产时监护的新进展

产时监护的新进展 产时监护的目的主要是发现胎儿缺氧以便及时进行干预，预防新生儿不良结局。产时监护对胎儿本身的安全性起到保护作用，因此，产科医生需要足够的信息和先进的设备来进行监护。生理性应激反应与胎儿窘迫在产程中，胎儿要承受一定的负荷，耐受性好的胎儿可以承受，不出现任何异常情况，但大约有1/5的正常胎儿其监护结果并不正常，而这多为生理性应激反应，如短暂的脐带受压或短暂的缺氧，而非真正的胎儿窘迫。当胎儿不能耐受分娩负荷时便会出现胎儿窘迫，并进而导致窒息。生理性应激反应与胎儿窘迫要区分是生理性的应激反应还是胎儿窘迫，就要运用胎儿监护的一些手段。产时监护常用方法目前，对产时监护还没有非常理想的方法，常用的仍是以下几种：胎心听诊胎心电子监护 胎儿酸碱状态的监测羊水性状监测正在发展中的新技术胎心听诊这一传统的监护方法已应用了两个世纪。目前仍是产时监护的主要方法之一。大量的研究表明，产程中定时，认真地听胎心对胎儿进行监护的效果一样可靠有效。胎心听诊胎心率应在120-160bpm，如除外药物，感染或产程中操作的影响胎心率160bpm，为心动过速胎心率180bpm为重度心动过速胎心率120bpm为心动过缓胎心率100bpm为重度心动过缓我们用多普勒听胎心也可发现与宫缩有关的胎心减速，这就要改变以往只在宫缩间隙时听胎心的方法，应在宫缩前、宫缩时、宫缩后连续听诊，可持续性听三次宫缩。胎心听诊如宫缩后减速，或与宫缩关系不定的减速则为晚期减速或可变减速，幅度较大，恢复较快的减速大部分为可变减速，晚期减速，常在宫缩高峰后的30秒出现，幅度较小，约10-20bpm左右，宫缩结束后的30秒可回到基线。如果与宫缩同步的减速则为早期减速胎心听诊在听诊时，由于宫缩所致子宫内压力增高或腹肌用力等因素，可使胎心信号消失故听不到早期减速。与胎儿缺氧关系密切的是晚期减速及可变减速。胎心电子监护所有临产产妇入产房后15-30分钟内需进行20分钟的胎心监护，以便及早发现胎儿缺氧，及早处理，降低死产率。监护方法可通过多普勒超声探头进行外监护也可以通过胎儿头皮电极进行内监护入室监护入室监护外监护的创伤性较小。尽管随着更为先进的监护仪的出现，外监护的质量已有很大的提高，但其描记的胎心率曲线仍不如内监护所描记的清晰，并且也不容易察觉出有信号丢失。其主要缺点是产妇或胎儿的活动或胎儿在产道内下降，会使描记曲线中断，需要密切注意信号的质量和不断地调整外部传导器。胎心电子监护入室监护目前的遥感监测系统，既可让产妇活动又可进行连续监测，这一系统可以将信号读入中枢监测器同时又可以使产妇在产程中下床活动。胎心电子监护入室监护监护结果分类反应型：20分钟内胎心有二次加速，幅度15bpm，持续15秒，虽无加速，但胎心基线率及基线变异性正常；正常基线率伴早期减速和加速。可疑型：正常基线率无加速伴变异性减低；基线率异常，无加速；可变减速，但无危险因素。危险型：异常基线率，变异性减低伴重复晚减速；重度可变减速；基线回升慢，呈抛物线状；减速期变异性差；心动过缓；延长减速。胎心电子监护声振刺激试验可以检测胎儿的反应性。声刺激5秒，连续记录以5分钟为时间段判断。结果分类：IA型：加速15bpm，持续3min；IB型：1次加速1min或至少2次加速15秒II型：加速后伴减速双期反应；III型：无加速反应或出现延长减速。该方法较节省时间，也可在入室实验无反应时加用声振刺激试验，如果结果异常应进行其他监测，如羊水性状、内监护、头皮血气测定等。胎心电子监护产程中异常图型的意义1.基线率160bpm：可能与羊膜腔感染、母亲发热、药物反应、母体位或麻醉性低血压有关。如心动过速合并基线变异性差或伴减速则与胎儿缺氧有关。胎心电子监护产程中异常图型的意义2.基线率120bpm可能与胎头受压致迷走神经兴奋有关。3.基线变异性降低或消失 是胎儿受损的表现，特别是伴有晚期减速时，常提示胎儿有酸中毒。胎心电子监护产程中异常图型的意义4.正弦图型 可因胎母输血、血型不合溶血症引起的胎儿贫血所致。经宫内输血纠正贫血后此图型可消失胎心电子监护产程中异常图型的意义4.正弦图型定义基线率120-160bpm振幅5-15bpm长变异的频率为3-5次/分短变异平直无加速胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化加速早期减速晚期减速可变减速延长减速第二产程时的异常图型胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化加速胎心加速15bpm，持续15秒见于胎动，宫缩刺激，盆腔检查刺激胎儿，取胎儿头皮血气标本时或声振刺激试验时多见于第一产程早期常是胎儿反应良好的表示胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化早期减速与宫缩同步的对称性减速，因胎头受压引起迷走神经反射所致。胎头受压时，监护图型还可表现为与宫缩同步的可变减速。胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化晚期减速在宫缩高峰时或稍后出现的对称性减速通常在宫缩开始后30秒开始减速与胎盘血流灌注不足或胎盘功能不全有关另一途径是缺氧酸中毒抑制心肌所致，此时基线变异也降低或消失。母亲低血压，或催产素所致高张子宫收缩，慢性胎盘功能不全时也可出现晚减，胎盘早剥则可引起急性严重晚期减速。胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化可变减速是产程中较常见的一种减速，大约有40%-80%的监护中均可见此种图型。胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化可变减速大部分学者认为这是脐带受压引起，当脐静脉受压时胎儿血容量减少，通过压力感受器调节发生胎心加速，图型表现为减速前的短暂加速称为“前肩”，以后当脐动脉受压，则通过压力及化学感受器调节产生胎心减速，当脐带压力缓解时，脐静脉梗阻解除比脐动脉滞后，于是又出现了回升到基线时的另一次加速称“后肩”，所以，胎儿血压或血氧浓度改变时均可出现可变减速。胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化可变减速可变减速分轻、中、重度，还有一些不典型的表现。轻度：FHR 80 bpm，不管持续时间，或减速时间30秒，不管FHR水平；中度：FHR 80 bpm，持续时间60秒；重度：FHR 60秒。胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化可变减速不典型的可变减速表现为：v缺乏前期加速v缺乏后期加速v基线率恢复慢v后期加速延长v双相减速（W型）v胎心基线变异消失v基线持续低水平v联合减速如可变减速合并晚期减速等以上图型常反映胎儿不同程度酸中毒。胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化延长减速减速时限超过60-90秒以上，但不足15分钟 常由于宫颈检查、高张子宫收缩，脐带受压，母亲仰卧位低血压，麻醉、胎盘早剥，脐带真结或脱垂，母亲抽搐，使用胎儿头皮电极等。胎心电子监护产程中异常图型的意义5.周期性胎心变化第二产程时的异常图型基线率90bpm伴变异性消失，持续或进行性心动过缓，常与胎儿酸中毒及低Apgar评分有关。胎心电子监护产程中异常图型的意义6.当前技术的改进目前，使用计算机系统分析监护数据正在逐步兴起，它缩小了人工分析的主观差异，且更趋科学化、标准化，同时可将监护图型经数码转换进行永久保存。但既便使用标准化的描记和解释，单独使用胎心监护仍有固有的缺陷，会导致过度干预和增加孕妇创伤，麻醉意外，失血等机会。胎心电子监护胎儿酸碱状态的监测血气分析至今仍是评价体内酸碱度、气体代谢及物质代谢的一个金标准。目前胎儿血标本的采集方法，除头皮血采集外，还可经羊膜腔直接穿刺胎儿脐血管。胎儿头皮血气测定胎儿血气分析的指征 当出现异常胎心率图型，头位胎儿羊水污染，母亲酸中毒时，为了解胎儿宫内缺氧及酸中毒状况，或了解胎儿宫内复苏效果时，可进行血气分析。胎儿酸碱状态的监测胎儿头皮血气测定胎儿血气分析的禁忌证母亲产道感染时，不宜行头皮血气测定，需要时可经羊膜腔穿刺取胎儿脐血前置胎盘，臀位或其他胎位无法暴露胎儿头顶部皮肤者早产儿、胎儿血小板减少，有出血倾向如血液病者均不行头皮血气测定确定了产妇感染HSV、HBV、HCV及HIV时胎儿酸碱状态的监测胎儿头皮血气测定类别正常代谢性酸中毒呼吸性酸中毒PH 7.25 7.25 50.00 50.00Po2(mmHg)20.00 不定 20.00 HCO3(mmol/L)20.00 20.00 6.00 6.00 胎儿酸碱状态的监测胎儿头皮血气正常值胎儿头皮血气测定影响胎儿头皮血气值的因素假阳性原因：产妇代谢性酸中毒头皮切口流血慢取血至测量时间过长肝素量不足产瘤等假阴性原因：产妇过度通气胎儿酸碱状态的监测操作因素取血不顺利有羊水混入毛细管内有气泡混入胎头水肿胎儿头皮血气测定胎儿头皮取血并发症发生率：约1-6%主要是头皮切口出血、感染。但如果胎儿有凝血功能障碍，如因缺氧酸中毒诱发的DIC，或有先天出血倾向者，如血友病、血小板减少等则出血严重。国外曾报道1例因头皮取血出血致死。胎儿酸碱状态的监测胎儿血乳酸盐水平测定 近年来，日本、瑞典等国用5微升胎儿头皮血测定其乳酸盐水平，如4.8mmol/L，则为胎儿代谢性酸中毒，比测PH更能反映胎儿有无代谢性酸中毒存在。胎儿酸碱状态的监测影响胎儿血气交换及酸碱平衡的因素母体因素包括：母体缺氧、高碳酸血症、携氧能力下降，胎盘血流灌注下降，母体代谢性酸中毒；胎盘因素包括：胎盘组织学变化如胎盘梗塞、早剥、绒毛变性等及原因不明的胎盘功能低下；胎儿因素包括：脐血流阻断如机械性梗阻，血管收缩等，胎儿贫血，溶血及出血性疾病，酸性代谢产物产生过多等。胎儿酸碱状态的监测胎儿酸碱状态与胎心监护图型的关系早期减速、轻度可变减速时，PH值平均为7.300.04，中度可变减速时PH值平均为7.260.04重度可变减速、延长减速，可变减速加晚期减速时，pH值平均为7.140.07。胎儿酸碱状态的监测羊水性状监测 产程中宫口开大2-3cm，如无人工破膜禁忌证时可行人工破膜，了解羊水量及性状，同时也可加速产程进度。羊水污染分度羊水I污染：羊水淡绿色或淡黄色，稀薄，可能为轻度代偿期缺氧。羊水II污染：羊水深绿色、浑浊有粪块，可能为急性缺氧羊水III污染：羊水深褐色，粘稠呈糊状，表示缺氧至少超过6小时羊水性状监测羊水污染机理尽管对羊水污染看法有争议，但大部分学者认为与胎儿缺氧致迷走神经兴奋、肠蠕动亢进，严重缺氧时肛门括约肌松驰有关。羊水性状监测正在发展中的新技术 目前，对胎儿监护新技术的研究非常活跃，但都受到分娩监护所特有的一些因素的限制了解胎儿的途径有限；对人类志愿者的研究有限，动物模型常不具备代表性，且不能反映人类生产生理过程；可用于研究的重症病例的发生率非常低，很难找出其他可靠的评定预后的指标；对于如何划分“生理应激反应”与“窘迫”有争议。正在发展中的新技术为改善现状，目前已出现了许多新技术，所有这些技术与胎儿监护联合应用，有望成为分娩期筛查胎儿窘迫的敏感工具。胎儿心电图波型分析 传统的胎儿ECG监测，着重注意胎心率即R-R间期的变化，而忽略了ECG所提供的其他信息。现在使用了计算机信号处理技术，使胎儿ECG的全面分析成为可能。正在发展中的新技术连续pH值、血气测定分析 连续监测与评估胎儿酸碱状况更有利于监测胎儿窘迫的发生，但对头皮电极的研制仍有技术上的困难。正在发展中的新技术胎儿脉冲血氧测量法 脉冲血氧测量仪可以进行无创性动脉血氧饱和度测定，且已广泛应用于麻醉、重症监护及新生儿等学科领域。运用在胎儿时需要克服胎儿信号非常弱的问题。正在发展中的新技术近红外分光检查 利用观察近红外区域吸收光线波长的变化来测定脑血流动力学和计算氧合度。目前经过在新生儿的初步研究后，正尝试将其运用于分娩过程中，但还不能确定这些参数是否有助于对产程的处理。正在发展中的新技术对产时胎儿的监护与对新生儿的监护不同，对新生儿进行监护可以清楚地评价其受损程度，并据此给予合适的处理。分娩时，我们处理的范围非常有限，而且经证明一些异常情况也是由于医源性的因素所造成的，如酮症酸中毒、低氧血症、不正确的体位、子宫过度刺激等。正在发展中的新技术目前探讨的问题分娩是否可以在最小干扰的情况下自然进行？什么时候会从“正常的生理应激反应”变成“窘迫”？什么时候我们应该积极地干预以避免窒息给胎儿造成的危害？寄 语 我们需要的新技术既能提高胎儿预后又能减少产程中不必要的干预，这项新技术将是最成功的。谢谢！