儿童暴发性肝功能衰竭

儿童暴发性肝衰竭儿童暴发性肝衰竭 Children with fulminant hepatic failure PICU大纲大纲肝功能 Liver function定义 Definition 病因 Etiology 诊断 Diagnosis 临床表现 Clinical manifestations实验室检查Laboratory tests 并发症Complication 治疗therapy肝脏的主要功能肝脏的主要功能解毒解毒 分泌、排泄胆汁分泌、排泄胆汁制造凝血因子制造凝血因子 代谢代谢 肝肝细胞及枯否细胞及枯否细胞功能、数量细胞功能、数量糖糖代谢代谢脂代谢脂代谢蛋白代谢蛋白代谢维生素维生素凝血因子凝血因子电解质电解质解毒功能解毒功能脑病脑病胆汁分泌、排泄胆汁分泌、排泄能量代谢能量代谢肝糖原肝糖原INS灭活灭活低血糖低血糖免疫功能免疫功能能量危象能量危象机体和脏器代谢机体和脏器代谢葡萄糖葡萄糖线粒体线粒体 缺氧缺氧胆胆盐盐高胆红素血症高胆红素血症黄疸黄疸补体补体纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白内毒素吞噬能力内毒素吞噬能力醛固酮被灭活醛固酮被灭活K+排出排出低低K+稀释性低钠血症稀释性低钠血症凝血因子合成凝血因子合成出血出血凝血因子消耗凝血因子消耗出血出血血小板量、质异常血小板量、质异常出血出血多种维生素多种维生素蛋白合成蛋白合成低低Pr血症血症吸收消化分解能力吸收消化分解能力肝性肝性腹水腹水概述概述感染（病毒）感染（病毒）中毒中毒肿瘤肿瘤脂肪肝脂肪肝损伤因素损伤因素实质细胞实质细胞枯否枯否细胞细胞代谢代谢合成合成解毒解毒免疫免疫功能损伤功能损伤症状表现症状表现黄疸黄疸出血出血肾肾衰衰昏迷昏迷感染感染肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡肝衰、死亡肝功能衰竭肝功能衰竭功能不全功能不全衰竭衰竭胆汁分泌胆汁分泌和排泄和排泄定义定义Definition 肝衰竭是指各种损伤因素肝细胞严重受损肝代谢、分泌、合成、解毒、免疫功能障碍黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等临床综合征。暴发性肝衰竭-指病前患者无肝病而突然出现大量肝细胞坏死或肝功能显著异常，伴或不伴有与肝细胞坏死有关的脑病。分类分类Classification 8日日-4周周5周周-28周周亚急性亚急性急性急性1周内周内超急性超急性病因病因病因病因病毒病毒-甲肝、甲肝、乙肝、丙肝，丁肝，戊肝、丙肝，丁肝，戊肝CMVCMVEBVEBV单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒肠道病毒肠道病毒微小病毒微小病毒人类单疱病毒人类单疱病毒6 6带状疱疹病毒带状疱疹病毒腺病毒腺病毒螺旋体螺旋体病因-感染Infection病因病因-药物及毒素药物及毒素Drugs and toxins 毒性毒性 特异反应特异反应 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 苯妥英钠苯妥英钠 四氯化碳四氯化碳 丙戊酸丙戊酸 铁铁 异烟肼异烟肼 VitaminAVitaminA 毒蘑菇毒蘑菇 尼美舒利尼美舒利 生鱼胆、霉变甘蔗生鱼胆、霉变甘蔗n n特异性反应（Specific reaction）是指个体对某些药物特有的异常敏感性。该反应和遗传有关，与药理作用无关，大多数是由于机体缺乏某种酶，使药物在体内代谢受阻所致。病因病因-代谢疾病代谢疾病Metabolic diseases Wilsons Wilsons 病（肝豆）病（肝豆）酪氨酸血症酪氨酸血症半乳糖血症半乳糖血症-1-1抗胰蛋白酶缺陷抗胰蛋白酶缺陷脂肪酸氧化障碍脂肪酸氧化障碍遗传性果糖不耐受遗传性果糖不耐受囊性纤维化囊性纤维化瑞士综合症瑞士综合症线粒体电子传递障碍线粒体电子传递障碍临临床床诊诊断断临床症状临床症状辅助检查辅助检查病史病史诊断依据诊断依据Diagnosis n n1、过去无肝病史；n n2、迅速发生的肝细胞功能衰竭，即在短期内出现黄疸或黄疸进行性加深，消化道症状，出血倾向等；n n3、伴肝性脑病或肝臭；n n4、实验室检查提示肝功能异常，如早期发现丙氨酸氨基转移酶值增高和凝血酶原时间明显延长，且后者难以被维生素K纠正。临床表现临床表现Clinical manifestationsn n黄疸黄疸Jaundice Jaundice：早期出现，短时间内迅速加深，且黄疸加：早期出现，短时间内迅速加深，且黄疸加深的速度较黄疸的深度更有意义。深的速度较黄疸的深度更有意义。n n肝脏缩小肝脏缩小Liver narrowLiver narrow：为进行性，是：为进行性，是FHFFHF非常重要的表现。非常重要的表现。n n肝臭肝臭Liver stinkLiver stink：为体内硫醇类代谢产物由呼吸道排放所：为体内硫醇类代谢产物由呼吸道排放所致。致。n n消化道症状消化道症状Gastrointestinal symptoms Gastrointestinal symptoms：可有明显腹胀、：可有明显腹胀、恶心和呕吐等。腹水恶心和呕吐等。腹水AscitesAscites ：一般在发病：一般在发病2 2周后即出现，周后即出现，提示已有低蛋白血症和门脉高压。提示已有低蛋白血症和门脉高压。n n出血出血Bleeding Bleeding：可有皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、：可有皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻衄、消化道出血等。消化道出血等。n n肝性脑病：肝性脑病：Hepatic encephalopathy Hepatic encephalopathy n n全身情况全身情况General condition General condition：一般极差、明显精神萎靡、：一般极差、明显精神萎靡、乏力和纳差。乏力和纳差。解毒生物转化分泌、排泄胆汁合成、代谢调节凝血功能黄疸黄疸凝血功能障碍凝血功能障碍肝性脑病肝性脑病腹水腹水肝细胞严重损害肝细胞严重损害临床表现临床表现脑水肿脑水肿辅助检查辅助检查Auxiliary examination 总胆红素总胆红素总氨水平总氨水平血内毒素水平血内毒素水平支链氨基酸支链氨基酸/芳香氨基酸比值芳香氨基酸比值PTA血清胆碱酯酶活力血清胆碱酯酶活力清蛋白前清蛋白清蛋白前清蛋白血胆固醇水平血胆固醇水平实验室检查实验室检查生化检查生化检查生化检查生化检查Biochemical testsn n（1 1）肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶（）肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶（ALTALT）和）和 谷草转氨酶（谷草转氨酶（ASTAST）明显升高）明显升高,酶酶-胆分离现象胆分离现象 血清白蛋白水平也降低血清白蛋白水平也降低n n（2 2）血氨检测：反映肝性脑病的重要指标之一。）血氨检测：反映肝性脑病的重要指标之一。n n（3 3）肾功能检查：可反映肾脏损害的程度。由于）肾功能检查：可反映肾脏损害的程度。由于尿素是在肝脏合成的，在肝脏严重损伤时，尿素尿素是在肝脏合成的，在肝脏严重损伤时，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映肾脏功能氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映肾脏功能.生化检查生化检查Biochemical testsn n（4）电解质测定：有助于及时发现电解质紊乱。n n（5）血气分析：可早期发现酸碱失衡和低氧血症，便于及时治疗。n n（6）甲胎蛋白测定：在疾病的后期检测，若升高提示有肝细胞的再生。n n（7）血清胆固醇和胆固醇酯测定：暴发性肝衰竭患者胆固醇有明显降低，严重者甚至降至测不到。生化检查生化检查Biochemical testsn n（8）血糖测定：可及时发现低血糖。n n（9）其他：定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺炎，血氨基酸分析可及时发现支链氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，应及时纠正以防治肝性脑病。血液检查血液检查Blood testsn n（1）血常规：血红蛋白下降，白细胞计数及分类明显升高。n n（2）凝血酶原时间及活动度n n（3）凝血因子的检测：若凝血因子V20%提示愈后不良。n n（4）其他：必要时可进行有关DIC的检查。微生物及免疫学检查微生物及免疫学检查Microbiological and immunological tests n n（1 1）有关病毒性肝炎的检查：乙肝病毒、抗巨细）有关病毒性肝炎的检查：乙肝病毒、抗巨细胞病毒和胞病毒和E-BE-B病毒抗体的检测。病毒抗体的检测。n n（2 2）细菌学检查：根据需要做血培养、尿培养、）细菌学检查：根据需要做血培养、尿培养、便培养、痰培养及腹水培养，必要时做真菌涂片便培养、痰培养及腹水培养，必要时做真菌涂片镜检及培养。镜检及培养。n n（3 3）内毒素检测：可行鲎试验。）内毒素检测：可行鲎试验。n n（4 4）免疫检查：自身免疫抗体的检测包括抗核抗）免疫检查：自身免疫抗体的检测包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，血清总补体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，血清总补体及补体体及补体C3C3的检测，循环免疫复合物的检测等。的检测，循环免疫复合物的检测等。其他辅助检查其他辅助检查 Other laboratory examinationsn n（1 1）B B型超声波检查观察肝脏大小并排除胆管型超声波检查观察肝脏大小并排除胆管梗阻及胆囊疾病。梗阻及胆囊疾病。n n（2 2）脑电图波形与临床相一致，随病情的加重）脑电图波形与临床相一致，随病情的加重波幅增高，频率减慢，共分为波幅增高，频率减慢，共分为A AF F六级，六级，A A级为正级为正常脑电图，患者神志清醒，常脑电图，患者神志清醒，B BD D级脑电图波幅增级脑电图波幅增高频率减慢，神志为迷糊（高频率减慢，神志为迷糊（B B级）、木僵（级）、木僵（C C级）、级）、昏迷（昏迷（D D级），级），D D级呈肝性脑病的三相波，为高电级呈肝性脑病的三相波，为高电压、频率较慢的弥漫性三相波，压、频率较慢的弥漫性三相波，E E级波幅降低频率级波幅降低频率不变，患者呈深昏迷，不变，患者呈深昏迷，F F级脑电活动完全停止。级脑电活动完全停止。n n（3 3）CT CT 可观察肝脏大小变化并可进行前后对比。可观察肝脏大小变化并可进行前后对比。n n（4 4）磁共振检查。）磁共振检查。并发症并发症Complication 肝性脑病脑水肿脑水肿肝肾综合征肝肾综合征感染出血门脉高压性出血弥漫性血管内凝血氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质学假性神经递质学说说r r氨基丁酸学说氨基丁酸学说支链氨基酸与芳支链氨基酸与芳香氨基酸比例失香氨基酸比例失衡学说衡学说早期（一期）：性格改变早期（一期）：性格改变之后（二期）：行为改变之后（二期）：行为改变进而（二期）：智能改变进而（二期）：智能改变随后随后（三期（三期）：意识障碍）：意识障碍最终（四期）：昏迷状态最终（四期）：昏迷状态 肝性脑病的分期肝性脑病的分期肝肝性脑性脑病（病（hepatic encephalopathy)脑脑水肿的机制水肿的机制Mechanism for cerebral edeman n血管源性脑水肿：由于血脑屏障破坏所致；n n细胞毒性脑水肿：是由于细胞渗透压调节功能受损所致。脑水肿的类型脑水肿的类型The type of cerebral edeman n单单纯纯脑脑水水肿肿：表表现现以以头头痛痛、呕呕吐吐、表表情情淡淡漠漠、嗜嗜睡睡或或烦烦躁躁、血血压压升升高高、脉脉搏搏缓缓慢慢有有力力、呼呼吸吸深深慢慢、球结膜水肿、视乳头水肿等为主。球结膜水肿、视乳头水肿等为主。n n脑脑水水肿肿合合并并颞颞叶叶沟沟回回疝疝：头头痛痛较较单单纯纯脑脑水水肿肿剧剧烈烈，意意识识障障碍碍逐逐渐渐加加重重，进进而而昏昏迷迷，疝疝侧侧瞳瞳孔孔增增大大，对光反射消失。血压更高。呼吸节律不齐。对光反射消失。血压更高。呼吸节律不齐。n n脑脑水水肿肿合合并并小小脑脑扁扁桃桃体体疝疝：多多继继发发于于颞颞叶叶沟沟回回疝疝。早早期期表表现现为为颈颈项项强强直直、强强迫迫体体位位、双双侧侧瞳瞳孔孔散散大大、对光反射消失。呼吸改变，常因呼吸骤停而死亡。对光反射消失。呼吸改变，常因呼吸骤停而死亡。继发感染继发感染Secondary infection n n由于机体免疫功能的减退及侵入性诊疗操作和广谱抗生素的应用等因素，使暴发性肝衰竭患者易于产生继发感染。n n常见的继发感染包括肺部感染、尿路感染、胆道及肠道感染、真菌感染等。n n病原菌以G 菌为主，最多见的为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌，其他还有肠道菌及厌氧菌等。肝肾综合征肝肾综合征Hepatorenal syndrome n n肝肾综合征是肝衰竭时发生的肾功能衰竭，特点是肾动脉收缩，肾灌注锐减，肾小球滤过率减低，而水、钠、氮质滞留。n n主要表现：为少尿甚至无尿，同时血浆尿素氮和肌酐升高，尿钠排泄减少，很快出现氮质血症和高血氨症。预后极差。多于1-2周内死亡。出血出血Bleeding n n常见出血部位有皮肤、牙龈、口腔粘膜、鼻粘膜，严重的可发生消化道和颅内出血，甚至DIC。出血出血n n （1）凝血因子生成减少或消耗过多。n n（2）血小板减少和功能障碍。n n（3）弥漫性血管内凝血（DIC）。n n（4）血中抗凝系统异常。n n（5）异常纤维蛋白原形成。n n（6）维生素K依赖的凝血因子异常。FHFFHF的预后的预后Prognosis 指标指标预后较好预后较好预后不良预后不良预后凶恶预后凶恶消化道症状消化道症状较好较好腹腹胀、肠道内感染胀、肠道内感染黄疸黄疸重、但进展慢重、但进展慢迅速加重迅速加重肝肝缩小缩小无或轻度无或轻度明显缩小明显缩小肝肝上、下界不上、下界不能叩出能叩出肝性脑病肝性脑病I I、IIII期期IIIIII、IVIV期期并发脑疝并发脑疝肾功不全肾功不全尿量尿量正常正常肝肾肝肾综合征综合征感染感染轻或用轻或用抗生素减轻抗生素减轻重、各种抗生素无效重、各种抗生素无效AST/ALTAST/ALT1.01.01.21.22.02.0或更高或更高凝血凝血指标指标凝血酶原时间正常凝血酶原时间正常凝血酶原时间凝血酶原时间延长，凝血因延长，凝血因子明显下降子明显下降治疗治疗therapyn n早期诊断n n早期治疗n n针对病因综合治疗n n防治并发症治疗治疗therapy1.1.病因治疗：尽快清除毒性物质，并进行解毒治疗。病因治疗：尽快清除毒性物质，并进行解毒治疗。2.2.支持治疗：适量输新鲜血、血浆和清蛋白。改变营养方支持治疗：适量输新鲜血、血浆和清蛋白。改变营养方法：法：可用葡萄糖和支链氨基酸；可用葡萄糖和支链氨基酸；不用脂肪乳剂；不用脂肪乳剂；限用一般的氨基酸合剂。限用一般的氨基酸合剂。3.3.口服乳果糖，以排软便口服乳果糖，以排软便2 23 3次次/日为度；也可灌肠。口服日为度；也可灌肠。口服肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如甲硝唑。静脉点滴乙酰肠道抗菌药，以减少肠内菌群，如甲硝唑。静脉点滴乙酰谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，谷酰胺、谷氨酸或酪氨酸，以降低血氨。静滴左旋多巴，可能有利于恢复大脑功能。可能有利于恢复大脑功能。4.4.防治防治MODSMODS。5.5.调节免疫；调节免疫；6.6.促进肝细胞再生；促进肝细胞再生；7.7.人工肝支持系统及肝移植人工肝支持系统及肝移植n n人工肝1.血液透析2.全血或血浆灌流3.血液滤过4.血浆置换5.分子吸附再循环n n肝移植小结小结定义病因诊断临床表现实验室检查并发症治疗临床特点临床特点Clinical features n n肝损伤-转氨酶升高（ALT、AST）n n肝功能障碍 低血糖症 低胆固醇 凝血功能异常 胆红素进行性增高 高氨血症及脑病