出血性疾病的诊断思路

出血性疾病的诊断思路出血性疾病的诊断思路 安徽省立医院血液科安徽省立医院血液科 吴竞生吴竞生1Mackman N.Blood Dis Molec 36:104,2006Mechanisms of thrombus formationFactor VII2 出血性疾病出血性疾病出血性疾病出血性疾病-基因突变基因突变基因突变基因突变/获得性因素引起凝血因子获得性因素引起凝血因子获得性因素引起凝血因子获得性因素引起凝血因子/血小板质或量异常血小板质或量异常血小板质或量异常血小板质或量异常.3遗传性出血性疾病遗传性出血性疾病遗传性出血性疾病遗传性出血性疾病 特点与危害性特点与危害性特点与危害性特点与危害性终身性终身性终身性终身性 致残性致残性致残性致残性 遗传性遗传性遗传性遗传性终生替代治疗终生替代治疗终生替代治疗终生替代治疗家庭与社会沉重负担家庭与社会沉重负担家庭与社会沉重负担家庭与社会沉重负担防治具有重要社会意义防治具有重要社会意义防治具有重要社会意义防治具有重要社会意义4World Hemophilia Day 2010,April 17World Hemophilia Day 2010,April 17The Many Faces of Bleeding Disorders United to Achieve Treatment for All”5 首次报告的罕见出血性疾病首次报告的罕见出血性疾病DisorderDisorderYearYearAuthorAuthorGlanzmann Glanzmann thrombastheniathrombasthenia19181918GlanzmannGlanzmannFactor V deficiencyFactor V deficiency19471947OwrenOwrenFactor VII deficiencyFactor VII deficiency19511951AlexanderAlexanderFactor XI deficiencyFactor XI deficiency19531953RosenthalRosenthalCombined FV and FVIII deficiency 1954Combined FV and FVIII deficiency 1954OeriOeriFactor X deficiencyFactor X deficiency1956/7 1956/7 Telfer/HougieTelfer/HougieFactor XIII deficiencyFactor XIII deficiency19601960DuckertDuckertProthrombin deficiencyProthrombin deficiency1962(1947)1962(1947)QuickQuick6 遗传性出血性疾病遗传性出血性疾病 （安徽省立医院，（安徽省立医院，20102010，0505）HA/HB 910HA/HB 910FXI Deficiency 3FXI Deficiency 3FgFg DeficiencyDeficiency 3 3FVII FVII DeficiencyDeficiency 1 1FXIII FXIII DeficiencyDeficiency 2 2FXII FXII DeficiencyDeficiency 2 2 FV FV DeficiencyDeficiency 2 2FX FX DeficiencyDeficiency 1 1VWD 40VWD 40GT 3GT 3AquiredAquired HA 15 HA 157 非血液科出血性疾病非血液科出血性疾病 骨科-血友病(骨关节病变)，最易误诊 普外科-血友病，血管性血友病，FXIII缺乏(伤口不愈合),VK因子缺乏(肝胆疾病)。口腔科-血友病，FI缺乏，FV因子缺乏 泌尿外科-血友病，FI缺乏,FVII缺乏。妇产科-VWD，血小板无力症8一、出血性疾病的分类一、出血性疾病的分类 血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量 遗传性、获得性 Aa、巨核、免疫性、ITP、DIC 血小板异常 数量（ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）凝血功能障碍 遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 获得（DIC，血栓症）（一）血管壁异常（一）血管壁异常1 1、先天性或遗传性先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病2 2、获得性、获得性 感染感染:如败血症；如败血症；过敏过敏:如过敏性紫癜；如过敏性紫癜；化学物质及药物化学物质及药物:如药物性紫癜；如药物性紫癜；营养不良营养不良:如如VitCVitC及及PPPP缺乏症；缺乏症；代谢及内分泌障碍代谢及内分泌障碍:如糖尿病，如糖尿病，CushingCushing病；病；其他其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等10（二）血小板数量异常（二）血小板数量异常1 1、血小板数量异常、血小板数量异常（1 1）血小板减少）血小板减少 生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制；生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、放化疗后骨髓抑制；破坏过多：多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜破坏过多：多与免疫有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)(ITP)；消耗过度：如弥散性血管内凝血消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)；分布异常：如脾功能亢进等分布异常：如脾功能亢进等（2 2）血小板增多）血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如切脾后等继发性：如切脾后等11 血小板结构与功能血小板结构与功能12 血小板功能缺陷血小板功能缺陷 黏附异常 巨大血小板综合征 GP1b-FX 血管性血友病（vWD）vWF量、质异常 血小板型vWD GPIIb-FIX自发结合vWF 聚集异常 血小板无力症 GPIIb-IIIa缺乏 释放异常（颗粒异常）灰色血小板综合症 粒储存异常或成分缺乏 储存池病 、致密体颗粒缺乏 受体与信号传递异常 环氧化酶缺乏症 环氧化酶缺乏 合成酶缺乏症 合成酶缺乏 信号传导缺陷症 花生四烯酸不能动员 13Coagulation Cascade M-C Poon,MDSlide 1014 （三）凝血异常（三）凝血异常1 1、先天性或遗传性、先天性或遗传性（1 1）血友病）血友病A A、B B及遗传性及遗传性FF缺乏症缺乏症（2 2）遗传性凝血酶原、）遗传性凝血酶原、FF、缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏症，遗传性纤维蛋白原 缺乏及减少症，遗传性缺乏及减少症，遗传性FIIIFIII缺乏及减少症缺乏及减少症2 2、获得性、获得性（1 1）肝病性凝血障碍）肝病性凝血障碍（2 2）VitKVitK缺乏症缺乏症（3 3）尿毒症性凝血障碍等）尿毒症性凝血障碍等15（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常（四）抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病主要为获得性疾病肝素使用过量肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子抗因子、抗体形成抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量溶栓药物过量遗传性遗传性t-PA/u-PAt-PA/u-PA抗纤溶酶抗纤溶酶 16（五）复合性止血机制异常（五）复合性止血机制异常先天性或遗传性先天性或遗传性血管性血友病血管性血友病(vWDvWD)获得性获得性弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)17 二出血性疾病的诊断与分析二出血性疾病的诊断与分析病史病史+体征体征+实验室检测实验室检测18 （一）（一）病史病史出血史（出血年龄、部位）诱因（自发、创伤、手术）手术史（出血、伤口愈合）流产史（习惯性流产、死胎）药物史（阿司匹林、肝素、华发林、鼠药）家族史（出血史、近亲结婚）相关病史（肝、肾脏病）19 （二）（二）临床表现临床表现出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节 畸形、肌肉萎缩20常见出血性疾病的临床鉴别常见出血性疾病的临床鉴别 血管性血管性 血小板血小板 凝血障碍凝血障碍性别性别 女性多见女性多见 女性多见女性多见 多为男性多为男性家族史家族史 较少见较少见 罕见罕见 多见多见紫癜紫癜 常见常见 多见多见 罕见罕见大片瘀斑大片瘀斑 罕见罕见 多见多见 可见可见血肿血肿 罕见罕见 可见可见 常见常见关节关节 罕见罕见 多见多见 多见多见内脏内脏 偶见偶见 常见常见 常见常见眼底眼底 罕见罕见 常见常见 少见少见月经月经 少见少见 多见多见 少见少见手术外伤手术外伤 少见少见 可见可见 多见多见211.表型诊断（筛选、定性、定量）2.分型（HA/HB）3.严重程度（轻、中、重）4.家系分析（检出携带者；高危胎儿产前诊断）5.基因诊断(直接、间接）（三）实验室检查（三）实验室检查 建立完善的检测体系建立完善的检测体系出血性疾病患者家系调查直接基因诊断临床表型诊断筛查凝血象血小板确定携带者核酸测序LD-PCR(1/22内含子倒位）遗传学控制确定突变基因早期治疗确诊凝血因子检测23 多重及长距离多重及长距离(LD-PCR)核酸测序核酸测序核酸测序核酸测序费时费时,昂贵昂贵,仪器仪器 F内含子内含子1及及22倒位技术比较倒位技术比较 快速快速,准确准确,易操作易操作,无污染无污染 Soutern Blot同位素同位素,费时费时,复杂复杂24（三）实验室检查（三）实验室检查迅速、准确、实用、覆盖大部分出血原因1、筛选试验 （1）血小板计数 （2）出血时间（BT）（3）凝血酶原时间（PT）)-组织因子途径 （4）激活的部分凝血活酶时间（APTT）-内源凝血途径 （5）凝血酶时间（TT）（6）纤维蛋白原（Fg）25 （2 2）出血时间（）出血时间（BTBT）指刺破皮肤自然出血到自然止血的时间。反映血管壁，BPC功能。传统BT已不能满足临床需要：Duck法：缺乏准确性，应淘汰。IVY法：敏感但难以标准化 出血时间测定器法出血时间测定器法(1969)(1969)：较敏感和准确：较敏感和准确26 第第7 7届全国血栓与止血会议届全国血栓与止血会议 (关于出血时间和凝血时间的建议关于出血时间和凝血时间的建议)BT不能废除，对评价血管及BPC功能有一定价值，对于预测手术过程出血并无帮助，建议不再作为术前常规，对如下疾病有诊断价值：VWD;血小板功能异常;低(无)FI血症;遗传性毛细血管扩张症;抗血小板药物等。27 血小板减少（假性vs 真性）骨髓检查鉴别：生成 破坏（免疫；非免疫性）PTAPTTPT、APTT、TT-NPLC-HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIIITT （3 3）凝血时间）凝血时间 (CT)(CT)离体血液与异物表面接触，到血液自然凝固所需的时间，反映内源凝血系统整个凝血过程。玻片法：粗糙，敏感性差,仅测出FVIII0.15%，趋于淘汰。试管法：只能测出FVIII2%和FIX20”，APTT 44.7，PT 11.7，TT15.2ADP（2um)53.4,53.2,59.8Risto(1,25)12.7,10.1,15.3；(2.5)48.3 51.6 53.9vWF:Ag 21.7%,血浆中存在各种分子量的多聚物。59 PT TTAPTTPT ,APTT-TT,PLC-N HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII共同途径(FX、V、II、I)凝血因子缺乏维生素 K 缺乏肝脏病口服抗凝药、鼠药 PT TT*DIC-FDP-D-dimer-Fibrin monomerAPTTAPTT 、PT 、TT PLC HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII 试剂标准化及质控试剂标准化及质控 WHO和ICSH的血栓与止血委员会制定标准和提供试剂以达到全国、全球标准化，保证结果准确。采血：双注射器，针头(21G1.5，20G1.5)，清洁塑料试管或硅管。分离与储存血浆：温度与时间影响凝血因子活性，55%,25%时：抗凝剂用量=0.00185X全血量(ml)X(1-Hct)诱导剂的选择 凝血活酶：ISI值越接近1，其敏感性越高)63病例病例9 9、抗凝剂比例引起的凝血异常、抗凝剂比例引起的凝血异常患者，女，风心病拟行换瓣手术前凝血检查异常请血液科会诊既往：无出血史，家族史阴性查体：风心病面容，口唇紫绀，无贫血，无出血，二尖瓣听诊区可闻DM/III实验室检查：血小板、PT、TT、Fg均正常，APTT120”FVIII/FIX均正常 RBC Hg 20g/L,血细胞比容(HCT)纠正试验：1:1;1:2;1:3;1:4枸橼酸钠抗凝APTT120”；：，“诊断：抗凝剂比例不符引起的“凝血异常”处理：无特殊，手术顺利无出血 64 出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断(1)(1)PTAPTT NPLT N 出血出血 严重FVII缺乏 不出血不出血轻型FVII缺乏口服抗凝药VK缺乏PT Prothrombin timeAPTT Activated partial thromboplastin timePLT Platelet count65 出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断(2)(2)PT NAPTT PLT N 出血不出血不出血FXII,HK/PK缺乏狼疮抗凝物肝素严重FXI缺乏轻中度血友病 A/BUnprovoked轻型VWDMajor重型血友病 A/B重型(type 3)VWD获得性 VIII抑制物获得性 VWD66 出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断(3)(3)PT APTT PLT N 出血无纤维蛋白原血症 Factor II,V or X严重缺乏 FV&VIII 联合缺乏 VK依赖凝血因子缺乏获得性F II 或V抑制物获得性FX缺乏(淀粉样变)不出血低纤维蛋白原血症轻度F II,V,X缺乏67 出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断(4)(4)PT APTT PLT 出血或不出血出血或不出血DIC肝脏病Lupus 抗凝物68谢谢大家！谢谢大家！欢迎指教！欢迎指教！69