儿童HIVAIDS的特点和机会性感染

儿童HIV/AIDS的特点和机会性感染北京地坛医院赵红心Zhao_儿童感染HIV的特点母婴传播需要18个月后确诊。抗病毒药物对儿童生长发育和神经系统有一定影响潜伏期短，进展快。50%的在1年内发展为艾滋病,在3年内死亡.生存率与发病年龄和临床表现有关。如1岁内的患PCP一年生存率为30%，年长的为48%；其他病年长儿一年存活率72%.儿童感染HIV的特点在孕期感染的患儿出生时就可以有临床症状。大多数在生后4-8个月出现体重不增、营养不良、发育迟缓；74%的有全身淋巴结、肝、脾、腮腺肿大；智力发育差及神经精神症状可以出现中耳炎，而且可以发展为脑膜炎细菌性感染常见儿童感染HIV的特点由于在孕期服用抗病毒药物,所以儿童抗病毒治疗时应该考虑耐药和药物的副作用由于儿童时期的生理特点,指标和标准不同，尤其是CD4细胞注意依从性由于从新生儿到青春期药代动力学的改变，药物的代谢和清除随组织器官的成熟而改变。药物剂量与药物的毒性儿童感染HIV的特点儿童很难描述自己的症状如果不进行侵袭性操作，很难获得痰标本儿童的感染一般是原发感染，而不是再活化。18个月内HIV/AIDS临床表现生长发育:落后,身长比体重影响明显.HIV脑病:为首发症状,嗜神经性.肌张力异常：痉挛性轻瘫、腱反射亢进运动发育落后出现早而持续各种畸形：如先天性心脏病儿童HIV/AIDS临床表现生长发育迟缓或停滞:体重不增、营养不良、低蛋白水肿、贫血、皮炎消耗综合征：年长儿表现为体重明显下降20%-40%间歇或持续性低热和高热淋巴结病综合征：淋巴结肿大、肝脏肿大、脾肿大、腮腺肿大。肺脏:80%有肺部病变;34%PCP;28%LIP儿童HIV/AIDS临床表现反复细菌性感染:常为首发症状,急性细菌性肺炎、败血症、慢性化脓性中耳炎、蜂窝织炎、脑膜炎不明原因的反复发作的慢性腹泻神经系统损害不明原因的血小板减少：也可是首发症状皮肤、黏膜的反复感染恶性肿瘤：淋巴瘤其他：肝炎综合征、心肌病综合征HIV阴性的患儿不常出现的表现复发性感染：复发性感染：在过去的12个月中有三次或三次以上发作严重的细菌和或病毒感染鹅口疮：鹅口疮：口腔粘膜上的点状或弥散状红斑和黄白色伪膜性斑块慢性腮腺炎：慢性腮腺炎：存在单侧或双侧腮腺肿大（刚好在耳前方）超过14天，伴有或不伴有疼痛或发热全身淋巴结肿大全身淋巴结肿大：无任何明显的潜在起因而在两个或两个以上腹股沟外侧区域出现肿大的淋巴结在没有巨细胞病毒(CMV)等的并发病毒感染的情况下出现肝脾肿大肝脾肿大HIV阴性的患儿不常出现的表现持续性或复发性发热：持续性或复发性发热：发热（38C）持续七天或者在七天内复发一次以上神经机能障碍：神经机能障碍：进行性神经损伤、小头畸形、延迟达到重要发育阶段、张力亢进或精神错乱带状疱疹（转腰龙）：带状疱疹（转腰龙）：疼痛性皮疹，带有局限于单侧一个皮区的水泡HIVHIV性皮炎：性皮炎：红斑状丘疹HIV感染儿童所特有的体征或疾病pneumocystis pneumonia(PCP)卡氏肺囊虫肺炎（PCP）esophageal candidiasis食道念珠菌病lymphoid interstitial pneumonia(LIP)淋巴样间质性肺炎（LIP）shingles across several dermatomes跨若干皮区的带状疱疹2003年累计的年累计的13 岁的儿童最常见的岁的儿童最常见的AIDS指征型疾病指征型疾病-美国美国CDCCondition指征型疾病指征型疾病 Number数数 Percent百分比百分比 肺孢子虫属肺炎肺孢子虫属肺炎 3,134 34淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎 2,155 23反复发作的细菌性感染反复发作的细菌性感染 1,930 21HIV消耗综合症消耗综合症 1,684 18HIV脑病脑病 1,579 17念珠菌食道炎念珠菌食道炎 1,532 16巨细胞病毒巨细胞病毒 967 10 MAC 770 8严重单纯庖疹病毒感染严重单纯庖疹病毒感染 473 5隐孢子虫病隐孢子虫病 459 5肺部念珠菌病肺部念珠菌病 348 4几种常见疾病特点复发性细菌性肺炎在没有进行HAART的地区，发生率15/100人年由于很难获得合适的标本，所以经常根据患儿出现发热、呼吸道症状、异常的胸片而推断为细菌性肺炎有肺炎的患儿经常伴有菌血症病原学有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非伤寒沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌肺炎复发性细菌性肺炎临床表现可能有菌血症、败血症、血管炎、关节炎、脑膜炎、鼻窦炎、肺炎有时与未感染HIV的孩子症状相同。诊断方法：血培养、骨髓培养、脑脊液；胸片和查体治疗：轻度免疫抑制的孩子，治疗反应同HIV阴性的。复发性细菌性肺炎头孢曲松:80-100 mg/kg in 1 or 2 divided doses,or头孢噻肟:150-200 mg/kg divided into 3 or 4 doses,or头孢呋辛:100-150 mg/kg divided into 3 doses直到培养结果，按照药敏给药复发性细菌性肺炎对于小于5岁的孩子应该给与流感嗜血杆菌疫苗和七价肺炎球菌结合疫苗。大于2岁的23价肺炎球菌疫苗Reimmunize with pneumococcal vaccine in 3-5 years in children 10 yearsPCP是最常见的艾滋病的指征性疾病在出生后第一年发生率最高，3-6个月最显著，在小于1岁的情况下，如果没有进行HAART，PCP占艾滋病指征性疾病中的57%，在这种情况下CD4细胞不能预示和什么。PCP发热、呼吸急促、咳嗽、喂养困难、体重下降、呼吸困难可以急性起病，也可以隐袭起病双侧肺底部啰音伴有双侧肺底部啰音伴有低氧血症和呼吸窘迫肺外损伤：脾、肝、结肠、淋巴结、骨髓、眼、耳、肾、CNS、消化道等少见PCPTrimethoprim/sulfamethoxazole(TMP/SMX)剂量：剂量：2月的患儿：月的患儿：TMP15-20mg/kg天，天，SMX75100mg/kg/天，分天，分3-4次静点，每次静点，每次次1小时以上，共小时以上，共21天（也可口服给药，每天（也可口服给药，每天天34次，共次，共21天）天）PCPClindamycin/primaquinePediatric clindamycin dosing based on other uses:20-40 mg/kg/day intravenously divided into 3 or 4 doses,administered for 21 daysPrimaquine dosing based on malaria:0.3 mg/kg daily of the base,administered orally for 21 days也可以使用激素PCPProphylaxis预防预防:1 year all HIV-infected 1岁岁 所有感染所有感染HIV 1-5 years岁岁 5 years岁岁 200/m mL CD4+lymphocytes淋巴细胞淋巴细胞对体重小于对体重小于10-12kg10-12kg的儿童推荐使用糖浆（每的儿童推荐使用糖浆（每5ml5ml含含40mg 40mg TMPTMP和和200mg SMZ200mg SMZ），），具体剂量如下：具体剂量如下：体重体重 剂量剂量 (TMP 5 mg/kg+SMZ 20 mg/kgTMP 5 mg/kg+SMZ 20 mg/kg)5 kg 22 kg 22 kg；每日每日15 ml 15 ml 或或1.51.5片片(LIP)淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎亚临床，进展性呼吸窘迫亚临床，进展性呼吸窘迫病因学病因学HIV(some have proposed a role for Epstein-Barr virus)HIV（也有人认为也有人认为EB病毒也起作用）病毒也起作用）诊断诊断典型的影响学改变，网状结节状浸润，无结核病证据典型的影响学改变，网状结节状浸润，无结核病证据治疗治疗急性呼吸窘迫（激素）急性呼吸窘迫（激素）HAART来降低病毒载量改善免疫功能来降低病毒载量改善免疫功能预后预后Children with LIP have a better long-term survival than those without LIP when treatment is unavailable未经治疗患未经治疗患有有LIP的儿童长期生存率要高于未患有的儿童长期生存率要高于未患有LIP的儿童的儿童淋巴细胞性间质性肺炎（淋巴细胞性间质性肺炎（LIPLIP）LIP是2岁以上、合并HIV感染的儿童的肺部疾病的常见原因。LIP难于与肺结核或粟粒型结核鉴别。与LIP相关的临床特征包括对称的、全身性淋巴结肿大（无痛，可活动），双侧腮腺慢性肿大、质硬，杵状指。诊断是临床性的，因为确诊只能依靠肺活检。典型的胸部X线表现是双侧弥漫性网状结节影和增大的纵隔/肺门淋巴结。值得注意的是，肺结核胸部X线异常通常是单侧的，而LIP的临床和胸部X线表现则是广泛的。细菌性肺炎是常见合并症，并使胸部X线表现更加复杂化。TB感染进展到发病的危险感染进展到发病的危险感染后短期内发病的机率最大，之后随时间的推移，发病的可能性平稳下降。婴儿及5岁以下儿童的免疫系统不如学龄儿童成熟，因此，感染后发病的危险性特别高（达到20%）。很多儿童在感染后一年内发病，更多的儿童在二年内发病。尤其是婴儿，从感染到发病的时间跨度可能更短，肺结核的表现多为急性肺炎，而不是慢性肺炎。这些病人的接触者多是母亲。大多数HIV阴性的儿童被结核分枝杆菌感染后不会在童年发病。对这些健康的、无症状的结核感染儿童而言，感染的唯一证据可能就是结核菌素皮试阳性。TB感染进展到发病的危险感染进展到发病的危险感染的儿童随时可以发病。各种疾病和压力可以触发感染发展为疾病。最重要的触发因素是免疫抵抗力减弱。这种情况见于HIV感染、其它感染（特别是麻疹和百日咳）以及营养不良。这些情况在婴幼儿中更常见。儿童结核病的特点儿童结核发病最常见的年龄是在1-4岁间。儿童结核最常见的类型是涂阴肺结核，这是由于儿童肺结核很少出现空洞 另一个最常见的类型是肺外结核。儿童肺外结核的常见类型为：粟粒型结核伴结核性脑膜炎（通常年龄小于3岁）、淋巴结核（任何年龄）、结核性积液（胸腔，心包，腹腔）、脊椎结核（通常是学龄儿童）肺结核的发病率在5-12岁儿童中较低，到青春期开始上升 儿童结核病的特点儿童结核病常为原发结核病。幼儿的肺部疾病与纵隔淋巴结的病变密切相关。可出现支气管淋巴结核，从而导致广泛的肺段病变。幼儿（指小于5岁）在原发感染后特别容易引起严重的播散性结核病，包括粟粒型结核和肺外结核如：脑膜炎。儿童结核病诊断的主要线索接触成人或较大儿童涂阳肺结核病人生长缓慢或体重减轻:这是儿童慢性疾病的标志，原因可能是结核。但并非特异，也可由营养不良，长期或反复腹泻以及HIV感染所致。接受一个疗程的广谱抗生素治疗的患儿呼吸系统症状（如咳嗽）持续超过3周。用于诊断儿童结核病的临床特点对合并HIV感染时的诊断意义诊断特点诊断特点HIV影响影响慢性症状特异性小涂阳接触史（父母）特异性小营养不良或生长缓慢特异性小结核菌素皮试阳性敏感性低典型的CXR异常特异性小抗痨治疗效果满意敏感性低儿童粟粒性结核与儿童粟粒性结核与LIP的鉴别诊断的鉴别诊断粟粒性粟粒性结核核LIP临床表床表现呼吸道症状持续发热消瘦全身淋巴结肿大腮腺肿大杵状指肝肿大/胸部胸部X线表表现弥漫性微结节弥漫性网状影淋巴结肿大/表现表现 结核表现结核表现症状干咳粘痰（如果有）呼吸困难咳痰脓痰肋胸痛咯血体征体征可以正常细小的吸气相爆裂音实变征胸腔积液征胸部线表现胸部线表现双侧弥漫性间质阴影可正常肺叶实变空洞胸腔积液胸内淋巴结肿大TB治疗IsoniazidDosage:10-15 mg/kg orally once daily(maximum 300 mg daily)RifampinDosage:10-20 mg/kg orally once daily(maximum 600 mg daily)PyrazinamideDosage:10-15 mg/kg orally once daily(maximum 2 g daily)EthambutolDosage:15-25 mg/kg orally daily(maximum 1 g daily)常用药物的剂量MAC克拉霉素克拉霉素 7.5-15 mg/kg(最大最大500 mg),每日口服每日口服两次或两次或阿齐霉素阿齐霉素 10-12 mg/kg(最大量最大量500 mg/天天)每日一次每日一次乙胺丁醇乙胺丁醇 1525mg/kg（最大剂量最大剂量1g/天）天）Qd口口服服利福布丁利福布丁1020mg/kg（最大最大300mg/天）天）Qd口口服或丁胺卡那霉素服或丁胺卡那霉素1530mg/kg，分分12次静脉次静脉应用（最大应用（最大1.5g/天）天）常用药物的剂量真菌氟康唑：口服或静滴 3-6 mg/kg 每日一次。（服用7-14天）伊曲康唑：口服2.5 mg/kg 每日两次。服（用7-14天）(最大剂量400 mg/天)两性霉素 0.3-0.5 mg/kg 静滴 每日一次氟胞嘧啶氟胞嘧啶 (如果对两性霉素敏感如果对两性霉素敏感)口服口服100-150 mg/kg 分做分做4剂服用剂服用（巨细胞病毒）感染的主要临床症状（巨细胞病毒）感染的主要临床症状出生前感染出生前感染围产期感染围产期感染EB病毒阴性的单核细胞增多症病毒阴性的单核细胞增多症免疫抑制人群（恶性肿瘤、器官移植和免疫抑制人群（恶性肿瘤、器官移植和AIDS等）等）Pneumonia肺炎肺炎Retinitis(eye)视网膜炎视网膜炎Colitis(gut)结肠炎结肠炎Esophagitis食管炎食管炎Encephalitis(brain)脑炎脑炎Other其它其它 10%在宫内感染的婴儿在出生时就有先天性CMV综合症先天性感染的婴儿：小、紫癜、黄疸、肝脾肿大、脉络视网膜炎、小头畸形、颅内钙化、听力丧失。延期的表现:发育异常、感觉神经性耳聋、神经缺损CMV临床表现 可以加速HIV的进展更容易出现神经系统疾病CMV视网膜炎占艾滋病指征性疾病的大多数无症状，年龄大点的孩子有漂浮物和视野缺损 终末期疾病可以发生在任何器官非特异症状：体重下降、发育迟缓、发热、贫血、血小板下降也可以看到口腔颌食道的溃疡、结肠炎、肺炎；神经系统表现有脑病、脊髓炎、多发性神经根病。18个月感染个月感染HIV的儿童的发生中枢神经疾病的高发病率按的儿童的发生中枢神经疾病的高发病率按CMV状态状态Age Months年龄月年龄月CNS Disease(%)18个月时感染个月时感染HIV的儿童的高发病率和死亡率按照的儿童的高发病率和死亡率按照CMV状态状态(Kovacs NEJM 1999)Age(Months)年纪年纪Percentage of Children儿童百分比儿童百分比常用药物的剂量CMV西多夫定：西多夫定：5mg/kg静点，每周一次，共静点，每周一次，共2周周 更昔洛韦：更昔洛韦：5mg/kg，Q12h静点，静点，1421天天膦甲酸：膦甲酸：60mg/kg静点静点Q8h，共共1421天天血液并发症Anemia is universal in infants婴儿贫血比较普遍May be exacerbated by AZT,or other drugs or infections like parvovirus可能是被AZT或者其他药物，或者其他感染（比如细小病毒）加剧了，Anemia also common from HIV itself贫血也是HIV本身的普遍症状When accompanied by decreases in other cell lines,consider bone marrow problem如果同时伴有其他血细胞的下降，应考虑骨髓问题神经发育系统并发症HIV is a neurotropic virus,and infects glial cellsHIV 是一种嗜神经病毒，感染神经胶质细胞Young children are susceptible to nervous system damage because their brains develop a lot in early childhood幼儿感染者极易出现神经系统损伤因为他们的大脑在幼儿早期的发育要快的多These are the most serious and often irreversible complications of HIV in childhood这就是最严重，通常也是最无法挽回的儿童HIV并发症神经发育系统并发症-脑病Presents as loss of tone,inability or loss of ability to walk表现为无能，语言或者行动能力缺失Marked delay or regression in developmental milestones在发育过程中的重要指标上迟缓或者倒退Can respond to aggressive antiretroviral therapy,in particular with drugs that penetrate the CNS well(AZT,ABC,NVP,others)积极性的抗病毒治疗具有效果，特别是穿透中枢神经系统壁垒的药物如AZT，ABC，NVP等等）Usually leaves some residual deficits一般都会有部分后遗症残存常用药物的剂量隐孢子虫阿齐霉素阿齐霉素：第一天：第一天10 mg/kg 口服口服 然后每然后每天天 5 mg/kg巴龙霉素巴龙霉素 25-35 mg/kg(最大剂量最大剂量 每日每日2 g)分做分做2-4剂口服剂口服硝唑尼特硝唑尼特：1-3岁者岁者100 mg Bid口服口服;4-11岁者岁者 200 mg Bid口服口服