从高血压指南看ARB的治疗地位

从从从从20052005年高血压指南看年高血压指南看年高血压指南看年高血压指南看ARBARB的治疗地位的治疗地位的治疗地位的治疗地位2003年统计相关医疗费用n n高血压直接医疗费用 300亿n n心脏病 288亿n n脑血管病 263亿从流行病学資料看到：n n我国高血压患病率呈增长趋势，知晓率、治疗率、控制率有所提高，但总体水平仍然较低；n n控制高血压是预防心血管病的主要措施；n脑卒中是威胁人民健康的重大疾病；n治疗目标：最大限度降低心血管发病和死亡的总危险。n对高危人群的积极治疗将有助于减少长期的治疗費用2005年中国高血压防治指南共识n高血压防治应符合循证医学原则高血压防治应符合循证医学原则n高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键n治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身n控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在控制收缩压重要性不低于舒张压，收缩压控制在50岁以岁以上者可能更重要，且更困难上者可能更重要，且更困难n不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，不仅血压控制，靶器官功能和组织保护与异常的逆转，对于预后有着重要意义对于预后有着重要意义Chin J hyper vol 12 No.6 487-4892005年高血压指南新的方向n n更加強调高血压病人的危险分层n n对于高危人群采取积极的治疗策略预防心脑血管事件的发生n n脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，控制高血压是预防脑卒中的关键2005年中国高血压防治指南 高血压的危险分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：有无其他危险因素；有无靶器官损害；有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862005年中国高血压防治指南 心血管危险因素靶器官损害糖尿病：关联临床状况 收缩压和舒张压水平 （13级）男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.3 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史(一级亲属，发病年龄85cm,女80cm,或肥胖：BMI18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚（心电图：Sokolow-lyons38mm;Cornell2440mm*ms;超声心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2）超声显示动脉壁增厚（颈动脉IMT 0.9mm或粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g）空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 脑血管疾病：(缺血性脑卒中；脑出血；一过性脑缺血发作)心血管疾病：(心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭)肾脏病变：糖尿病性肾脏病变；肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L）外周血管疾病 视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862005年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危III3 个危险因 素或器官损害或糖尿病高危高危 高危高危 很高危很高危IV 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486更新要点n n高血压患病率呈增长趋势，但知晓率、治疗率、控制率高血压患病率呈增长趋势，但知晓率、治疗率、控制率较低较低n n脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病；脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病；n n利尿剂、利尿剂、阻滞剂，阻滞剂，ACEIACEI、CCBCCB、ARBARB及低剂量复方制剂及低剂量复方制剂均可作为起始和维持药；均可作为起始和维持药；n n大多数高血压患者需要大多数高血压患者需要2 2种或种或2 2种以上的降压药方可达到种以上的降压药方可达到目标血压目标血压更新要点n n危险因素增加了“腹性肥胖”n nC-反应蛋白被列为危险因素n n靶器官损害中刪除视网膜动脉普遍性或局灶性狹窄n大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压大量研究证实，降压益处主要来自降压本身，各类降压药物均有作为初始用药或联合用药药物均有作为初始用药或联合用药n当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推当高血压合并多种其他情况时，需要联合用药，单独推荐某药物作为首选，是不恰当不可行的荐某药物作为首选，是不恰当不可行的n患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可能患者合并靶器官损害或疾病时，可以参考适应症，可能存在不同附加药效学或药代动力学优势存在不同附加药效学或药代动力学优势如何治疗Chin J hyper vol 12 No.6 487-489ARB的固定配方制剂n n海捷亚（氯沙坦+氢氯噻秦）是唯一有大规模循证医学证据的固定复方制剂（LIFE）；n n氯沙坦与氢氯噻秦对血钾影响相互抵消；n n氯沙坦独特的降尿酸作用与氢氯噻秦对尿酸的影响相互抵消；n n海捷亚与活性药物对照能减少卒中发生；如何治疗 高血压的治疗-降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下六类，即利尿药、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ARB、钙拮抗剂（CCB）,受体阻滞剂。Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862005年中国高血压防治指南禁忌症禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快带心律失常充血性心力衰竭，妊娠阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽血管紧张素II受体拮抗剂快速心律失常充血性心衰2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（非二氢吡啶类）充血性心衰体位低血压前列腺增生，高血脂 阻滞剂 妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心力衰竭育血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）可能可能强制性强制性适应症适应症类别类别Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压防治指南中ARB的地位 心力衰竭心力衰竭：症状少者用ACEIACEI和阻滞剂；病状多的将ACEIACEI、阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。糖尿病高血压糖尿病高血压：常需联合用药。型糖尿病首选ACEI、2型糖尿病 首选 ARBARB对对2 2型糖尿病防止肾损害有益。型糖尿病防止肾损害有益。目前目前RENAAL RENAAL 研究是唯一有亚洲人群数据的研究。研究是唯一有亚洲人群数据的研究。慢性肾病慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重病人须合用 袢利尿剂。氯沙坦是唯一延缓ESRD重点事件有统计学差 异的RASS药物Chin J hyper vol 12 No.6 483-486ARB在某些方面可能的相对优势一些研究提示：n n预防卒中：ARB（科素亚）优于阻滯剂(life)n n預防糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；1型糖尿病用AECI，2型糖尿病用ARB(RENAAL)n n改善左心室肥厚：ARB（科素亚）优于阻滯剂影响指南修订的临床研究n nLIFE研究、SCOPE研究表明ARB可降低非致命性脑卒中的风险n nRENAAL等研究证实ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展n nLIFE等研究显示ARB使得新发糖尿病数低于阻滯剂里程碑意义的里程碑意义的LIFELIFE研究：科素亚与脑卒中研究：科素亚与脑卒中v LIFE(the Losartan lntervention For Endpoint reduction)是研究者发起，随机、双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗 高血压伴LVH患者的长期疗效。v 主要终点：脑卒中 心血管事件发生和死亡v 复合终点：心血管死亡、心梗 v LIFE 研究旨在验证：氯沙坦选择性阻断AII后降压之外改善 LVH，并由此降低包括 脑卒中在内的心血管合并症。科素亚降低各种高危患者脑卒中的发生所有患者所有患者所有患者所有患者 ISH ISH ISH ISH 亚组亚组亚组亚组房颤亚组房颤亚组房颤亚组房颤亚组无明显血管无明显血管无明显血管无明显血管疾病亚组疾病亚组疾病亚组疾病亚组 脑卒中危险脑卒中危险脑卒中危险脑卒中危险降低比例降低比例降低比例降低比例25%25%40%40%49%49%34%34%P P P P值值值值0.0010.0010.0200.0200.0180.0180.001300mg/g300mg/g CABG,CABG,尿蛋白尿蛋白 0.5g/d 0.5g/d 心力衰竭史心力衰竭史SCrSCr 1.3 1.33.0mg/dl3.0mg/dl HbA HbA1 1c c 12%12%New Engl J Med 2001;345:861-869欧洲欧洲19%拉丁美洲拉丁美洲18%北美洲北美洲 46%亚洲亚洲17%Hong Kong92Japan 96Malaysia 21Singapore 11RENAAL 研究的入选患者分布n=1513Brenner B et al.N Engl J Med 2001;345:861-869.RENAAL总体-主要终点终末期肾病终末期肾病血肌酐加倍血肌酐加倍012243648 月0102030事件%p=0.006危险性下降:25%012243648月事件%0102030p=0.002危险性下降:28%PLPL751692583329525252525252762689554295363636363636PL762715610347424242424242751714625375696969696969PL 终末期肾病或死亡终末期肾病或死亡012243648月01020304050事件%p=0.010危险性下降:20%PL751714625375696969696969762715610347424242424242PL New Engl J Med 2001;345:861-869Scr加倍或终末肾衰竭加倍或终末肾衰竭危险性下降危险性下降:36%P0.034Diabetes Care 2004,27(4):874-879终末肾衰竭终末肾衰竭危险性下降危险性下降:38%P0.079终末肾衰竭或死亡终末肾衰竭或死亡危险性下降危险性下降:34%P0.055RENAALRENAAL亚洲人群亚洲人群-主要终点主要终点亚洲人群与西方人群对氯沙坦冶疗反应的不同(得益情况)n n主要终点事件下降主要终点事件下降主要终点事件下降主要终点事件下降 35%35%Vs 16%Vs 16%n n终末肾衰终末肾衰 38%38%Vs 28%Vs 28%n n肾衰或死亡肾衰或死亡 34%34%Vs 20%Vs 20%n n蛋白尿减少蛋白尿减少 47%47%Vs 35%Vs 35%n n肾病进展肾病进展 30.7%30.7%Vs 18%Vs 18%亚洲人群亚洲人群总体人群总体人群是否所有的ARB都一样？循证医学证实的科素亚的独特作用n n科素亚特有的防御脑卒中机制科素亚特有的防御脑卒中机制科素亚特有的防御脑卒中机制科素亚特有的防御脑卒中机制 独立于独立于独立于独立于ATATATAT1 1 1 1受体的作用受体的作用受体的作用受体的作用 EXP3179EXP3179EXP3179EXP3179（氯沙坦特有的代谢产物）的抗炎和抗凝集作用（氯沙坦特有的代谢产物）的抗炎和抗凝集作用（氯沙坦特有的代谢产物）的抗炎和抗凝集作用（氯沙坦特有的代谢产物）的抗炎和抗凝集作用 抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成 合成一氧化氮（合成一氧化氮（合成一氧化氮（合成一氧化氮（NONONONO）降尿酸作用降尿酸作用降尿酸作用降尿酸作用n n科素亚是目前唯一一个可以延缓和降低科素亚是目前唯一一个可以延缓和降低科素亚是目前唯一一个可以延缓和降低科素亚是目前唯一一个可以延缓和降低2 2 2 2型型型型DMDMDMDM伴高血压患者发生伴高血压患者发生伴高血压患者发生伴高血压患者发生ESRDESRDESRDESRD危险性的降危险性的降危险性的降危险性的降压药压药压药压药n n科素亚是目前唯一一个与活性药物对照在同等降压水平的基础上进一步降低脑卒科素亚是目前唯一一个与活性药物对照在同等降压水平的基础上进一步降低脑卒科素亚是目前唯一一个与活性药物对照在同等降压水平的基础上进一步降低脑卒科素亚是目前唯一一个与活性药物对照在同等降压水平的基础上进一步降低脑卒中危险性的降压药中危险性的降压药中危险性的降压药中危险性的降压药n n以上结果有可能源于其独特的分子结构以上结果有可能源于其独特的分子结构以上结果有可能源于其独特的分子结构以上结果有可能源于其独特的分子结构在痛风高血压病人群中比较氯沙坦和厄贝沙坦降低尿酸水平的疗效1st monthq.d.2nd monthbid350400450500550600氯沙坦50mg厄贝沙坦 150mg*血尿酸水平(mmol/l)*p0.05 n=13Journal of Hypertension 2001,19:1855-1880肾保护证据微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿微量蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿ESRDESRD（终末期肾病）终末期肾病）终末期肾病）终末期肾病）氯沙坦氯沙坦 LosartanLosartan缬沙坦缬沙坦ValsartanValsartanX XX X厄贝沙坦厄贝沙坦IrbesartanIrbesartanX X*Based on respective published clinical trials data 主要适应证对照表*Based on International Prescription Circulation 总 结n n在在LIFELIFE研究中证实研究中证实ARB(ARB(科素亚科素亚)对于脑卒中预防、延缓对于脑卒中预防、延缓2 2型糖尿病肾病进展的独特优势；型糖尿病肾病进展的独特优势；n nARBARB的广泛应用必将有利于减少病人因为发生脑卒中、的广泛应用必将有利于减少病人因为发生脑卒中、肾衰等并发症而产生的医疗开支肾衰等并发症而产生的医疗开支n n对于高血压病人进行危险分层，并对不同危险的病人采对于高血压病人进行危险分层，并对不同危险的病人采取不同的治疗策略进行治疗，对病人的预后有重要的影取不同的治疗策略进行治疗，对病人的预后有重要的影响响谢 谢 ！