出血性疾病12101

第三节 出血性疾病 出血性疾病出血性疾病1 1、概念：、概念：v指正常止血功能障碍，造成自发性出血或轻微创伤后出血不易停止为主要表现的一组疾病。2 2、常见病因、常见病因（1 1）血小板数量减少或功能异常）血小板数量减少或功能异常（2 2）血管壁异常）血管壁异常（3 3）凝血因子减少或缺乏）凝血因子减少或缺乏数目减少、功能异常数目减少、功能异常毛细血管脆性或通透性增加毛细血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物质凝血因子缺乏、抗凝血物质增加增加3 3、临床表现、临床表现v皮皮肤肤、黏黏膜膜出出血血多多见见(出出血血点点、瘀瘀斑斑、血肿血肿)v关关节节腔腔、眼眼底底和和内内脏脏出出血血(腹腹痛痛，低低血血压压),),严重时可发生颅内出血严重时可发生颅内出血.v鼻衄、牙龈出血鼻衄、牙龈出血v消化道、泌尿道、呼吸道消化道、泌尿道、呼吸道v女性月经增多，时间延长女性月经增多，时间延长v小外伤后出血不止小外伤后出血不止4、护理评估、护理评估（1）病史）病史v出血发生的时间、部位、范围出血发生的时间、部位、范围v出血的原因和诱因出血的原因和诱因v出血量的大小出血量的大小：可根据血压、脉搏情况：可根据血压、脉搏情况初步判断：初步判断：1000mlv出血的临床表现及伴随症状：有无贫血出血的临床表现及伴随症状：有无贫血等等尤其注意颅内出血尤其注意颅内出血v家族史家族史出血量的评估v轻度，500ml以下，无明显临床征象，怕冷、皮肤苍白，头晕乏力，立位时血压降低，脉搏增快；v中度，500-1000ml，BP下降、眩晕、烦躁、心慌、尿少、紧张等；v重度：1000-1500ml以上，BP明显下降、HR大于120次/分，烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少/尿闭、意识模糊等。4、护理评估、护理评估（1）病史）病史（2）身体评估）身体评估重点评估有无与出血相关的体征及特点重点评估有无与出血相关的体征及特点检测生命体征和意识状态检测生命体征和意识状态常见出血性疾病的临床鉴别常见出血性疾病的临床鉴别 血小板及血管性疾病血小板及血管性疾病 凝血性疾病凝血性疾病瘀点瘀斑瘀点瘀斑 多见（小，分散）多见（小，分散）罕见（大，片状）罕见（大，片状）内脏出血内脏出血 较少较少 较多见较多见肌肉出血肌肉出血 少见少见 多见多见关节腔出血关节腔出血 罕见罕见 多见（血友病）多见（血友病）出血诱因出血诱因 自发性较多自发性较多 外伤较多外伤较多性别性别 女性较多女性较多 男性较多（血友病）男性较多（血友病）家族史家族史 少有少有 多有多有疾病过程疾病过程 短暂，可反复发作短暂，可反复发作 遗传性者常为终身性遗传性者常为终身性 4、护理评估、护理评估（1）病史）病史（2）身体评估）身体评估（3）心理）心理-社会资料社会资料4、护理评估、护理评估（1）病史）病史（2）身体评估）身体评估（3）心理）心理-社会资料社会资料（4）辅助检查）辅助检查筛选试验筛选试验归类诊断特殊试验归类诊断特殊试验BT、毛细血管脆性试验、毛细血管脆性试验、血小板计血小板计数数、CT、APTT、PT、TTv血小板计数血小板计数：正常为：正常为1 10 00 0-300 300 10109 9/L L，低于低于5050 10 109 9/L L可出现出血症状，低于可出现出血症状，低于20 20 10109 9/L L时应警惕颅内出血时应警惕颅内出血v血小板异常：进一步检查PLT形态、平均体积、粘附聚集试验，骨髓穿刺了解血小板生成况。v凝血功能障碍：凝血酶原纠正时间、凝血活酶纠正试验以确定缺乏的凝血因子。5、护理诊断、护理诊断1）组织完整性受损）组织完整性受损：与血小板减少、凝：与血小板减少、凝 血功能障碍有关血功能障碍有关2）潜在并发症：出血（脑、视网膜）潜在并发症：出血（脑、视网膜）3）恐惧）恐惧 与反复出血或出血量大有关与反复出血或出血量大有关5、护理诊断、护理诊断6、护理目标、护理目标1）病人在住院期间不发生出血或出血时能）病人在住院期间不发生出血或出血时能被及时发现并处理。被及时发现并处理。2）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失。）病人在几天内自述恐惧感减轻或消失。3）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停）病人在几天内皮肤、粘膜出血减轻或停止。止。7、护理措施、护理措施1）饮食：）饮食：进食高蛋白、高维生素、易消化软食或进食高蛋白、高维生素、易消化软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物。半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物。防止便秘防止便秘病例病例:患者患者,男男,50 岁岁,再生障碍性贫血。因吃再生障碍性贫血。因吃油炸馍片油炸馍片,食后患者自感咽部有异物食后患者自感咽部有异物,症状逐症状逐渐加重渐加重,直至讲不出话来直至讲不出话来,口唇紫绀口唇紫绀,发现舌根发现舌根部有部有3cm3cm 血泡血泡,急速用消毒针头刺破急速用消毒针头刺破,无无菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。菌棉球加云南白药按压局部症状缓解。7、护理措施、护理措施1）饮食：）饮食：2）活动：）活动：出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；无需限制；若血小板计数若血小板计数50 50 10109 9/L/L，应减少活动，应减少活动，增加卧床休息时间；增加卧床休息时间；严重出血或血小板计数严重出血或血小板计数20 20 10109 9/L/L者，必者，必须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。须绝对卧床休息，协助做好各种生活护理。7、护理措施、护理措施1）饮食：）饮食：2）活动：）活动：3）病情观察：）病情观察：出血观察出血观察有无诱发或加重出血的各种危险因素存在有无诱发或加重出血的各种危险因素存在病人的自觉症状病人的自觉症状实验室检查结果实验室检查结果7、护理措施、护理措施1）饮食：）饮食：2）活动：）活动：3）病情观察：）病情观察：4）出血的预防与护理：）出血的预防与护理：出血的预防与护理出血的预防与护理皮肤出血皮肤出血：重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血重点在于避免人为的损伤而导致或加重出血保持床单平整，被褥衣裤轻软；保持床单平整，被褥衣裤轻软；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；避免扑打、拳击等肢体的碰撞或损伤；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗；勤剪指甲，不用剃须刀片刮胡须；勤剪指甲，不用剃须刀片刮胡须；各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射或穿刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病刺次数；静脉穿刺时，避免用力拍打及揉擦病人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针人的肢体，止血带不宜过紧和时间过长；拔针后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包后要适当延长按压时间，必要时局部要加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。扎；注射或穿刺部位应交替使用。出血的预防与护理出血的预防与护理鼻出血鼻出血：防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在防止鼻粘膜干燥而出血：保持室内相对湿度在50%-60%50%-60%左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡左右，秋冬季节可局部使用液体石蜡或抗生素软膏；或抗生素软膏；避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避避免人为诱发出血：指导病人勿用力擤鼻；避免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；免用力抠鼻痂和外力撞击鼻部；少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效少量出血时，可用棉球或明胶海绵填塞，无效者可用者可用0.1%肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷；并局部冷敷；出血严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，出血严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。术后定时用无菌液体石蜡滴入。出血的预防与护理出血的预防与护理口腔、牙龈出血口腔、牙龈出血：指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；指导病人用软毛刷刷牙，忌用牙签剔牙；进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉牙龈渗血时，可用冷开水漱口或局部涂止血粉或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局或用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；部压迫止血；用生理盐水或用生理盐水或1%过氧化氢清除口腔内陈旧血过氧化氢清除口腔内陈旧血块。块。出血的预防与护理出血的预防与护理关节腔出血或深部组织血肿关节腔出血或深部组织血肿：减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。出血停止后，改为热敷。出血的预防与护理出血的预防与护理眼底及颅内出血眼底及颅内出血：避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦避免揉擦眼睛眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好时通知医生，做好急救配合工作急救配合工作；颅内出血的抢救配合与护理措施颅内出血的抢救配合与护理措施v立即去枕平卧，头偏向一侧立即去枕平卧，头偏向一侧v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v吸氧吸氧v迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注注20%甘露醇、甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血输血v头置冰袋头置冰袋v注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳注意观察并记录病人生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化孔、尿量的变化7、护理措施、护理措施1）饮食：）饮食：2）活动：）活动：3）病情观察：）病情观察：4）出血的预防与护理：）出血的预防与护理：5）输血或用药的护理）输血或用药的护理v输血前应认真核实受血者姓名、性别、年龄、血型、床号、住院号、疾病诊断、输血时间等。采取标准输血器和严格输血技术执行医嘱，输血过程中密切观察患者的反应（神志、血压、呼吸、脉搏、体温等）若有异常，严重者应立即停止输血并作相应处理（大量糖皮质激素、利尿、碱化尿液等）。v给与止血药：安络血、立止血、外用云南白药，避免易导致出血的药物（阿司匹林、消炎痛、肝素）7、护理措施、护理措施1）饮食：）饮食：2）活动：）活动：3）病情观察：）病情观察：4）出血的预防与护理：）出血的预防与护理：5）输血或用药的护理）输血或用药的护理6）心理护理）心理护理