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第四十章第四十章 胆道疾病胆道疾病l第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要解解 剖剖l胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。l肝内胆管l肝外胆道l(1)左、右肝管和肝总管l(2)胆总管l长约79cm，直径0.60.8cm。直径超过cm，应视为病理情况。肝内外胆道系统胆道解剖胆总管分为四段l十二指肠上段十二指肠上段l十二指肠后段十二指肠后段l胰腺段胰腺段l十二指肠内段十二指肠内段l(3)胆囊胆囊l(4)胆囊管胆囊管l胆囊三角胆囊三角(Calot三角三角)由胆囊管、肝由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。的区域。生理功能生理功能l胆汁的生成、分泌、代谢胆汁的生成、分泌、代谢v每日每日600-1000mlv水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等v神经内分泌调节神经内分泌调节v肠肝循环肠肝循环 生理功能生理功能l胆囊的生理功能胆囊的生理功能v浓缩浓缩v储存储存v排出排出v分泌：分泌：白胆汁白胆汁第二节特殊检查第二节特殊检查l超声检查超声检查首选首选l(1)诊断胆道结石诊断胆道结石l(2)鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因l(3)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病l(4)手术中手术中B超检查超检查l放射学检查放射学检查l(1)腹部平片腹部平片l(2)口服胆囊法造影l(3)静脉法胆道造影l(4)经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影(PTC)l(5)内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(ERCP)l(6)CT、MRI、MRCPl(7)术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影l核素扫描检查核素扫描检查l胆道镜检查胆道镜检查l(1)术中胆道镜检查术中胆道镜检查l(2)术后胆道镜检查术后胆道镜检查l十二指肠引流十二指肠引流第四节胆石病第四节胆石病l结石化学成分分类：结石化学成分分类：l胆固醇结石胆固醇结石l胆色素结石胆色素结石l混合性结石混合性结石一、胆囊结石一、胆囊结石(cholecystolithiasis)成分：成分：胆固醇性胆固醇性结石结石混合性结石（胆固醇为主）混合性结石（胆固醇为主）流行病学：流行病学：女性常见（雌激素有关）女性常见（雌激素有关）男：女男：女=1=1：3 3成因：成因：胆固醇过饱和胆固醇过饱和促成核因子促成核因子胆囊收缩功能胆囊收缩功能临床表现临床表现v静止性胆囊结石：约静止性胆囊结石：约20%40%20%40%v有症状性胆囊结石：有症状性胆囊结石：一般表现一般表现消化不良消化不良 “胃病胃病”典型典型表现表现胆绞痛胆绞痛特殊类型特殊类型MirizziMirizzi综合症综合症特殊概念特殊概念胆囊积液胆囊积液-白胆汁白胆汁继发性疾病继发性疾病胆总管结石、胆源性胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌胰腺炎、胆管炎、胆囊癌l诊断诊断病史病史体检体检影像学检查：影像学检查：超声超声首选首选CTCTMRIMRI鉴别诊断鉴别诊断CT所示：胆所示：胆囊结石囊结石超声所示：胆超声所示：胆囊结石囊结石治疗治疗：l胆囊切除胆囊切除是治疗胆囊结石的是治疗胆囊结石的首选首选方法，效果确方法，效果确切。切。v有症状和有症状和(或或)并发症的胆囊结石，应及时行胆并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。囊切除术。l方法：方法：腹腔镜胆囊切除（腹腔镜胆囊切除（LC）开腹胆囊切除（开腹胆囊切除（OC）v无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。切除，只需观察和随诊。LC的手术指征的手术指征l结石数量多或结石直径结石数量多或结石直径2-3cm。l胆囊壁钙化或瓷化胆囊胆囊壁钙化或瓷化胆囊l伴有胆囊息肉伴有胆囊息肉1cm;l胆囊壁增厚胆囊壁增厚3mm即伴有慢性胆囊炎；即伴有慢性胆囊炎；l儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术；儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术；二、胆管结石l概述概述l分类：分类：v成分：成分：原发性胆管结石：胆色素结石或原发性胆管结石：胆色素结石或 混合混合性结石性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石v部位：部位：肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石l肝外胆管结石肝外胆管结石l病理：病理：l胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚l继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血l梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化l胆石嵌顿：胆源性胰腺炎胆石嵌顿：胆源性胰腺炎临床表现临床表现l典型的症状为典型的症状为Charot三联症三联症l腹痛：腹痛：l阵发性绞痛阵发性绞痛l持续性疼痛阵发性加剧持续性疼痛阵发性加剧l右肩放射痛右肩放射痛l恶心、呕吐恶心、呕吐l寒战高热：弛张热寒战高热：弛张热l黄疸：黄疸：l间歇性、波动性间歇性、波动性l梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒l诊断诊断Charcot三联征三联征体检：体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征实验室检查：实验室检查：WBC尿胆红素尿胆红素粪尿胆原粪尿胆原影象学检查：影象学检查：lB超超lMRCP、ERCPlPTClCTl鉴别诊断鉴别诊断壶腹周围癌壶腹周围癌腹痛轻、隐痛腹痛轻、隐痛无高热、寒战无高热、寒战黄疸进行性加重黄疸进行性加重影像学检查影像学检查肾绞痛肾绞痛肠梗阻肠梗阻非手术治疗非手术治疗l应用抗生素。应用抗生素。l解痉。解痉。l利胆。利胆。l纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。l营养支持。营养支持。l护肝及纠正凝血功能异常。护肝及纠正凝血功能异常。手术治疗l肝外胆管结石现仍以手术治疗主。肝外胆管结石现仍以手术治疗主。l原则原则：l术中尽可能取净结石。术中尽可能取净结石。l解除胆道狭窄和梗阻。解除胆道狭窄和梗阻。l术后保持胆汁引流通畅。术后保持胆汁引流通畅。l常用手术方法：常用手术方法：l胆总管切开取石、胆总管切开取石、T管引流管引流术。术。l胆肠吻合术胆肠吻合术l经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石肝内胆管结石l病因病理病因病理l肝内胆管梗阻肝内胆管梗阻l肝内肝内 胆管炎：胆管炎：l肝胆管癌肝胆管癌l临床表现：临床表现：l可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。l主要表现：寒战高热和腹痛。主要表现：寒战高热和腹痛。l诊断诊断；l治疗：治疗：l原则：原则：以手术方法为主的综合治疗以手术方法为主的综合治疗l手术治疗手术治疗l(1)胆管切开及取石胆管切开及取石l(2)胆肠内引流胆肠内引流l(3)肝切除术肝切除术l(4)残石处理：胆道镜残石处理：胆道镜第五节胆道感染第五节胆道感染l分类分类发病部位发病部位l胆囊炎胆囊炎l胆管炎胆管炎发病急缓：发病急缓：急性、亚急性、慢性急性、亚急性、慢性l胆道感染与胆石病互为因果关系胆道感染与胆石病互为因果关系l一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎l急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%）l急性非结石性胆囊炎（急性非结石性胆囊炎（5%）病因病因l急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎l急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎l坏疽性、穿孔性胆囊炎坏疽性、穿孔性胆囊炎l慢性萎缩性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎l急性胆管炎急性胆管炎l急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎病理病理l胆囊管梗阻胆囊管梗阻l细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌l其它因素其它因素临床表现临床表现l上腹部疼痛，上腹部疼痛，l可放射到右肩可放射到右肩l肩胛和背部。肩胛和背部。l消化道症状消化道症状l寒战发热寒战发热临床表现临床表现l查体查体右上腹可有不同程度、不同范围的压右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性征阳性胀大的胆囊胀大的胆囊l实验室检查实验室检查l影像学检查：影像学检查：B超检查超检查治疗治疗v非手术疗法非手术疗法v手术治疗手术治疗l(1)手术时机的选择：手术时机的选择：l急诊手术适用于：急诊手术适用于：l发病在发病在4872小时以内小时以内l经非手术治疗无效且病情恶化者经非手术治疗无效且病情恶化者l有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。手术治疗l(2)手术方法的选择手术方法的选择l胆囊切除术；胆囊切除术；l部分胆囊切除术；部分胆囊切除术；l胆囊造口术；胆囊造口术；l超声或超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。引导下经肝胆囊穿刺引流术。急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎l病因病因创伤、手术、危重病人创伤、手术、危重病人肠道梗阻、压迫肠道梗阻、压迫长期长期TPN粘稠的胆汁、胆泥粘稠的胆汁、胆泥l临床表现和诊断临床表现和诊断l治疗：治疗：本病一经诊断，应及早手术本病一经诊断，应及早手术治疗。治疗。二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎l慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约作的结果，约7095%的病人合的病人合并胆囊结石。并胆囊结石。l临床表现：临床表现：常不典型常不典型l诊断：诊断：B超检查可显示胆囊缩小。超检查可显示胆囊缩小。l双剂量法胆囊造影仍不显影，则双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。可明确诊断。l治疗：治疗：对伴有结石者均应行胆囊对伴有结石者均应行胆囊切除术。切除术。三、急性梗阻性化脓性胆管炎三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（）（ACST）l病因：病因：l胆管结石（最常见的原因）胆管结石（最常见的原因）l胆道蛔虫胆道蛔虫l胆管狭窄胆管狭窄l胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤l原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎l医源性：胆肠吻合术后、医源性：胆肠吻合术后、ERCP等等l病理：病理：l胆管压力大于胆管压力大于25cmH2O，发生胆血返流。，发生胆血返流。临床表现临床表现lCharot三联症三联症lReynolds五联症五联症。诊断诊断l五联症表现五联症表现l实验室检查：实验室检查：WBCPLTPT l影像学检查：影像学检查：B超超l不具备五联症表现：不具备五联症表现：l T、P、WBC 、PLT 治疗治疗原则：原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力效降低胆管内压力l非手术治疗非手术治疗l恢复血容量恢复血容量l联合应用足量抗生素联合应用足量抗生素l纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱l对症治疗对症治疗l血管活性药物、激素、吸氧血管活性药物、激素、吸氧l手术治疗手术治疗l胆总管切开减压、胆总管切开减压、T管引流管引流lENBDlPTCDl后续治疗：后续治疗：1-_月后彻底手术月后彻底手术第十节胆道肿瘤第十节胆道肿瘤l一、胆囊息肉和良性肿瘤一、胆囊息肉和良性肿瘤l（一）、胆囊息肉（一）、胆囊息肉l、肿瘤性息肉、肿瘤性息肉l、非肿瘤性息肉、非肿瘤性息肉l（二）、胆囊腺瘤（二）、胆囊腺瘤l诊治参考 良性 恶性大小，增长速度1cm,短期迅速增大 数 目多发单发，腺瘤也为单发形 状乳头状，蒂细长不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚部 位腺肌样增生好发胆囊底部胆囊体部症状一般无有二、胆囊癌二、胆囊癌l病因病因l70%98%的胆囊癌并存有胆囊结石的胆囊癌并存有胆囊结石l临床表现临床表现l实验室检查实验室检查lCEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿等在胆囊癌肿均可呈阳性均可呈阳性治疗治疗l、单纯胆囊切除术、单纯胆囊切除术l、胆囊癌根治切除术：、胆囊癌根治切除术：l 胆囊切除胆囊切除+距胆囊床距胆囊床2cm以远的肝楔以远的肝楔形切除。形切除。l、胆囊癌扩大根治术：、胆囊癌扩大根治术：l 根治术根治术+右半肝或右三叶切除、胰十右半肝或右三叶切除、胰十二指肠切除。二指肠切除。l4、姑息性手术、姑息性手术三、胆管癌三、胆管癌l上段胆管癌上段胆管癌：左右肝管至胆囊管开口以：左右肝管至胆囊管开口以上，上，50-75%。l中段胆管癌：中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上胆囊管开口至十二指肠上缘，缘，10-25%。l下段胆管癌：下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠十二指肠上缘至十二指肠乳头，乳头，10-20%。临床表现临床表现l进行性无痛性黄疸进行性无痛性黄疸l胆囊增大胆囊增大l肝大肝大l胆道感染胆道感染l实验室检查：胆红素、实验室检查：胆红素、ALP、CA199l影像学检查：影像学检查：B超、超、CT、MRI、ERCP治疗治疗l1.胆管癌切除术：胆管癌切除术：l上段胆管癌：上段胆管癌：l、型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管切型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术；除、胆管空肠吻合术；l型：胆管癌切除型：胆管癌切除+同侧肝切除术；同侧肝切除术；l 型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。l中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆以上胆管、肝总管空肠吻合术。管、肝总管空肠吻合术。l下段胆管癌：胰十二指肠切除术。下段胆管癌：胰十二指肠切除术。l5.非手术胆道引流：非手术胆道引流：PTCD