产科麻醉的一些问题

妊娠期间母体生理变化妊娠期间母体生理变化和产科麻醉和产科麻醉南京总医院麻醉科徐建国产科病人围麻醉期死亡率产科病人围麻醉期死亡率 据美国据美国1979197919901990年的一项表明，全麻死亡年的一项表明，全麻死亡率为阻滞麻醉的率为阻滞麻醉的16.716.7倍，麻醉相关死亡主要原因：倍，麻醉相关死亡主要原因：缺氧、困难气道或气道不畅以及妊娠引起的相缺氧、困难气道或气道不畅以及妊娠引起的相关改变包括关改变包括FRC,VO2,FRC,VO2,口咽水肿。口咽水肿。产科少见并发症如羊水栓塞，重度妊高征，妊产科少见并发症如羊水栓塞，重度妊高征，妊娠期脂肪肝也是产科死亡的罕见原因。娠期脂肪肝也是产科死亡的罕见原因。产科病人全身麻醉药物选择产科病人全身麻醉药物选择n n近年来，由于短效全麻药的广泛运用，丙泊芬、瑞米芬太尼、肌肉松弛药已成为产科全麻的主要药物。n n根据药代动力学避免胎儿娩出时药物在胎儿体内达峰浓度是全麻时重要考虑。项项目目改改变变改改变变量量总总血容量血容量 25-40%25-40%血血浆浆容量容量 40-50%40-50%纤维纤维蛋白原蛋白原 50%50%血血浆浆胆碱胆碱酯酯酶酶活活性性 20-30%20-30%心排量心排量 30-50%30-50%分分钟钟通气量通气量 50%50%肺泡氧含量肺泡氧含量 70%70%FRCFRC 20%20%氧耗氧耗 20%20%PaCO2PaCO2 10 mmHg10 mmHgPaO2PaO2 10 mmHg10 mmHg最低肺泡最低肺泡浓浓度度 32-40%32-40%妊娠期病理生理改变妊娠期病理生理改变 妊娠的内分泌改变：第四周开始分泌孕酮和雌二醇，随孕期进展，分泌量增多。十二周内由卵巢分泌，此后主要由胎盘分泌。妊娠期血液学改变妊娠期血液学改变 n n盐皮质激素分泌增高：盐皮质激素分泌增高：uu 钠水潴留，血浆容量和全血容量增高，妊娠晚期血浆容量钠水潴留，血浆容量和全血容量增高，妊娠晚期血浆容量增加增加404050%50%，全血容量增加，全血容量增加252540%40%，促红素分泌增多，促红素分泌增多，红细胞容积增加红细胞容积增加20%20%，故，故HbHb稍低（稍低（11111212g gdldl），），压积压积稍降（稍降（35%35%）。）。uu红细胞和白细胞计数稍增（红细胞和白细胞计数稍增（800080001000010000mm3mm3），），血小血小板生成不及消耗增加，加上妊娠稀血症，故血小板常低于板生成不及消耗增加，加上妊娠稀血症，故血小板常低于正常。血浆纤维蛋白原增加正常。血浆纤维蛋白原增加50%50%，而凝血因子活性不变。，而凝血因子活性不变。妊娠期血液学改变妊娠期血液学改变 在妊娠终末期，血浆胆碱酯酶活性降低在妊娠终末期，血浆胆碱酯酶活性降低20%20%，血浆蛋白浓度下降至，血浆蛋白浓度下降至6 6g gdldl，白球蛋白比降低，白球蛋白比降低，表明白蛋白下降更多，故而临床上游离部分药物表明白蛋白下降更多，故而临床上游离部分药物将增加。将增加。妊娠期心血管改变妊娠期心血管改变n n氧耗增加氧耗增加n n由于雌激素，孕酮和前列腺素增加，血管阻力下由于雌激素，孕酮和前列腺素增加，血管阻力下降降20%20%。妊娠终末期心率增加。妊娠终末期心率增加151525%25%，心排血量，心排血量增加增加50%50%，但由于周围阻力降低越过了心排血量，但由于周围阻力降低越过了心排血量升高，动脉压轻度降低升高，动脉压轻度降低n n在分娩时由于子宫收缩心排血量可进一步增加在分娩时由于子宫收缩心排血量可进一步增加仰卧低血压仰卧低血压n n仰卧时子宫压迫下腔静脉，导致胎儿易发生缺氧，仰卧时子宫压迫下腔静脉，导致胎儿易发生缺氧，虽低血压的发病率约虽低血压的发病率约1010%，但产妇无症状，不排，但产妇无症状，不排除有胎儿缺氧。除有胎儿缺氧。n n下部主动脉受压可进一步减低子宫下部主动脉受压可进一步减低子宫-胎盘灌注，胎盘灌注，导致胎儿窒息。导致胎儿窒息。n n故在分娩第二、三产程应常规采用左侧倾斜或垫故在分娩第二、三产程应常规采用左侧倾斜或垫高右臀部。高右臀部。妊娠后期心电图改变妊娠后期心电图改变n n由于心脏被增大的子宫托举，可发生心电图改变如：房性早搏，室速和室上性心动过速。分娩期间胎儿受损分娩期间胎儿受损n n子宫间断收缩降低了胎盘血流，但健康胎儿耐受良子宫间断收缩降低了胎盘血流，但健康胎儿耐受良好。在子宫收缩时给予安定药发现比子宫舒张给予好。在子宫收缩时给予安定药发现比子宫舒张给予安定药的胎儿血浓度较低。安定药的胎儿血浓度较低。n n分娩中胎儿窒息的基本原因：分娩中胎儿窒息的基本原因：产妇胎盘灌注不足（低血压，主动脉腔静脉受产妇胎盘灌注不足（低血压，主动脉腔静脉受压）；压）；跨胎盘气体交换中断（胎盘早剥）跨胎盘气体交换中断（胎盘早剥）期待血流中断（脐带受压）期待血流中断（脐带受压）受损胎儿无法耐受子宫收缩导致的间断性缺氧受损胎儿无法耐受子宫收缩导致的间断性缺氧分娩期间胎儿受损分娩期间胎儿受损n n缺氧初期，胎儿发生血液重新分布与生命中枢脑，心脏和肾上腺的代偿。下一步代偿是胎儿氧耗下降50%，可长达45min，并可在缺氧纠正后完全逆转。n n胎儿窘迫是指气体交换完全中止（脐带完全闭塞，子宫破裂，子宫强直收缩），可在10min内致命。n n胎儿缺氧是指气体交换减少，但未完全消失，仍可行椎管内阻滞。分娩期间胎儿心率变化分娩期间胎儿心率变化n n持续的心动过速与胎儿缺氧有关，其他原因包括：持续的心动过速与胎儿缺氧有关，其他原因包括：抗胆碱药，抗胆碱药，激动剂，发热，绒毛膜羊膜炎。激动剂，发热，绒毛膜羊膜炎。n n持续的心动过缓与胎儿严重缺氧，持续的心动过缓与胎儿严重缺氧，阻滞剂，先阻滞剂，先心病有关。心病有关。n n急性缺氧常表现为胎儿心率变异加大，持续缺氧急性缺氧常表现为胎儿心率变异加大，持续缺氧导致变异性缺失。早期心率减速与子宫收缩同时导致变异性缺失。早期心率减速与子宫收缩同时出现，认为是缺氧继发迷走反射的结果，晚期减出现，认为是缺氧继发迷走反射的结果，晚期减速在子宫收缩后速在子宫收缩后10-3010-30s s出现，代表胎儿对缺氧作出现，代表胎儿对缺氧作出反应，当胎心减弱时，表明严重胎儿窒息。出反应，当胎心减弱时，表明严重胎儿窒息。低血压低血压 区域麻醉常伴低血压l l与局麻药起效时间和交感阻滞程度有关，故硬膜与局麻药起效时间和交感阻滞程度有关，故硬膜外麻醉出现平面较慢，血流动力学稳定要好于腰外麻醉出现平面较慢，血流动力学稳定要好于腰麻。麻。l l确定局麻药量很重要，直接影响麻醉平面的宽窄，确定局麻药量很重要，直接影响麻醉平面的宽窄，局麻药对心脏的直接作用似乎主要发生在硬膜外局麻药对心脏的直接作用似乎主要发生在硬膜外麻醉时。麻醉时。低血压治疗低血压治疗n n局麻前给予局麻前给予101020 20 mlmlkg RLkg RL曾认为可减少低血压的发生，曾认为可减少低血压的发生，但研究表明只有在麻醉药作用发挥的同时给予扩容预防低但研究表明只有在麻醉药作用发挥的同时给予扩容预防低血压的效应最明显。血压的效应最明显。n n输入晶体液量常需输入晶体液量常需150015002000 2000 mlml，可能导致中心静脉压一可能导致中心静脉压一过性升高达过性升高达20 20 cm cm H H2 2O O，但如用胶体液可减少到但如用胶体液可减少到0.50.51 1 L L。n n单用容量负荷的有效性仍有疑问，主要是由于容量负荷不单用容量负荷的有效性仍有疑问，主要是由于容量负荷不一定能代偿左心后负荷降低、血管扩张的效应（左心后负一定能代偿左心后负荷降低、血管扩张的效应（左心后负荷降低荷降低 20%20%以内容易代偿）。以内容易代偿）。低血压治疗低血压治疗n n其它治疗还包括：子宫位置改变子宫位置改变 麻黄素麻黄素5 510 10 mgmg 吸氧吸氧 心动过速者也可用心动过速者也可用252550 50 g g 新福林新福林麻黄素麻黄素 VS 新福林新福林n n麻黄素是常用的脊麻低血压治疗药，起效快、温麻黄素是常用的脊麻低血压治疗药，起效快、温和、不引起子宫动脉收缩；不影响胎儿和、不引起子宫动脉收缩；不影响胎儿PHPH，但有但有报告可直接进入胎儿体内，导致心动过速、氧代报告可直接进入胎儿体内，导致心动过速、氧代谢增加。谢增加。n nCooperCooper的研究表明，使用麻黄素后，脐动脉血的研究表明，使用麻黄素后，脐动脉血PHPH和和BEBE为负值，麻黄素均不如新福林（苯肾上腺素）为负值，麻黄素均不如新福林（苯肾上腺素）。n n脐动脉血脐动脉血PH7.0PH7.07.27.2，血血SBESBE12 12 mmolmmolL L是是新生儿不良重要指标。新生儿不良重要指标。胎盘药物运输胎盘药物运输n n母体至胎儿的药物弥散率取决于以下因素：弥散系数弥散系数 弥散面积弥散面积 弥散屏障厚度弥散屏障厚度 母体胎儿血管游离药物浓度母体胎儿血管游离药物浓度胎盘药物运输胎盘药物运输n n弥散系数：依赖于生理特性，如分子量，脂溶性，弥散系数：依赖于生理特性，如分子量，脂溶性，离子化程度。离子化程度。分子量分子量500500道尔顿易透过（大多数道尔顿易透过（大多数麻醉药麻醉药），），50050010001000道尔顿较不易透过。道尔顿较不易透过。非离子化药物脂溶性高易透过，非离子化药物脂溶性高易透过，局麻药和阿片类局麻药和阿片类药为弱碱，离子化程度较低，有较好脂溶性。药为弱碱，离子化程度较低，有较好脂溶性。肌松药肌松药脂溶性低，离子化程度高，不易透胎盘。脂溶性低，离子化程度高，不易透胎盘。胎盘药物运输胎盘药物运输n n药物的非离子化和离子化的相对浓度可用药物的非离子化和离子化的相对浓度可用HendersonHendersonHasselbalchHasselbalch公式表示：公式表示：PHPHpKapKaloglog（basebase）（）（cationcation）Base Basecationcation在局麻药特别重要。在局麻药特别重要。非离子化形式穿透组织屏障，而离子化形式具有非离子化形式穿透组织屏障，而离子化形式具有药理作用阻断神经传导。药理作用阻断神经传导。PKaPKa是自由碱基（是自由碱基（basebase）和阳离子浓度相等时的和阳离子浓度相等时的PHPH。胎盘药物运输胎盘药物运输n n胺类局麻药的胺类局麻药的pkapka为为7.77.78.18.1，与生理，与生理PHPH相近，改相近，改变母体和胎儿的化学状态可明显改变离子化和非变母体和胎儿的化学状态可明显改变离子化和非离子化药物的比率。离子化药物的比率。在平衡时，胎儿和母体的非离子化药物浓度相等在平衡时，胎儿和母体的非离子化药物浓度相等但胎儿酸中毒时，药物以离子化形式存在，不能但胎儿酸中毒时，药物以离子化形式存在，不能弥散越过胎盘返回到母体循环，引起药物在胎儿弥散越过胎盘返回到母体循环，引起药物在胎儿体内积累，发生体内积累，发生“离子拘陷离子拘陷ion trapping”ion trapping”现象。现象。胎盘药物运输胎盘药物运输n n母体血浆蛋白与药物的结合状态对胎儿影响不清楚。动物实验表明，与母体血浆蛋白高度结合和结合动物实验表明，与母体血浆蛋白高度结合和结合紧密的药，如布比卡因转运慢，但如平衡时间长，紧密的药，如布比卡因转运慢，但如平衡时间长，也可造成胎儿高浓度。也可造成胎儿高浓度。妊高症病人的麻醉妊高症病人的麻醉n n妊高症的病理生理改变妊高症的病理生理改变n n妊高症时降压药物的选择妊高症时降压药物的选择n n麻醉药物对妊高症患者的血流动力学影响麻醉药物对妊高症患者的血流动力学影响产科病人脊髓麻醉后的脊髓并发症产科病人脊髓麻醉后的脊髓并发症n n椎管内麻醉后脊髓并发症椎管内麻醉后脊髓并发症脊髓前动脉和脊髓前动脉和/或脊髓后动脉缺血或脊髓后动脉缺血-再灌流损伤再灌流损伤马尾综合征或脊髓损伤马尾综合征或脊髓损伤暂时性脊神经损害综合征暂时性脊神经损害综合征n n脊髓麻醉后外周神经损伤脊髓麻醉后外周神经损伤