不良反应

抗菌药物的不良反应抗菌药物的不良反应及其防治及其防治复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所背背 景景对安全性关注上升对安全性关注上升医疗环境变化医疗环境变化医疗环境变化医疗环境变化 法律、舆论法律、舆论法律、舆论法律、舆论 患者要求患者要求患者要求患者要求选择增多选择增多选择增多选择增多 抗菌药物品种迅猛增加抗菌药物品种迅猛增加抗菌药物品种迅猛增加抗菌药物品种迅猛增加不良反应（不良反应（adverse reactions,ADRs）一般指在常用量情况下，药物或药物相互作一般指在常用量情况下，药物或药物相互作一般指在常用量情况下，药物或药物相互作一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不利的反应；亦称副作用、副反应；利的反应；亦称副作用、副反应；利的反应；亦称副作用、副反应；利的反应；亦称副作用、副反应；（判定有罪）（判定有罪）（判定有罪）（判定有罪）不良事件（不良事件（adverse events,ADEs）指指指指患患患患者者者者在在在在用用用用药药药药后后后后出出出出现现现现的的的的任任任任何何何何不不不不良良良良医医医医学学学学情情情情况况况况，包括症状、体征、实验室异常以及死亡等；包括症状、体征、实验室异常以及死亡等；包括症状、体征、实验室异常以及死亡等；包括症状、体征、实验室异常以及死亡等；可可可可由由由由药药药药物物物物引引引引起起起起，亦亦亦亦可可可可由由由由固固固固有有有有疾疾疾疾病病病病或或或或新新新新并并并并发发发发症症症症引起；这一概念多用于药物临床评价；引起；这一概念多用于药物临床评价；引起；这一概念多用于药物临床评价；引起；这一概念多用于药物临床评价；（犯罪嫌疑）（犯罪嫌疑）（犯罪嫌疑）（犯罪嫌疑）抗菌药物不良反应包括：抗菌药物不良反应包括：毒性反应毒性反应 变态反应变态反应 二重感染二重感染 后遗反应等后遗反应等耐药性耐药性 亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而非药非药非药非药物与机体间物与机体间物与机体间物与机体间相互作用；相互作用；相互作用；相互作用；尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用对对对对机体和群体机体和群体机体和群体机体和群体的危害的危害的危害的危害定义：药物引起的生理、生化等功能异常定义：药物引起的生理、生化等功能异常定义：药物引起的生理、生化等功能异常定义：药物引起的生理、生化等功能异常 组织、器官组织、器官组织、器官组织、器官 等病理改变等病理改变等病理改变等病理改变与剂量相关与剂量相关与剂量相关与剂量相关毒性反应是最常见的不良反应毒性反应是最常见的不良反应毒性反应是最常见的不良反应毒性反应是最常见的不良反应表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道 给药局部等给药局部等给药局部等给药局部等毒性反应毒性反应肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见 表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全药药药药物物物物：氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素B B B B、万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素、替替替替考考考考拉拉拉拉宁宁宁宁、头孢菌素、青霉素类、多粘菌素、四环素、头孢菌素、青霉素类、多粘菌素、四环素、头孢菌素、青霉素类、多粘菌素、四环素、头孢菌素、青霉素类、多粘菌素、四环素、磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药预防与处理：预防与处理：预防与处理：预防与处理：给药个体化，给药个体化，给药个体化，给药个体化，TDMTDMTDMTDM，定期随访肾功能、尿常规定期随访肾功能、尿常规定期随访肾功能、尿常规定期随访肾功能、尿常规 调整剂量调整剂量调整剂量调整剂量停药停药停药停药肾脏：肾脏：中枢神经系统：中枢神经系统：表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦 虑、幻听幻视、虑、幻听幻视、虑、幻听幻视、虑、幻听幻视、忧郁、定向力丧失、肌阵挛、忧郁、定向力丧失、肌阵挛、忧郁、定向力丧失、肌阵挛、忧郁、定向力丧失、肌阵挛、癫痫、惊厥、癫痫、惊厥、癫痫、惊厥、癫痫、惊厥、昏迷等昏迷等昏迷等昏迷等 药药药药物物物物：青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类、氟氟氟氟喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类、亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南、异异异异烟烟烟烟肼肼肼肼 、氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素 机制：直接刺激、机制：直接刺激、机制：直接刺激、机制：直接刺激、GABAGABA受体竞争性抑制受体竞争性抑制受体竞争性抑制受体竞争性抑制 常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并CNSCNS基基基基 础疾病者、鞘内注射或脑室内注射础疾病者、鞘内注射或脑室内注射础疾病者、鞘内注射或脑室内注射础疾病者、鞘内注射或脑室内注射预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给药药 表现：表现：表现：表现：耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳聋（高频）耳聋（高频）耳聋（高频）耳聋（高频）前庭损害：眩晕、头痛前庭损害：眩晕、头痛前庭损害：眩晕、头痛前庭损害：眩晕、头痛平衡失调平衡失调平衡失调平衡失调药物：药物：药物：药物：氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素预防：预防：预防：预防：给药个体化，给药个体化，给药个体化，给药个体化，TDMTDM，老年人与儿童少用老年人与儿童少用老年人与儿童少用老年人与儿童少用 及早发现（电测听）及早发现（电测听）及早发现（电测听）及早发现（电测听）第八对脑神经损害第八对脑神经损害 视神经损害视神经损害表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、四环素、四环素、四环素、四环素、伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑多见于较长期和较大量应用多见于较长期和较大量应用多见于较长期和较大量应用多见于较长期和较大量应用表现：眼睑下垂、四肢无力表现：眼睑下垂、四肢无力表现：眼睑下垂、四肢无力表现：眼睑下垂、四肢无力呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、林可霉素类林可霉素类林可霉素类林可霉素类机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释 放受阻放受阻放受阻放受阻常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时神经肌肉接头阻滞神经肌肉接头阻滞 周围神经炎周围神经炎 表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部 麻木麻木麻木麻木四肢肌力减退四肢肌力减退四肢肌力减退四肢肌力减退药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、乙胺丁醇、硝基呋喃类乙胺丁醇、硝基呋喃类乙胺丁醇、硝基呋喃类乙胺丁醇、硝基呋喃类机制：钙离子缺乏、机制：钙离子缺乏、机制：钙离子缺乏、机制：钙离子缺乏、VitBVitB6 6缺乏、直接刺激缺乏、直接刺激缺乏、直接刺激缺乏、直接刺激 肝脏：肝脏：肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、肝功能异常（有或无症状）肝功能异常（有或无症状）肝功能异常（有或无症状）肝功能异常（有或无症状）药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、抗结核药抗结核药抗结核药抗结核药(利福平、异烟肼利福平、异烟肼利福平、异烟肼利福平、异烟肼)、氯霉素、两、氯霉素、两、氯霉素、两、氯霉素、两 性霉素性霉素性霉素性霉素B B、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它 血液系统：血液系统：白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧 啶、啶、啶、啶、-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、两两两两 性霉素性霉素性霉素性霉素B B贫血：氯霉素、两性霉素贫血：氯霉素、两性霉素贫血：氯霉素、两性霉素贫血：氯霉素、两性霉素B B、青霉素类、头孢菌青霉素类、头孢菌青霉素类、头孢菌青霉素类、头孢菌 素类、磺胺药、呋喃类素类、磺胺药、呋喃类素类、磺胺药、呋喃类素类、磺胺药、呋喃类凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林 （NTTNTT侧链、抑制肠道产侧链、抑制肠道产侧链、抑制肠道产侧链、抑制肠道产VitVit K K菌群等菌群等菌群等菌群等 ）胃肠道：胃肠道：表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻多数口服药物及胆汁浓度高药物，如：多数口服药物及胆汁浓度高药物，如：多数口服药物及胆汁浓度高药物，如：多数口服药物及胆汁浓度高药物，如：四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类机制：化学刺激、肠道菌群失调机制：化学刺激、肠道菌群失调机制：化学刺激、肠道菌群失调机制：化学刺激、肠道菌群失调 局部：局部：肌注局部疼痛、硬结：肌注局部疼痛、硬结：肌注局部疼痛、硬结：肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类青霉素钾盐、林可霉素类青霉素钾盐、林可霉素类青霉素钾盐、林可霉素类 静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐 (应区别于全身性的过敏反应应区别于全身性的过敏反应应区别于全身性的过敏反应应区别于全身性的过敏反应)吸入药物上呼吸道刺激：吸入药物上呼吸道刺激：吸入药物上呼吸道刺激：吸入药物上呼吸道刺激：氨基糖苷类、氨基糖苷类、氨基糖苷类、氨基糖苷类、两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B 其他毒性反应：其他毒性反应：骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类 灰婴综合征：氯霉素灰婴综合征：氯霉素灰婴综合征：氯霉素灰婴综合征：氯霉素心脏损害：两性霉素心脏损害：两性霉素心脏损害：两性霉素心脏损害：两性霉素B B、万古霉素、氟喹诺酮类万古霉素、氟喹诺酮类万古霉素、氟喹诺酮类万古霉素、氟喹诺酮类 戒酒硫样反应：头孢哌酮戒酒硫样反应：头孢哌酮戒酒硫样反应：头孢哌酮戒酒硫样反应：头孢哌酮治疗矛盾和郝氏反应治疗矛盾和郝氏反应治疗矛盾和郝氏反应治疗矛盾和郝氏反应 糖代谢紊乱：加替沙星糖代谢紊乱：加替沙星糖代谢紊乱：加替沙星糖代谢紊乱：加替沙星等等等等等等等等注：1、氟喹诺酮类一般对于18岁以下的儿童禁用，但对于肺囊性纤维化反复感染例外。2、四环素及其衍生物一般8岁以下儿童及孕妇禁用，但对于炭疽感染者例外（口服多西环素、环丙沙星60天）。3、药物的使用应“权衡利弊”。变态反应变态反应最常见者为皮疹最常见者为皮疹 尚尚有有过过敏敏性性休休克克、血血清清病病型型反反应应、药药物物热热、血血管管神神经经性性水水肿肿、嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞增增多多症症、溶血性贫血、再障、接触溶血性贫血、再障、接触性皮炎性皮炎表表现现：呼呼吸吸道道阻阻塞塞症症状状，微微循循环环症症状状，中中枢枢神神经系统症状，经系统症状，皮肤过敏反应皮肤过敏反应多数在多数在30min内发生内发生药物：青霉素最常见，氨基糖苷类药物：青霉素最常见，氨基糖苷类机制：机制：型变态反应型变态反应防治：用药前详细防治：用药前详细询问病史询问病史，青霉素皮试，青霉素皮试，首剂青霉素后观察首剂青霉素后观察30min，就地抢救，就地抢救，肾上腺素首选肾上腺素首选过敏性休克：过敏性休克：皮疹：皮疹：表现：各种皮疹均可出现，表现：各种皮疹均可出现，表现：各种皮疹均可出现，表现：各种皮疹均可出现，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，也可出现剥脱性皮炎等严重表现也可出现剥脱性皮炎等严重表现也可出现剥脱性皮炎等严重表现也可出现剥脱性皮炎等严重表现 一般持续一般持续一般持续一般持续5-105-10天，停药后天，停药后天，停药后天，停药后1-31-3天内迅速退清天内迅速退清天内迅速退清天内迅速退清药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见 药物热：药物热：各类抗菌药物均可引起各类抗菌药物均可引起各类抗菌药物均可引起各类抗菌药物均可引起表现：表现：表现：表现：感染症状缓解后发热，感染症状缓解后发热，感染症状缓解后发热，感染症状缓解后发热，可伴皮疹、可伴皮疹、可伴皮疹、可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，常有医师常有医师常有医师常有医师“抱薪救火抱薪救火抱薪救火抱薪救火”潜伏期多为潜伏期多为潜伏期多为潜伏期多为7 71212天天天天 血清病样反应：血清病样反应：多见于应用青霉素者多见于应用青霉素者多见于应用青霉素者多见于应用青霉素者 表表表表现现现现：发发发发热热热热、关关关关节节节节痛痛痛痛、荨荨荨荨麻麻麻麻疹疹疹疹、淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大、大、大、大、嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多机制：机制：机制：机制：型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应其他变态反应：其他变态反应：血血血血管管管管神神神神经经经经性性性性水水水水肿肿肿肿：波波波波及及及及呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统或或或或脑脑脑脑部部部部时时时时可可可可危危危危及及及及生生生生 命，多数由青霉素引起命，多数由青霉素引起命，多数由青霉素引起命，多数由青霉素引起嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现嗜酸性粒细胞增多症：多与其他变态反应同时出现接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药经常接触接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药经常接触接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药经常接触接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药经常接触光敏感或光毒型：四环素、氟罗沙星、洛美沙星、光敏感或光毒型：四环素、氟罗沙星、洛美沙星、光敏感或光毒型：四环素、氟罗沙星、洛美沙星、光敏感或光毒型：四环素、氟罗沙星、洛美沙星、司氟沙星、依诺沙星司氟沙星、依诺沙星司氟沙星、依诺沙星司氟沙星、依诺沙星 关于变态反应的几个重要问题：关于变态反应的几个重要问题：青霉素皮试液应为：青霉素皮试液应为：青霉素皮试液应为：青霉素皮试液应为：青霉素青霉素青霉素青霉素G G 或青霉噻唑或青霉噻唑或青霉噻唑或青霉噻唑-多赖多赖多赖多赖 氨酸氨酸氨酸氨酸青霉素皮试仅预测青霉素皮试仅预测青霉素皮试仅预测青霉素皮试仅预测I I型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应 头孢菌素、氨基糖苷类皮试意义未获肯定头孢菌素、氨基糖苷类皮试意义未获肯定头孢菌素、氨基糖苷类皮试意义未获肯定头孢菌素、氨基糖苷类皮试意义未获肯定青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率10%10%青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在 确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素二重感染二重感染是抗菌药应用过程中由交替菌引起的是抗菌药应用过程中由交替菌引起的是抗菌药应用过程中由交替菌引起的是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染感染感染感染（菌群交替不等于二重感染，需有感染表现）（菌群交替不等于二重感染，需有感染表现）（菌群交替不等于二重感染，需有感染表现）（菌群交替不等于二重感染，需有感染表现）主主主主要要要要致致致致病病病病菌菌菌菌：革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性杆杆杆杆菌菌菌菌、真真真真菌菌菌菌、葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌属菌属菌属菌属主主主主要要要要感感感感染染染染部部部部位位位位：口口口口腔腔腔腔及及及及消消消消化化化化道道道道、肺肺肺肺部部部部、尿尿尿尿路路路路、败血症败血症败血症败血症 二重感染二重感染 病原菌常呈多重耐药病原菌常呈多重耐药病原菌常呈多重耐药病原菌常呈多重耐药多多多多见见见见于于于于长长长长期期期期应应应应用用用用广广广广谱谱谱谱抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物和和和和糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素者者者者，有有有有严严严严重重重重原原原原发发发发病病病病者者者者，大大大大手手手手术术术术后后后后，婴婴婴婴儿儿儿儿 以及老年人以及老年人以及老年人以及老年人病死率高病死率高病死率高病死率高口腔感染、白念珠菌肠炎：口腔感染、白念珠菌肠炎：病原菌：白念珠菌病原菌：白念珠菌病原菌：白念珠菌病原菌：白念珠菌表现：鹅口疮、水样便或粘液便表现：鹅口疮、水样便或粘液便表现：鹅口疮、水样便或粘液便表现：鹅口疮、水样便或粘液便治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔 口服制霉菌素或氟康唑口服制霉菌素或氟康唑口服制霉菌素或氟康唑口服制霉菌素或氟康唑 伪膜性肠炎：伪膜性肠炎：使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高 表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛致病菌为难辩梭菌致病菌为难辩梭菌致病菌为难辩梭菌致病菌为难辩梭菌 治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服7-107-107-107-10d d d d霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎表现为外阴搔痒、豆渣样分泌物，镜检确诊；表现为外阴搔痒、豆渣样分泌物，镜检确诊；表现为外阴搔痒、豆渣样分泌物，镜检确诊；表现为外阴搔痒、豆渣样分泌物，镜检确诊；发生率不低，但易被忽略；发生率不低，但易被忽略；发生率不低，但易被忽略；发生率不低，但易被忽略；肺炎肺炎 主要致病菌：肺杆、大肠、绿脓、真菌；主要致病菌：肺杆、大肠、绿脓、真菌；金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属尿路感染尿路感染 主要致病菌：绿脓、奇变、大肠、真菌、主要致病菌：绿脓、奇变、大肠、真菌、肠球菌、金葡菌肠球菌、金葡菌 败血症败血症 致病菌：葡萄菌属多见，其次为革兰阴性杆致病菌：葡萄菌属多见，其次为革兰阴性杆 菌如大肠、绿脓、肺杆、不动杆菌，菌如大肠、绿脓、肺杆、不动杆菌，真菌真菌不良反应的防治不良反应的防治对待不良反应的恰当态度对待不良反应的恰当态度不纵：不漏掉不纵：不漏掉不纵：不漏掉不纵：不漏掉“坏药坏药坏药坏药”，以免雪上加霜，以免雪上加霜，以免雪上加霜，以免雪上加霜不枉：不冤枉不枉：不冤枉不枉：不冤枉不枉：不冤枉“好药好药好药好药”，以免作茧自缚，以免作茧自缚，以免作茧自缚，以免作茧自缚不怕：不庸人自扰，以免因噎废食不怕：不庸人自扰，以免因噎废食不怕：不庸人自扰，以免因噎废食不怕：不庸人自扰，以免因噎废食预防不良反应的几点原则预防不良反应的几点原则1 1 1 1严格抗菌药物应用指征，减少用药种类；严格抗菌药物应用指征，减少用药种类；用药种类越多，不良反应发生率越高：用药种类越多，不良反应发生率越高：用药种类越多，不良反应发生率越高：用药种类越多，不良反应发生率越高：合并用药合并用药合并用药合并用药 1 1 1 1 5 5 5 5种种种种 3.8%3.8%3.8%3.8%6 6 6 615151515种种种种 28%28%28%28%16 16 16 16种种种种 84%84%84%84%其药物相互作用越不可预测；其药物相互作用越不可预测；其药物相互作用越不可预测；其药物相互作用越不可预测；2 2熟熟悉悉药药物物主主要要不不良良反反应应，结结合合患患者者生生理理、病理给药，对高危人群予特别考虑，如：病理给药，对高危人群予特别考虑，如：在老年人、肾功能不全患者应减量或避免在老年人、肾功能不全患者应减量或避免在老年人、肾功能不全患者应减量或避免在老年人、肾功能不全患者应减量或避免 应用肾功能损害药物；应用肾功能损害药物；应用肾功能损害药物；应用肾功能损害药物；孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、四环素类药物；四环素类药物；四环素类药物；四环素类药物；有癫痫病史者禁用亚胺培南；有癫痫病史者禁用亚胺培南；有癫痫病史者禁用亚胺培南；有癫痫病史者禁用亚胺培南；单核细胞增多症患者避免用氨单核细胞增多症患者避免用氨单核细胞增多症患者避免用氨单核细胞增多症患者避免用氨苄西林；苄西林；3 3充分考虑药物相互作用的影响充分考虑药物相互作用的影响尽量避免加重不良反应的联合用药，如：尽量避免加重不良反应的联合用药，如：尽量避免加重不良反应的联合用药，如：尽量避免加重不良反应的联合用药，如：vv两性霉素与万古霉素两性霉素与万古霉素两性霉素与万古霉素两性霉素与万古霉素 调整剂量调整剂量调整剂量调整剂量vv氨基糖苷类与第一代头孢菌素氨基糖苷类与第一代头孢菌素氨基糖苷类与第一代头孢菌素氨基糖苷类与第一代头孢菌素 TDMTDMTDMTDM通过联合用药减轻不良反应，如：通过联合用药减轻不良反应，如：通过联合用药减轻不良反应，如：通过联合用药减轻不良反应，如：vv应用头孢哌酮、头孢哌酮应用头孢哌酮、头孢哌酮应用头孢哌酮、头孢哌酮应用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢孟多舒巴坦、头孢孟多舒巴坦、头孢孟多舒巴坦、头孢孟多 时补充时补充时补充时补充VitKVitKVitKVitK1 1 1 1vv应用磺胺药物时应用碳酸氢钠碱化尿液应用磺胺药物时应用碳酸氢钠碱化尿液应用磺胺药物时应用碳酸氢钠碱化尿液应用磺胺药物时应用碳酸氢钠碱化尿液抗菌药物的相互作用抗菌药物的相互作用直接理化作用直接理化作用直接理化作用直接理化作用v 如抗菌药物之间及其他药物间的配伍禁忌如抗菌药物之间及其他药物间的配伍禁忌如抗菌药物之间及其他药物间的配伍禁忌如抗菌药物之间及其他药物间的配伍禁忌vv二、三价金属离子及胃酸二、三价金属离子及胃酸二、三价金属离子及胃酸二、三价金属离子及胃酸pHpH值对药物吸收的影响值对药物吸收的影响值对药物吸收的影响值对药物吸收的影响竞争血清蛋白结合点竞争血清蛋白结合点竞争血清蛋白结合点竞争血清蛋白结合点 磺胺药与某些降糖药、抗凝药合用致低血糖、出血磺胺药与某些降糖药、抗凝药合用致低血糖、出血磺胺药与某些降糖药、抗凝药合用致低血糖、出血磺胺药与某些降糖药、抗凝药合用致低血糖、出血药物代谢酶的诱导或抑制药物代谢酶的诱导或抑制药物代谢酶的诱导或抑制药物代谢酶的诱导或抑制v 利福平使苯妥因钠、华法林、洋地黄等代谢加快利福平使苯妥因钠、华法林、洋地黄等代谢加快利福平使苯妥因钠、华法林、洋地黄等代谢加快利福平使苯妥因钠、华法林、洋地黄等代谢加快vv 环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢肾小管和胆管分泌的竞争肾小管和胆管分泌的竞争肾小管和胆管分泌的竞争肾小管和胆管分泌的竞争v 丙磺舒使丙磺舒使丙磺舒使丙磺舒使-内酰胺类药物半减期延长内酰胺类药物半减期延长内酰胺类药物半减期延长内酰胺类药物半减期延长vv 丙磺舒使利福平半减期延长丙磺舒使利福平半减期延长丙磺舒使利福平半减期延长丙磺舒使利福平半减期延长在组织部位的相互作用在组织部位的相互作用在组织部位的相互作用在组织部位的相互作用vv氨基糖苷类、多粘菌素与筒箭毒碱氨基糖苷类、多粘菌素与筒箭毒碱氨基糖苷类、多粘菌素与筒箭毒碱氨基糖苷类、多粘菌素与筒箭毒碱vv氨基糖苷类与第一代头孢菌素、万古霉素、氨基糖苷类与第一代头孢菌素、万古霉素、氨基糖苷类与第一代头孢菌素、万古霉素、氨基糖苷类与第一代头孢菌素、万古霉素、利尿剂合用增加肾毒性利尿剂合用增加肾毒性利尿剂合用增加肾毒性利尿剂合用增加肾毒性 、耳毒性、耳毒性、耳毒性、耳毒性 4 4注意给药的每一环节：注意给药的每一环节：青霉素类药物即冲即用减少代谢产物致变态青霉素类药物即冲即用减少代谢产物致变态反应；反应；红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多溶液稀释红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多溶液稀释 氨基糖苷类药物一日一次给药；氨基糖苷类药物一日一次给药；碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、林碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、林可霉素滴速宜慢；可霉素滴速宜慢；5.密切观察有无不良事件发生密切观察有无不良事件发生症状、体征症状、体征血、尿常规血、尿常规肝、肾功能，其他生化指标肝、肾功能，其他生化指标治疗药物监测（治疗药物监测（TDM）EKG等等等等不良反应的处理不良反应的处理1 1正确判断不良事件与药物因果关系正确判断不良事件与药物因果关系正确判断是恰当处理的前提；正确判断是恰当处理的前提；正确判断是恰当处理的前提；正确判断是恰当处理的前提；是否由药物引起是否由药物引起是否由药物引起是否由药物引起何药引起何药引起何药引起何药引起是否与给药方案有关是否与给药方案有关是否与给药方案有关是否与给药方案有关药物与不良事件因果关系判断依据：药物与不良事件因果关系判断依据：时间相关性时间相关性时间相关性时间相关性既往报道既往报道既往报道既往报道重复试验重复试验重复试验重复试验理论可能理论可能理论可能理论可能实验室依据实验室依据实验室依据实验室依据相应的处理是否有效相应的处理是否有效相应的处理是否有效相应的处理是否有效不良事件与药物因果关系不良事件与药物因果关系肯定有关肯定有关很可能有关很可能有关 不良反应不良反应 可能有关可能有关可能无关可能无关无关无关2.2.药物更换、减量或继续使用取决于：药物更换、减量或继续使用取决于：不良反应严重程度不良反应严重程度不良反应严重程度不良反应严重程度药物必需程度药物必需程度药物必需程度药物必需程度对症处理是否充分有效对症处理是否充分有效对症处理是否充分有效对症处理是否充分有效（两害相权取其轻）（两害相权取其轻）（两害相权取其轻）（两害相权取其轻）3.3.对症处理对症处理