真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(版)

真性红细胞增多症诊断与真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识治疗中国专家共识(2016(2016年版年版)真性红细胞增多症真性红细胞增多症 概述概述壹壹诊断程序诊断程序贰贰疾病的分期疾病的分期叁叁治疗原则及方案治疗原则及方案肆肆 伍伍 疗效判断疗效判断概述 近十年来，真性红细胞增多症近十年来，真性红细胞增多症(pv(pv）的诊治）的诊治认识有了长足的进步。认识有了长足的进步。为给我国血液科医师提供规范化的临床实为给我国血液科医师提供规范化的临床实践指导，由中华医学会血液学分会白血病淋巴践指导，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头，广泛征求国内专家意见，结合我瘤学组牵头，广泛征求国内专家意见，结合我国现况，反复多次修改，从国现况，反复多次修改，从PVPV的诊断程序、实的诊断程序、实验室检查、诊断标准和治疗原则等方面最终达验室检查、诊断标准和治疗原则等方面最终达成本共识。成本共识。一、诊断程序一、诊断程序1 1病史采集：病史采集：必须仔细询问患者年龄，必须仔细询问患者年龄，必须仔细询问患者年龄，必须仔细询问患者年龄，有无血管栓塞病史，有无血管栓塞病史，有无血管栓塞病史，有无血管栓塞病史，有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭），吸烟和充血性心力衰竭），吸烟和充血性心力衰竭），吸烟和充血性心力衰竭），有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，以及活动力、注意力、此前以及活动力、注意力、此前以及活动力、注意力、此前以及活动力、注意力、此前1 1 1 1年内体重下降情况，年内体重下降情况，年内体重下降情况，年内体重下降情况，有无不能解释的发热或重度盗汗及其持续时间，有无不能解释的发热或重度盗汗及其持续时间，有无不能解释的发热或重度盗汗及其持续时间，有无不能解释的发热或重度盗汗及其持续时间，家族有无类似患者，家族有无类似患者，家族有无类似患者，家族有无类似患者，有无长期高原生活史等。有无长期高原生活史等。有无长期高原生活史等。有无长期高原生活史等。一、诊断程序一、诊断程序1 1病史采集：病史采集：建议在患者初诊时及治疗过程中评估疗建议在患者初诊时及治疗过程中评估疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表（MPN-10MPN-10）进行症状负荷评估。）进行症状负荷评估。一、诊断程序一、诊断程序2 2实验室检查：实验室检查：以下实验室检查为疑诊以下实验室检查为疑诊PVPV患者的必检项目：患者的必检项目：外周血细胞计数：外周血细胞计数：骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数：骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数：骨髓活检切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色：骨髓活检切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色：血清红细胞生成素（血清红细胞生成素（EPOEPO）水平测定：）水平测定：一、诊断程序一、诊断程序2 2实验室检查：实验室检查：JAK2 V617FJAK2 V617F和和JAK2JAK2第第1212外显子基因突变检测。外显子基因突变检测。有家族病史者建议筛查有家族病史者建议筛查EPOREPOR、VHLVHL、EGLN1/PHD2EGLN1/PHD2、EPAS1/HIF2EPAS1/HIF2、HGBBHGBB、HGBAHGBA和和BPGMBPGM等基因突变：等基因突变：肝脏、脾脏超声或肝脏、脾脏超声或CTCT检查。检查。有条件单位可行骨髓细胞体外有条件单位可行骨髓细胞体外BFU-EBFU-E(EPOEPO)和和CFU-CFU-E E(EPOEPO)培养确认是否有内源性红系集落形成。培养确认是否有内源性红系集落形成。1 1 1 1、真性红细胞增多症、真性红细胞增多症、真性红细胞增多症、真性红细胞增多症(PV)(PV)(PV)(PV)诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准(WHO 2008WHO 2008WHO 2008WHO 2008)主要标准：主要标准：主要标准：主要标准：1.1.1.1.男性男性男性男性Hb185g/LHb185g/LHb185g/LHb185g/L、女性、女性、女性、女性Hb165g/LHb165g/LHb165g/LHb165g/L或者红细或者红细或者红细或者红细胞容积增加；胞容积增加；胞容积增加；胞容积增加；2.2.2.2.存在存在存在存在JAK2V617FJAK2V617FJAK2V617FJAK2V617F突变或突变或突变或突变或JAKJAKJAKJAK激酶其他位点如激酶其他位点如激酶其他位点如激酶其他位点如12121212号外显子突变号外显子突变号外显子突变号外显子突变 次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：1.1.1.1.骨髓病理提示粒红巨三系增生，无纤维化骨髓病理提示粒红巨三系增生，无纤维化骨髓病理提示粒红巨三系增生，无纤维化骨髓病理提示粒红巨三系增生，无纤维化改变改变改变改变 2.2.2.2.血清促红细胞生成素（血清促红细胞生成素（血清促红细胞生成素（血清促红细胞生成素（EPOEPOEPOEPO）水平低于正）水平低于正）水平低于正）水平低于正常常常常 3.3.3.3.体外培养有内源性红系集落形成体外培养有内源性红系集落形成体外培养有内源性红系集落形成体外培养有内源性红系集落形成二、诊断标准二、诊断标准:PVPVPVPV的诊断需要满足两个主要标准和一个次要标准的诊断需要满足两个主要标准和一个次要标准的诊断需要满足两个主要标准和一个次要标准的诊断需要满足两个主要标准和一个次要标准或第一个主要标准和两个次要标准或第一个主要标准和两个次要标准或第一个主要标准和两个次要标准或第一个主要标准和两个次要标准二、诊断标准二、诊断标准 在在在在WHOWHOWHOWHO(2008200820082008)诊断标准的基础上提出的诊断标准的基础上提出的诊断标准的基础上提出的诊断标准的基础上提出的2014201420142014年修订建议标准如下：年修订建议标准如下：年修订建议标准如下：年修订建议标准如下：主要标准：主要标准：主要标准：主要标准：男性男性男性男性HGB165g/LHGB165g/LHGB165g/LHGB165g/L、女性、女性、女性、女性160g/L160g/L160g/L160g/L,或男性或男性或男性或男性HCT49%HCT49%HCT49%HCT49%、女性、女性、女性、女性48%48%48%48%骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞骨髓活检示三系高度增生伴多形性巨核细胞 有有有有JAK2JAK2JAK2JAK2突变。突变。突变。突变。次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：血清血清血清血清EPOEPOEPOEPO水平低于正常参考值水平。水平低于正常参考值水平。水平低于正常参考值水平。水平低于正常参考值水平。PVPVPVPV诊断需符合诊断需符合诊断需符合诊断需符合3 3 3 3条主要标准或第条主要标准或第条主要标准或第条主要标准或第1 1 1 1、2 2 2 2条主要标准和次要标准。条主要标准和次要标准。条主要标准和次要标准。条主要标准和次要标准。二、诊断标准二、诊断标准 2 2 2 2真性红细胞增多症后骨髓纤维化真性红细胞增多症后骨髓纤维化真性红细胞增多症后骨髓纤维化真性红细胞增多症后骨髓纤维化(post-PV MFpost-PV MFpost-PV MFpost-PV MF)诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组采用骨髓纤维化研究和治疗国际工作组(IWG-MRTIWG-MRTIWG-MRTIWG-MRT)标准。标准。标准。标准。主要标准主要标准主要标准主要标准(以下以下以下以下2 2 2 2条均需满足条均需满足条均需满足条均需满足)：此前按此前按此前按此前按WHOWHOWHOWHO诊断标准确诊为诊断标准确诊为诊断标准确诊为诊断标准确诊为PVPVPVPV。骨髓活检示纤维组织分级为骨髓活检示纤维组织分级为骨髓活检示纤维组织分级为骨髓活检示纤维组织分级为2/32/32/32/3级级级级(按按按按0-30-30-30-3级标准级标准级标准级标准)或或或或3/43/43/43/4级级级级(按按按按0-40-40-40-4级标准级标准级标准级标准)。二、诊断标准二、诊断标准 2 2 2 2真性红细胞增多症后骨髓纤维化真性红细胞增多症后骨髓纤维化真性红细胞增多症后骨髓纤维化真性红细胞增多症后骨髓纤维化(post-PV MFpost-PV MFpost-PV MFpost-PV MF)诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：次要标准次要标准次要标准次要标准(至少符合其中至少符合其中至少符合其中至少符合其中2 2 2 2条条条条)：贫血或不需持续静脉放血贫血或不需持续静脉放血贫血或不需持续静脉放血贫血或不需持续静脉放血(在未进行降细胞治疗情况下在未进行降细胞治疗情况下在未进行降细胞治疗情况下在未进行降细胞治疗情况下)或降或降或降或降细胞治疗来控制红细胞增多：细胞治疗来控制红细胞增多：细胞治疗来控制红细胞增多：细胞治疗来控制红细胞增多：外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞：外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞：外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞：外周血出现幼稚粒细胞、幼稚红细胞：进行性脾脏肿大进行性脾脏肿大进行性脾脏肿大进行性脾脏肿大(此前有脾脏肿大者超过左肋缘下此前有脾脏肿大者超过左肋缘下此前有脾脏肿大者超过左肋缘下此前有脾脏肿大者超过左肋缘下5cm5cm5cm5cm或新出或新出或新出或新出现可触及的脾脏肿大现可触及的脾脏肿大现可触及的脾脏肿大现可触及的脾脏肿大)：以下以下以下以下3 3 3 3项体质性症状中至少出现项体质性症状中至少出现项体质性症状中至少出现项体质性症状中至少出现1 1 1 1项：过去项：过去项：过去项：过去6 6 6 6个月内体重下降个月内体重下降个月内体重下降个月内体重下降 10%10%10%10%、盗汗、不能解释的发热、盗汗、不能解释的发热、盗汗、不能解释的发热、盗汗、不能解释的发热(37.537.537.537.5)。三、预后判断标准三、预后判断标准PVPV患者确诊后，为了更好地指导治疗选择，应对患者的患者确诊后，为了更好地指导治疗选择，应对患者的预后分组作出判断。预后分组作出判断。采用采用TefferiTefferi等提出的预后分组积分系统：等提出的预后分组积分系统：依依年龄年龄(6767岁为岁为5 5分，分，57-6657-66岁为岁为2 2分分)、WBCWBC151015109 9/L/L(1 1分分)和和静脉血栓静脉血栓（1 1分）分）分为分为低危组低危组(0 0分分)、中危组中危组(1 1或或2 2分分)和和高危组高危组(33分分)四、治疗四、治疗1 1治疗目标：治疗目标：PVPV的治疗目标是避免初发或复发的血栓形的治疗目标是避免初发或复发的血栓形成、控制疾病相关症状、预防成、控制疾病相关症状、预防post-PV MFpost-PV MF和和(或或)急性白血病转化。急性白血病转化。多血症期治疗目标是控制多血症期治疗目标是控制HCT45%HCT45%。四、治疗四、治疗2 2一线治疗选择一线治疗选择（1 1）对症处理：）对症处理：静脉放血和骨髓抑制药物对皮肤瘙痒常无效。静脉放血和骨髓抑制药物对皮肤瘙痒常无效。由于热水洗澡可使之加重，应告诫患者减少洗澡次数由于热水洗澡可使之加重，应告诫患者减少洗澡次数或避免用过热的水洗澡。或避免用过热的水洗澡。阿司匹林和塞庚定有一定疗效，但抗组胺药物无效。阿司匹林和塞庚定有一定疗效，但抗组胺药物无效。四、治疗四、治疗2 2一线治疗选择一线治疗选择（2 2）血栓预防：）血栓预防：由于栓塞是由于栓塞是PVPV患者的主要死亡原因，因此，患者的主要死亡原因，因此，确诊患者均应进行血栓预防。确诊患者均应进行血栓预防。首选口服低剂量阿司匹林首选口服低剂量阿司匹林(100mg/d100mg/d)，不能，不能耐受的患者可选用口服潘生丁。耐受的患者可选用口服潘生丁。四、治疗四、治疗2 2一线治疗选择一线治疗选择 （3 3 3 3）静脉放血：静脉放血：静脉放血：静脉放血：一般来说，开始阶段每一般来说，开始阶段每一般来说，开始阶段每一般来说，开始阶段每2-4d2-4d2-4d2-4d静脉放血静脉放血静脉放血静脉放血400-500ml400-500ml400-500ml400-500ml，HCTHCTHCTHCT降至正常或稍高降至正常或稍高降至正常或稍高降至正常或稍高于正常值后延长放血间隔时间，维持红细胞数正常于正常值后延长放血间隔时间，维持红细胞数正常于正常值后延长放血间隔时间，维持红细胞数正常于正常值后延长放血间隔时间，维持红细胞数正常(HCT45%HCT45%HCT45%HCT64%HCT64%HCT64%HCT64%的患者初期放血间隔期应更短，体重低于的患者初期放血间隔期应更短，体重低于的患者初期放血间隔期应更短，体重低于的患者初期放血间隔期应更短，体重低于50kg50kg50kg50kg的患者每次放的患者每次放的患者每次放的患者每次放血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。血量应减少，合并心血管疾患的患者应采用少量多次放血的原则。静脉放血可使头痛等症状得到改善，但不能降低血小板和白细胞数，静脉放血可使头痛等症状得到改善，但不能降低血小板和白细胞数，静脉放血可使头痛等症状得到改善，但不能降低血小板和白细胞数，静脉放血可使头痛等症状得到改善，但不能降低血小板和白细胞数，对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。对皮肤瘙痒和痛风等症状亦无效。四、治疗四、治疗2 2一线治疗选择一线治疗选择 （3 3 3 3）静脉放血：静脉放血：静脉放血：静脉放血：年龄年龄年龄年龄5050501500PLT1500PLT1500PLT1500101010109 9 9 9/L/L/L/L以及进行以及进行以及进行以及进行性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。性白细胞增高亦为降细胞治疗指征。羟基脲或羟基脲或羟基脲或羟基脲或干扰素干扰素干扰素干扰素(IFN-IFN-IFN-IFN-)为任何年龄为任何年龄为任何年龄为任何年龄PVPVPVPV患者降细胞治疗患者降细胞治疗患者降细胞治疗患者降细胞治疗的一线药物。的一线药物。的一线药物。的一线药物。在年轻患者在年轻患者在年轻患者在年轻患者(40404070707070岁岁岁岁)可考虑间断口服白消安。可考虑间断口服白消安。可考虑间断口服白消安。可考虑间断口服白消安。四、治疗四、治疗2 2一线治疗选择一线治疗选择（4 4 4 4）降细胞治疗：）降细胞治疗：）降细胞治疗：）降细胞治疗：羟基脲起始剂量为羟基脲起始剂量为羟基脲起始剂量为羟基脲起始剂量为30mg/kg/d30mg/kg/d30mg/kg/d30mg/kg/d，口服，口服，口服，口服，1 1 1 1周后改为周后改为周后改为周后改为5-20 5-20 5-20 5-20 mg/kg/dmg/kg/dmg/kg/dmg/kg/d，需维持给药并调整用药剂量，联合静脉放血治，需维持给药并调整用药剂量，联合静脉放血治，需维持给药并调整用药剂量，联合静脉放血治，需维持给药并调整用药剂量，联合静脉放血治疗疗疗疗(必要时采用红细胞单采术必要时采用红细胞单采术必要时采用红细胞单采术必要时采用红细胞单采术)可降低栓塞并发症。可降低栓塞并发症。可降低栓塞并发症。可降低栓塞并发症。IFN-IFN-IFN-IFN-用药量为用药量为用药量为用药量为(9-25(9-25(9-25(9-25)101010106 6 6 6 U/U/U/U/周周周周(分分分分3 3 3 3次皮下注射次皮下注射次皮下注射次皮下注射)。用药用药用药用药6-126-126-126-12个月后，个月后，个月后，个月后，70%70%70%70%患者的患者的患者的患者的HCTHCTHCTHCT可获控制，可获控制，可获控制，可获控制，20%20%20%20%的患者可的患者可的患者可的患者可获部分缓解，获部分缓解，获部分缓解，获部分缓解，10%10%10%10%无效。此外，还可使血小板计数、皮肤无效。此外，还可使血小板计数、皮肤无效。此外，还可使血小板计数、皮肤无效。此外，还可使血小板计数、皮肤瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。瘙痒和脾脏肿大得到显著改善。四、治疗四、治疗3 3二线治疗选择：二线治疗选择：约约25%25%的患者对羟基脲耐药或不耐受（表的患者对羟基脲耐药或不耐受（表1 1），），20%-30%20%-30%的患者对干扰素不耐受，这些患者可采用的患者对干扰素不耐受，这些患者可采用二线治疗。二线治疗。四、治疗四、治疗:3 3二线治疗选择：二线治疗选择：表表表表1 1 1 1 真性红细胞增多症患者羟基脲治疗耐药或不耐受的判断标真性红细胞增多症患者羟基脲治疗耐药或不耐受的判断标真性红细胞增多症患者羟基脲治疗耐药或不耐受的判断标真性红细胞增多症患者羟基脲治疗耐药或不耐受的判断标准准准准四、治疗四、治疗3 3二线治疗选择：二线治疗选择：（1 1 1 1）3232P：静脉给予静脉给予静脉给予静脉给予3232P 2-4mCi2-4mCi2-4mCi2-4mCi治疗治疗治疗治疗1 1 1 1次常可使疾病得到很好的次常可使疾病得到很好的次常可使疾病得到很好的次常可使疾病得到很好的控制，间隔控制，间隔控制，间隔控制，间隔6-86-86-86-8周后可依首剂疗效再次给予。周后可依首剂疗效再次给予。周后可依首剂疗效再次给予。周后可依首剂疗效再次给予。3232P治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血治疗最大的不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征病或骨髓增生异常综合征病或骨髓增生异常综合征病或骨髓增生异常综合征(MDSMDSMDSMDS)及肿瘤。及肿瘤。及肿瘤。及肿瘤。3232P治疗后治疗后治疗后治疗后10101010年的白血病年的白血病年的白血病年的白血病/MDS/MDS/MDS/MDS风险率为风险率为风险率为风险率为10%10%10%10%，肿瘤风，肿瘤风，肿瘤风，肿瘤风险率为险率为险率为险率为15%15%15%15%。20202020年时白血病或年时白血病或年时白血病或年时白血病或MDSMDSMDSMDS发生风险率可增高至发生风险率可增高至发生风险率可增高至发生风险率可增高至30%30%30%30%。四、治疗四、治疗3 3二线治疗选择：二线治疗选择：（2 2 2 2）白消安：）白消安：）白消安：）白消安：2-4mg/d2-4mg/d2-4mg/d2-4mg/d，口服，几周后常可同时使血小板和白细，口服，几周后常可同时使血小板和白细，口服，几周后常可同时使血小板和白细，口服，几周后常可同时使血小板和白细胞计数下降至正常，停药后血细胞计数维持正常胞计数下降至正常，停药后血细胞计数维持正常胞计数下降至正常，停药后血细胞计数维持正常胞计数下降至正常，停药后血细胞计数维持正常几个月至几年不等。几个月至几年不等。几个月至几年不等。几个月至几年不等。一个大系列研究显示白消安治疗患者的中位首次一个大系列研究显示白消安治疗患者的中位首次一个大系列研究显示白消安治疗患者的中位首次一个大系列研究显示白消安治疗患者的中位首次缓解期为缓解期为缓解期为缓解期为4 4 4 4年。年。年。年。白消安可致严重骨髓抑制，用量不宜超过白消安可致严重骨髓抑制，用量不宜超过白消安可致严重骨髓抑制，用量不宜超过白消安可致严重骨髓抑制，用量不宜超过4mg/d4mg/d4mg/d4mg/d。四、治疗四、治疗3 3二线治疗选择：二线治疗选择：（3 3 3 3）芦可替尼：芦可替尼：芦可替尼：芦可替尼：在一项国际、随机、开放标签、多中心在一项国际、随机、开放标签、多中心在一项国际、随机、开放标签、多中心在一项国际、随机、开放标签、多中心期临床试验中，依期临床试验中，依期临床试验中，依期临床试验中，依赖静脉放血治疗伴有脾脏肿大的赖静脉放血治疗伴有脾脏肿大的赖静脉放血治疗伴有脾脏肿大的赖静脉放血治疗伴有脾脏肿大的PVPVPVPV患者随机接受患者随机接受患者随机接受患者随机接受芦可替尼芦可替尼芦可替尼芦可替尼(110(110(110(110例例例例,起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量20mg/d)20mg/d)20mg/d)20mg/d)或标准治疗或标准治疗或标准治疗或标准治疗(112(112(112(112例例例例,医师根据情况选医师根据情况选医师根据情况选医师根据情况选用羟基脲、干扰素、阿拉格雷、来那度胺、沙利度胺或不予用羟基脲、干扰素、阿拉格雷、来那度胺、沙利度胺或不予用羟基脲、干扰素、阿拉格雷、来那度胺、沙利度胺或不予用羟基脲、干扰素、阿拉格雷、来那度胺、沙利度胺或不予任何治疗任何治疗任何治疗任何治疗),),),),32323232周时周时周时周时芦可替尼芦可替尼芦可替尼芦可替尼和标准治疗组患者的和标准治疗组患者的和标准治疗组患者的和标准治疗组患者的HCTHCTHCTHCT控制率控制率控制率控制率(HCT45%)(HCT45%)(HCT45%)(HCT45%)分别为分别为分别为分别为60%60%60%60%和和和和20%20%20%20%,脾脏容积减少脾脏容积减少脾脏容积减少脾脏容积减少35%35%35%35%的比例分别为的比例分别为的比例分别为的比例分别为38%38%38%38%和和和和1%1%1%1%,完全血液学缓解率分别为完全血液学缓解率分别为完全血液学缓解率分别为完全血液学缓解率分别为24%24%24%24%和和和和9%9%9%9%,症状下降症状下降症状下降症状下降50%50%50%50%的患的患的患的患者比例分别为者比例分别为者比例分别为者比例分别为49%49%49%49%和和和和5%5%5%5%。四、治疗四、治疗3 3二线治疗选择：二线治疗选择：（3 3 3 3）芦可替尼：芦可替尼：芦可替尼：芦可替尼：据此结果，据此结果，据此结果，据此结果，2014201420142014年年年年12121212月月月月芦可替尼芦可替尼芦可替尼芦可替尼被被被被FDAFDAFDAFDA批准用于治疗批准用于治疗批准用于治疗批准用于治疗羟基脲疗效不佳或不耐受的羟基脲疗效不佳或不耐受的羟基脲疗效不佳或不耐受的羟基脲疗效不佳或不耐受的PVPVPVPV患者。患者。患者。患者。推荐起始剂量为推荐起始剂量为推荐起始剂量为推荐起始剂量为20mg/d20mg/d20mg/d20mg/d，在开始治疗的前，在开始治疗的前，在开始治疗的前，在开始治疗的前4 4 4 4周不进行周不进行周不进行周不进行剂量调整，每次剂量调整间隔不应少于剂量调整，每次剂量调整间隔不应少于剂量调整，每次剂量调整间隔不应少于剂量调整，每次剂量调整间隔不应少于2 2 2 2周，最大剂周，最大剂周，最大剂周，最大剂量不超过量不超过量不超过量不超过50mg/d50mg/d50mg/d50mg/d。四、治疗四、治疗3 3二线治疗选择：二线治疗选择：（3 3 3 3）芦可替尼：芦可替尼：芦可替尼：芦可替尼：芦可替尼最常见的血液学芦可替尼最常见的血液学芦可替尼最常见的血液学芦可替尼最常见的血液学不良反应不良反应不良反应不良反应为为为为3/43/43/43/4级的贫血、血小板级的贫血、血小板级的贫血、血小板级的贫血、血小板减少以及中性粒细胞减少，但极少导致治疗中断。减少以及中性粒细胞减少，但极少导致治疗中断。减少以及中性粒细胞减少，但极少导致治疗中断。减少以及中性粒细胞减少，但极少导致治疗中断。治疗过程中外周血治疗过程中外周血治疗过程中外周血治疗过程中外周血PLT5010PLT5010PLT5010PLT50109 9 9 9/L/L/L/L或中性粒细胞绝对值或中性粒细胞绝对值或中性粒细胞绝对值或中性粒细胞绝对值 0.5100.5100.5100.5109 9 9 9/L/L/L/L、HGB80g/LHGB80g/LHGB80g/LHGB80g/L应停药。应停药。应停药。应停药。停药应在停药应在停药应在停药应在7 7 7 7-10d10d10d10d内逐渐减停，应避免突然停药，停药过程中内逐渐减停，应避免突然停药，停药过程中内逐渐减停，应避免突然停药，停药过程中内逐渐减停，应避免突然停药，停药过程中推荐加用推荐加用推荐加用推荐加用泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松（20-30mg/d20-30mg/d20-30mg/d20-30mg/d）。）。）。）。四、治疗四、治疗4 4post-PV MFpost-PV MF和白血病变患者的治疗：和白血病变患者的治疗：post-PV MFpost-PV MF的治疗按原发性骨髓纤维化治疗原则，的治疗按原发性骨髓纤维化治疗原则，具体参考具体参考“原发性骨髓纤维化诊断和治疗中国专原发性骨髓纤维化诊断和治疗中国专家共识（家共识（20152015版）版）”。白血病变患者参照相应指南处理。白血病变患者参照相应指南处理。五、疗效判断标准五、疗效判断标准根据欧洲白血病网和骨髓增殖性肿瘤研究和治疗国际根据欧洲白血病网和骨髓增殖性肿瘤研究和治疗国际根据欧洲白血病网和骨髓增殖性肿瘤研究和治疗国际根据欧洲白血病网和骨髓增殖性肿瘤研究和治疗国际工作组工作组工作组工作组2013201320132013年修订的年修订的年修订的年修订的PVPVPVPV疗效评价标准（表疗效评价标准（表疗效评价标准（表疗效评价标准（表2 2 2 2），主要包），主要包），主要包），主要包括括括括临床血液学临床血液学临床血液学临床血液学及及及及骨髓组织学骨髓组织学骨髓组织学骨髓组织学评价两方面。评价两方面。评价两方面。评价两方面。分子生物学疗效对于评价完全缓解（分子生物学疗效对于评价完全缓解（分子生物学疗效对于评价完全缓解（分子生物学疗效对于评价完全缓解（CRCRCRCR）或部分缓解）或部分缓解）或部分缓解）或部分缓解（PRPRPRPR）不是必需的。）不是必需的。）不是必需的。）不是必需的。完全分子生物学缓解完全分子生物学缓解完全分子生物学缓解完全分子生物学缓解（CRmCRmCRmCRm）定义为：原先存在的异常）定义为：原先存在的异常）定义为：原先存在的异常）定义为：原先存在的异常完全消失。完全消失。完全消失。完全消失。部分分子生物学缓解部分分子生物学缓解部分分子生物学缓解部分分子生物学缓解仅用于基线的等位基因突变负荷仅用于基线的等位基因突变负荷仅用于基线的等位基因突变负荷仅用于基线的等位基因突变负荷20%20%20%20%且等位基因突变负荷下降且等位基因突变负荷下降且等位基因突变负荷下降且等位基因突变负荷下降50%50%50%50%的患者。的患者。的患者。的患者。五、疗效判断标准五、疗效判断标准