少NO的的生生成成，从从而而减减少少NO对对细细胞胞的的损损伤伤，保保护肠粘膜。护肠粘膜。&2、通通过过降降低低胃胃肠肠激激素素分分泌泌，降降低低小小肠肠上上皮皮细细胞胞cGMP浓浓度度，促促进钠离子与氯离子的吸收。进钠离子与氯离子的吸收。&3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关七、治疗七、治疗-合理用药（合理用药（控制感染控制感染控制感染控制感染）不要随便对我们使用抗生素哦1 1、抗生素疗法指征、抗生素疗法指征 有明显中毒症状，尤其是新生儿、有明显中毒症状，尤其是新生儿、幼婴、衰弱儿和重症者幼婴、衰弱儿和重症者 侵袭性肠炎侵袭性肠炎2 2、药物选择、药物选择 根据病原菌选择敏感抗生素根据病原菌选择敏感抗生素 3 3、疗程足够、疗程足够v微生态疗法：微生态疗法：益生菌、益生元、合生元益生菌、益生元、合生元v肠黏膜保护剂：肠黏膜保护剂：蒙脱石散蒙脱石散v肠道蠕动抑制剂：肠道蠕动抑制剂：非必要避免使用非必要避免使用 复方苯乙哌啶、洛哌替啶（复方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于儿禁止用于儿童童）v对症治疗：对症治疗：腹胀：西甲硅油；呕吐腹胀：西甲硅油；呕吐 ：吗丁啉：吗丁啉七、治疗七、治疗-合理用药（其他）合理用药（其他）微生态制剂的分类微生态制剂的分类&益生菌益生菌益生菌益生菌(probioticsprobioticsprobioticsprobiotics）：）：）：）：摄入后，能对宿主的健康或生摄入后，能对宿主的健康或生摄入后，能对宿主的健康或生摄入后，能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物；理产生积极影响的非致病性微生物；理产生积极影响的非致病性微生物；理产生积极影响的非致病性微生物；&益生元益生元益生元益生元(prebiotics)prebiotics)prebiotics)prebiotics)：一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和几种常住菌的生长和/或活性低聚糖；或活性低聚糖；或活性低聚糖；或活性低聚糖；&合生元合生元合生元合生元(synbiotics)synbiotics)synbiotics)synbiotics)：益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或益生菌与益生元的混合制品，或再加入维生素、微量元素等。再加入维生素、微量元素等。再加入维生素、微量元素等。再加入维生素、微量元素等。迁延性和慢性腹泻的治疗迁延性和慢性腹泻的治疗v寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素寻找病因：肠镜活检、粘膜培养、全身性因素v营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉营养治疗：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉v慎用抗生素慎用抗生素v微生态疗法：微生态疗法：益生菌，益生元，合生元益生菌，益生元，合生元v补锌治疗补锌治疗v补充其他微量元素和维生素补充其他微量元素和维生素v中医辨证论治中医辨证论治腹泻病的预防腹泻病的预防注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯：注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯：提倡母奶喂养：提倡母奶喂养：积极防治营养不良：积极防治营养不良：合理应用抗生素和肾上腺皮质激素，合理应用抗生素和肾上腺皮质激素，接种疫苗：目前认为可能有效为轮状病毒疫苗接种疫苗：目前认为可能有效为轮状病毒疫苗1 1、小儿腹泻的病因、小儿腹泻的病因2 2、几种腹泻的发病机制、几种腹泻的发病机制3 3、如何对脱水程度及性质进行判断、如何对脱水程度及性质进行判断4 4、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点5 5、静脉补液的原则、静脉补液的原则6 6、第一天静脉补液的方法、第一天静脉补液的方法7 7、补钾原则、补钾原则复习题复习题静脉补液静脉补液-病例病例v 6个月婴儿个月婴儿，因，因“腹泻腹泻3天，神萎半天天，神萎半天”入院入院 稀稀水水蛋蛋花花样样便便，10+次次/天天，无无尿尿，极极度度萎萎靡靡，低热，偶有惊跳。低热，偶有惊跳。v查查体体：体体重重，谵谵妄妄状状态态，面面色色青青灰灰，口口唇唇微微绀绀，呼呼吸吸深深大大急急促促，脉脉搏搏细细速速，血血压压不不能能测测出出。皮皮肤肤弹弹性性明明显显降降低低，前前囟囟眼眼眶眶深深凹凹，无无泪泪，唇唇干干，肢端厥冷，大理石样花纹。肢端厥冷，大理石样花纹。v请设计第一天静脉补液方案。请设计第一天静脉补液方案。病情判断：重度脱水，等渗性可能病情判断：重度脱水，等渗性可能 总量：总量：1807.5=1350ml&扩容：扩容：207.5=150ml 用用2:1液液 -0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3 50ml 0.9%NaCl 100ml -5%NaHCO3 15ml -内内静脉补液静脉补液-病例病例&补充累积损失量：补充累积损失量：1007.5=750ml 实际应用量：实际应用量：750150=600ml 用用2:3:1液（液（2/3张张）812hr内，输液速度内，输液速度60ml/hr -10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 1.4%NaHCO3 50ml -10%GS 135ml 10%GS 100ml 0.9%NaCl 150ml 0.9%NaCl 200ml 5%NaHCO3 15ml -静脉补液静脉补液-病例病例&补充继续损失量：补充继续损失量：207.5=150ml 用用3:2:1液（液（1/2张张）-10%GS 100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10%KCl 3ml（见尿补钾见尿补钾）-静脉补液静脉补液-病例病例&补充生理需要量：补充生理需要量：607.5=450ml 用生理维持液，用生理维持液，4:1液（液（1/4张）张）-10%GS 400ml 10%NaCl 100ml 10%KCl 12ml -与继续损失量一起在与继续损失量一起在1216hr内输完。内输完。静脉补液静脉补液-病例病例总量：总量：11251325ml 1250ml&扩容：扩容：207.5=150ml 2:1液液 （等张）（等张）&累积：累积：500ml 3:2:1液（液（2/3张）张）&维持：维持：600ml 6:2:1液（液（1/3张）张）病例补液归总病例补液归总