床边综合能力

床边综合能力床边综合能力主要内容主要内容什么是护士床边综合能力？什么是护士床边综合能力？床边综合能力工作流程床边综合能力工作流程?床边系统评估流程及方法床边系统评估流程及方法?护士床边综合能力？护士床边综合能力？护士对病人进行床边系统护士对病人进行床边系统查体查体，收集资料收集资料，汇报病历汇报病历，提出护理问题提出护理问题，制定护理措施制定护理措施，落实护理措施落实护理措施，评价实施效果评价实施效果，进行健康进行健康教育教育的能力。的能力。选择病人；选择病人；床边系统评估；床边系统评估；病例汇报；病例汇报；根据病人病情提出相关的护理问题；根据病人病情提出相关的护理问题；根据护理问题所采取的护理措施根据护理问题所采取的护理措施提问相关理论知识提问相关理论知识考核相关操作考核相关操作床边综合能力工作流程床边综合能力工作流程床边系统评估流程及方法床边系统评估流程及方法选择病人选择病人根据专科特点根据专科特点选择病情相对重的病人选择病情相对重的病人护理问题比较多护理问题比较多准备物品准备物品治疗车治疗车 血压计血压计 听诊器听诊器 体温计体温计 手电手电 压舌板压舌板 棉签棉签 系统评估系统评估1 1、核对病人（腕带、床头卡）、核对病人（腕带、床头卡）2 2、自我介绍、自我介绍 、解释、沟通、解释、沟通 3 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕、询问体位是否舒适，是否需要入厕（拉起床帘）（拉起床帘）4 4、询问夜间睡眠情况、询问夜间睡眠情况5 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）瞳孔对光反射情况、眼球是否凝视、上额看）瞳孔对光反射情况、眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤头晕者眼球有无震颤系统评估系统评估系统评估系统评估浅表淋巴结浅表淋巴结检查方法：检查方法：检查部位充分放松，检查部位充分放松，4 4指并指并拢紧贴检查部位，由浅入拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。深按一定顺序滑动触诊。6 6、触摸有无淋巴结肿大、触摸有无淋巴结肿大 顺序顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。颈前、颈后、锁骨上窝。系统评估系统评估7 7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看）撑开双颊部，使用手电筒查看）（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）系统评估系统评估8 8、若有导管，注意查看固定是否牢固，穿刺、若有导管，注意查看固定是否牢固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。处有无红肿，并询问病人有否不适。系统评估系统评估9 9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。让患者配合深呼吸象限。让患者配合深呼吸系统评估系统评估系统评估系统评估 肺部听诊顺序肺部听诊顺序自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。前胸：纵线：前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线 横线：横线：两乳头上方两乳头上方 两乳头下方或第五肋间两乳头下方或第五肋间后：后：肩胛尖区肩胛尖区 肩胛下角肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指）肺底（肩胛下角三横指）1010、心脏听诊、心脏听诊听诊心率，脉搏，时听诊心率，脉搏，时间均间均3030秒。秒。如有心律不齐，如有心律不齐，需听诊需听诊1 1分钟。分钟。系统评估系统评估心脏瓣膜听诊区1.1.二尖瓣区二尖瓣区 位于心尖部，即左位于心尖部，即左侧第侧第5 5肋间锁骨中线稍内侧。肋间锁骨中线稍内侧。2.2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间。肋间。3.3.主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间。肋间。4.4.主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 在胸骨在胸骨左缘第左缘第3 3助间。助间。5.5.三尖瓣区三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第即胸骨左缘第4 4、5 5肋间。肋间。（视诊）（视诊）有无明显膨隆，有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。伤口敷料和伤口情况。（听诊）（听诊）四个象限肠鸣音。四个象限肠鸣音。可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-53-5分钟。分钟。（触诊）（触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛 触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分）触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分）询问患者进食情况和两便情况。询问患者进食情况和两便情况。系统评估系统评估-腹部查体腹部查体1212、如有引流管如有引流管，检查各个引流管是否固定、，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。通畅、引流物性状等。如有鼻饲管如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。如有如有PICCPICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。人有否不适。如有导尿管如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。膀胱有无明显充盈。系统评估系统评估-引流管检查引流管检查1313、背部及骶尾部皮肤情况、背部及骶尾部皮肤情况系统评估系统评估1414、检查双下肢有无明显水肿。、检查双下肢有无明显水肿。系统评估系统评估1515、检查足背动脉搏动情况。、检查足背动脉搏动情况。系统评估系统评估1616、检查四肢肌力。、检查四肢肌力。双上肢双上肢握力；握力；顺势看十指毛细血管充盈顺势看十指毛细血管充盈双下肢双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。（熟记肌力分级）肌力。（熟记肌力分级）系统评估系统评估肌力分级肌力分级-六级六级0 0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。级肢体能做对抗外界阻力的运动级肢体能做对抗外界阻力的运动级肌力正常，运动自如。级肌力正常，运动自如。1717、整理床单元、整理床单元1818、总结主要存在的问题，让患者进行、总结主要存在的问题，让患者进行补充。补充。1919、宣教：药物，活动，饮食，引流管、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。相关知识。汇报病例汇报病例一般情况介绍一般情况介绍过去史、过敏史、家族史、遗传史等过去史、过敏史、家族史、遗传史等目前治疗情况目前治疗情况现病史、检查和化验的阳性结果现病史、检查和化验的阳性结果入院后的病情介绍入院后的病情介绍病例分析病例分析目前存在的护理问题目前存在的护理问题根据护理问题采取的护理措施根据护理问题采取的护理措施应急考核应急考核例：例：急性肺水肿患者怎么处理？急性肺水肿患者怎么处理？操作的考核操作的考核病理生理考核病理生理考核例如例如 谢谢聆听！谢谢聆听！