从ACCP指南看血栓综合治疗策略

从从ACCP指南看血栓综合治疗策略指南看血栓综合治疗策略 提提 纲纲 第七届第七届ACCP指南概述指南概述动脉系统血栓的防治策略动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望展望国际前瞻性国际前瞻性对对23个章节进行的最新的，综合性的回顾个章节进行的最新的，综合性的回顾最终修订版最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展对每一章节的回顾都进行了合理的延展来自来自12 个国家的个国家的 70 位专家共撰写了位专家共撰写了82 篇综述篇综述大量的编者评论大量的编者评论 其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南新增建议新增建议新增新增230项分级建议项分级建议首次发布对长途旅行血栓栓塞的首次发布对长途旅行血栓栓塞的 建议建议提出了许多新型抗凝药物提出了许多新型抗凝药物 提提 纲纲 第七届第七届ACCP指南制定背景指南制定背景动脉系统血栓的防治策略动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望展望 UFH在抗血小板治疗基础上短期在抗血小板治疗基础上短期UFH优优 于不用肝素于不用肝素(Grade 1A)根据体重调整根据体重调整UFH剂量，剂量，aPTT维维持在持在50s-75s(Grade 1C+)NSTE ACS 治疗建议治疗建议 LMWH急性期急性期,LMWHs优于优于UFH(Grade 1B)LMWHs治疗不需常规监测治疗不需常规监测(Grade 1C)已用已用LMWHs，PCI中继续应用中继续应用LMWHs(Grade 2C)应用应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，受体拮抗剂者，LMWH安全性优于安全性优于UFH(Grade 2B)NSTE ACS 治疗建议治疗建议NSTE ACS中中LWMH疗程的评价疗程的评价NSTE ACS患者应早期介入治疗患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟，可考虑延长如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为治疗作为血运重建的血运重建的“桥梁桥梁”术后时间术后时间血栓及事件血栓及事件发生率发生率24小时小时急性血栓急性血栓0.64周周亚急性血栓亚急性血栓0.5181年年因血栓导致因血栓导致MI或死亡的发病率或死亡的发病率15.8韩雅玲。冠心病介入治疗的血栓问题及其防治。2004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编，3639PCI术后血栓发病率PCIPCI围术期血栓形成的风险围术期血栓形成的风险普通肝素普通肝素UFH 5070IU/kg，靶靶ACT值值200S（1C）UFH ACT值250300S(1C)按体重调节UFH 60100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素后常规静脉肝素（证据（证据1A）PCI抗栓治疗抗栓治疗GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0）证据级别：1A 心房颤动心房颤动/心房扑动抗栓治疗心房扑动抗栓治疗有危险因素华法林（INR2.0-3.0）证据级别：1A无危险因素年龄6575岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0）证据级别：1A 年龄75岁中度或重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭高血压病史糖尿病紧急复律心房颤动复律心房颤动复律择期复律UFH IV（2C）持续48小时*持续48小时或持续时间未知华法林3周（1C+）UFH IV或华法林至少5天不抗凝不抗凝（2C）UFH IV或LMWH（2C）华法林至少4周（2C）药物/电复律UFH IV:目标PTT60s范围5070s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.03.0）无有抗凝抗凝TEE血栓 提提 纲纲 第七届第七届ACCP指南制定背景指南制定背景动脉系统血栓的防治策略动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略新型抗凝药新型抗凝药VTE:经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性肺栓塞所有致死性肺栓塞(PE)病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约80%深静脉血栓深静脉血栓(DVT)病例病例无临床表现无临床表现 2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PEGoldhaber SZ,et al.Lancet 1999;353:13861389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)0 01010202030304040505060607070808090904 40 02 26 68 81010121214141616距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病威胁生命的疾病 明确诊断的明确诊断的PE的病死率的病死率:3个月个月17%75%PE死亡发生于首次住院期间死亡发生于首次住院期间THR 术后术后VTE发生率发生率未进行未进行血栓预防血栓预防DVT 50%近端近端DVT 20%致死性致死性PE 0.5%有症状有症状VTE 2-5%*致死性致死性PE 几乎没有几乎没有*Commonest cause of re-admission已进行已进行血栓预防血栓预防LMWHs在手术后预防在手术后预防VTE的有效性的有效性Prevention of DVT After General Surgery*RegimenNo.ofNo.of No.of PatientsIncidence%95%CIRiskTrials Patientswith DVTReduction%Untreated controls544,3101,0842524-27_Aspirin5372762016-2520ES3196281410-2044Low-dose heparin4710,33978487-868LMWH219,36459566-776IPC2132431-888*Pooled data from randomised trials using fibrinogen test scanning as the primary outcome.Geerts W.H.et al.Chest 2001;119:132S-75S00,51那曲肝素那曲肝素对手术后病死率的影响对手术后病死率的影响%of patientsTotal mortalityTotalPEOtherThromboemboliceventsOther causes of deathNadroparinN=2247PlaceboN=2251 P 0.05Thromboembolic mortality0.360.80.090.360.090.180.180.270.440Fraxiparine 0.3ml:the only LMWHto show significant mortality reduction in general surgeryP 0.05Pezzuoli G.et al.Int.Surg.1989;74:205-10ns静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防一般建议一般建议机械性预防机械性预防高出血危险的患者（证据级别：高出血危险的患者（证据级别：1C）抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）为保证正确的使用和最佳的依从性为保证正确的使用和最佳的依从性应采取谨慎的态度应采取谨慎的态度（证据级别：证据级别：1C+）不建议单独使用阿司匹不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体林用于任何患者群体VTE的预防的预防（证据级别：（证据级别：1A）中危中危外科手术患者的血栓预防外科手术患者的血栓预防手术时间手术时间 10 天天(2-4 周周)接受大型骨科手术的患接受大型骨科手术的患者者(THR,TKA,HFS)低危低危高危高危下列患者建议采取预防措施：下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床卧床一种或多种危险因素（癌症既往一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）经系统疾病或炎症性肠病）建议预防性应用：建议预防性应用：低剂量低剂量UHF（证据级别：证据级别：1A）LMWH（证据级别：证据级别：1A）内科患者的血栓预防内科患者的血栓预防在内科患者LMWHs与UFH的比较Mismetti P.et al.Thromb.Haemost.2000;83:14-191.00.502.01.52.53.03.54.0Total DVTTotal PETotal DeathsTotal Major BleedingsLMWH betterUFH betterRR=1.07(0.79-1.45),p=0.661RR=0.83(0.56-1.24),p=0.37RR=0.74(0.29-1.88),p=0.52RR=0.48(0.23-1.00),p=0.049Relative risk(RR*),LMWH versus UFH,with 95%confidence interval (9 comparative studies)速碧凝与速碧凝与UFH在在老年内科患者的比较老年内科患者的比较Forette B.and Y.Wolmark,Press.Med,1995;24:567-571NadroparinUFH 101360104251641p=0.01p=0.01nsnsnsnsNumber of patientsStudy withdrawDSVT*eventsPEMajor haemorrhageHematomasMinorhaemorrhage*DSVT=Deep and Superficial Venous Thrombosis051015202530354045癌症患者的血栓预防癌症患者的血栓预防接受外科手术的癌症患者接受外科手术的癌症患者建议采取与其当前危险状态相匹建议采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（配的预防性抗栓治疗（1A），），参参照相关外科手术部分的建议照相关外科手术部分的建议)因急性疾病而卧床的因急性疾病而卧床的癌症住院患者癌症住院患者建议采取与其当前的危险状态相建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（适宜的预防性抗栓治疗（1A）,参参照相关内科患者处理的相关建议照相关内科患者处理的相关建议)长期置入中心静脉导管长期置入中心静脉导管的癌症患者的癌症患者建议无需常规预防血栓形成（建议无需常规预防血栓形成（2B）.特特别建议不使用别建议不使用LMWH（2B）,并反对使并反对使用固定计量的华法林（用固定计量的华法林（1B）对于大多数DVT的癌症患者，建议使用LMWH治疗至少36个月（1A)对于PE的癌症患者，推荐LMWH抗凝3到6个月（证据级别：1A）癌症患者血栓栓塞的治疗癌症患者血栓栓塞的治疗01020304050n=61n=31n=30Patients 40 yearswith abdominal surgery for malignant diseaseProphylaxis and follow up period of 7 days Daily FUT confirmed by venography if positive Bleeding complicationsControl groupNadroparin 0.3ml injectionRandomised,prospective,open-label trialFraxiparine 0.3ml efficacity and safetycompared to control groupTotal DVTBlood transfusionWound hematomasLocal hematomasat injection site735474203140NadroparinPlacebo%of patientsMarassi A.et al.Int.Surg.1993;78:166-70P2.0时，停止肝素（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）静脉血栓栓塞治疗静脉血栓栓塞治疗在在DVT治疗中治疗中LMWH与与UFH的的比较比较Relative risk(RR),LWMH versus UFH with 95%confidence interval*The RR reduction was only statistically significant for nadroparin Symptomatic recurrent VTE:RR=0.53(0.18-0.73),n=1086,p 0.01*Major bleeding:RR=0.68(0.31-0.85),n=1512,p 0.005 Overall mortality:RR=0.47(0.10-0.69),n=1086,p 2.0并且稳定，中断肝素治疗（并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非大块肺栓塞证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C）UFH优于LMWH（2C）全身和局部溶栓全身和局部溶栓大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 （证据级别：2B）建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴 （证据级别：2C）急性肺栓塞治疗急性肺栓塞治疗肺栓塞长期治疗策略肺栓塞长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向PE复发抗凝血酶缺乏蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden促凝血酶20210基因突变同型半胱胺酸血症或因子3个月个月 6个月个月 12个月个月 长期长期*可能需要长期治疗3个月612个月长期*36个月12个月长期*长期*612个月 提提 纲纲 第七届第七届ACCP指南制定背景指南制定背景动脉系统血栓的防治策略动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望展望 许多领域许多领域LWMHLWMH已经或即将取代已经或即将取代UFHUFH 血栓栓塞疾病的防治正在迎来血栓栓塞疾病的防治正在迎来LWMHLWMH的时代的时代 戊戊糖糖和和口口服服直直接接凝凝血血酶酶抑抑制制剂剂等等新新型型抗抗栓栓药药物物将将开开 创抗凝治疗的新时代。创抗凝治疗的新时代。展展 望望