β受体阻滞剂治疗高血压合并冠心病

高血压合并冠心病诊治一例陈凯 江苏省中医院病例资料-现病史患者杨xx，男，66岁，因反复发作活动后胸痛1周于2013-03-02入院。患者1周来出现活动后心前区疼痛，向左肩背部放射，每次发作持续10余分钟，经休息可以缓解，发作时伴有胸闷、汗出等，每日发作数次。病例资料-既往史高血压20余年，平时服用施慧达、倍他乐克、丹参片等药物，血压控制欠佳。“前列腺肥大”病史2年。否认烟酒不良嗜好，父母有高血压及冠心病病史，其父亲死于冠心病。病历资料-体格检查 P 89次/分 BP 150/100mmHg。体型稍胖BMI29.4，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清。心率89次/分，律齐，无病理性杂音。双下肢无水肿。入院初步诊断冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病 前列腺肥大初步治疗方案阿司匹林0.1 qn氯吡格雷75mg gd瑞舒伐他汀 10mg qn单硝酸异山梨酯 30mg qd 苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg qd 美托洛尔 25mg bid培哚普利 4mg qd 生化检查血、尿、粪常规正常,cTNI：0.01ng/ml,FPG：5.1 mmol/L,2hPG：14.95mmol/L,HbA1：6.2%，TC：4.37mmol/L，LDL-C：2.25mmol/L，HDL-C：1.05mmol/L，TG：0.95mmol/L.入院心电图超声心动图动态血压监测颈动脉B超补充诊断2型糖尿病 药物调整阿司匹林 0.1 qn氯吡格雷 75mg gd瑞舒伐他汀 10mg qn单硝酸异山梨酯 30mg qd 美托洛尔缓释片 47.5mg qd苯磺酸氨氯地平 5mg qd替米沙坦 80mg qd阿卡波糖 50mg tid 冠状动脉CTA动态心电图药物调整美托洛尔 25mg bid HR 89次/分美托洛尔缓释片 47.5mg qd HR 75次/分美托洛尔缓释片 71.25mg qd HR 65次/分余治疗同前余治疗同前出院后门诊随诊（1个月）无胸痛发作，HR 65次/分，BP120/80mmHg阿司匹林 0.1 qn氯吡格雷 75mg gd瑞舒伐他汀10mg qn美托洛尔缓释片 47.5mg bid苯磺酸氨氯地平 5mg qd替米沙坦 80mg qd阿卡波糖 50mg tid高血压早期已有SNS激活去甲肾上腺素增加去甲肾上腺素增加肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA48 y.o.femaleBP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb49 y.o.femaleBP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb15010050p 0.01MSNA(bursts/100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover(ng/min)Cardiac NE spillover(ng/min)Ronal NE spillover(ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEHSchlaish MP Hypertension 2004;43:169高血压交感活性增加和左心室肥厚的关系去甲肾上腺素释放增加左室重量/交感活性A706050403020100HEARTCardiac NE spillover(ng/min)NTEH-EH+100806040200MSNA(burals/105 heartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+Renal NE spillover(ng/min)200A160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)200C160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)200D160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)180180180010203040506070Cardiac NE Spillover(ng/min)02004006008001000 1200 1400Whole Body NE Spillover(ng/min)180160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder(g/m2)B050100150200250Reral NE Spillover(ng/min)020406080MSNA(bursts/100 hoartboats)r=0.50;p 0.01r=0.41;p=0.054r=0.52;p 0.001r=0.50;p 0.01100Schlaich MP Circulation 2003;108:560原发性高血压交感活性增加原发性高血压交感活性增加中枢交感活性输出增加总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加肌肉交感张力增加神经元去甲肾上腺素重新摄取降低左心室肥厚程度与心脏交感活性相关血管紧张素-II 浓度不增加研究结果提示高血压研究结果提示高血压时交感神经系统激活交感神经系统激活先于先于肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活因此治疗高血压时在阻断RAS之前阻断NE活性可能更为合理治疗无并发症的高血压患者阻滞剂可在ACEI或ARB之前应用心率增快与高血压密切相关心率增快与高血压密切相关Palatini P et al.Hypertension 1997;30;1267加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000TecumsehBelgianHarvest收宿压（mmHg)FraminghamFramingham研究：研究：各种心血管死亡随心率增快而增加各种心血管死亡随心率增快而增加 Gillman MW et al.Am Heart J.1993 Apr;125(4):1148-54.Framingham研究研究2037例男性随访例男性随访36年年65不同心率不同心率(次次/分分)65-7475-8485+冠心病冠心病心血管事件心血管事件所有原因所有原因6050403020100发发生生率率（每每1000人人/2年年）受体阻滞剂控制心率最有效Palatini P.Heart Rate:A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore.Italy.药物类别药物类别对心率的影响对心率的影响b b b b受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂=血管扩张剂血管扩张剂 二氢砒啶类二氢砒啶类CCB=ACE抑制剂抑制剂=AT1受体结抗剂受体结抗剂=倍他乐克是冠心病治疗的基石 l受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有无禁忌症的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史。lST段抬高的心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌症的所有患者，且急性期后仍应长期使用。l非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌症的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用，并长期治疗作为二级预防。中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209.小结小结交感神经活性-在高血压、冠心病、CVD的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAS 等的激活儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定并主要通过 1 受体通路介导受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越受体阻滞剂抑制交感活性所产生的心血管保护作用是其它类药物所无法取代的