PBL教学：心力衰竭

(Heart failure)北京大学医学部病理生理教研室北京大学医学部病理生理教研室吴立玲吴立玲内容内容一、一、PBL教学改革的意义教学改革的意义以授课为基础的学习以授课为基础的学习(Lecture-Based Learning，LBL)以问题为基础的学习以问题为基础的学习 (Problem-Based Learning，PBL)v2020世纪世纪6060年代中后期年代中后期 加拿大麦克马斯特大学医学院加拿大麦克马斯特大学医学院 霍德华霍德华.S.S.巴罗斯是创始人之一巴罗斯是创始人之一v2020世纪世纪8080年代后期在北美发展年代后期在北美发展v19911991年，美国年，美国70%70%的医学院的医学院v9090年代后，欧洲部分医学院年代后，欧洲部分医学院v香港大学医学院香港大学医学院起源和发展起源和发展形式形式v以病例或病人为基础以病例或病人为基础v以学生为中心以学生为中心v以小组为单位（以小组为单位（6 61010人）人）v提出、分析、讨论、问题提出、分析、讨论、问题基础阶段：认识疾病的机制基础阶段：认识疾病的机制临床阶段：疾病的诊断和治疗临床阶段：疾病的诊断和治疗v以问题为中心以问题为中心 强调理论与实践相结合强调理论与实践相结合v以学生主动学习为主以学生主动学习为主 自主探究，激发学习者的思自主探究，激发学习者的思维维v以多种学习途径相整合以多种学习途径相整合 强调社会性交流合作的作用强调社会性交流合作的作用特点特点v独立思考、分析和解决问题的能力独立思考、分析和解决问题的能力v构建起宽厚而灵活的知识基础构建起宽厚而灵活的知识基础v发展有效的解决问题的技能发展有效的解决问题的技能v发展自主学习和终生学习的技能发展自主学习和终生学习的技能v提高整体素质提高整体素质目标目标病例介绍病例介绍患者男，患者男，7171岁岁主诉：主诉：发作性胸痛发作性胸痛1515年，加重年，加重5 5小时，小时，伴喘憋、不能平卧伴喘憋、不能平卧1 1小时小时病例一病例一现病史：现病史：患者患者1515年前因劳累、情年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为诊断为“急性下壁心梗急性下壁心梗”，住院，住院1 1月，月，治疗经过不详。出院后病情一直平治疗经过不详。出院后病情一直平稳。稳。1010年来无心绞痛发作。年来无心绞痛发作。病例一病例一v该该患者心梗后患者心梗后1010年是如何维持心功能的？年是如何维持心功能的？自出院自出院1010年后开始，劳累、年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸前区疼痛，服用速效救心丸1-21-2分钟后症状能缓解。每分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参年静点复方丹参2 2疗程（每疗程（每次次1414天）。天）。病例一病例一患者病情出现了什么样的变化患者病情出现了什么样的变化?入院前晚入院前晚11pm11pm，无明显诱因，在无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛心前区疼痛,向左肩、左上肢放向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸发热、咳嗽等。自服速效救心丸2 2次，共次，共1616粒，症状不缓解，于粒，症状不缓解，于凌晨凌晨2AM2AM来院急诊。来院急诊。病例一病例一v该患者最可能的疾患是什么？该患者最可能的疾患是什么？v需做哪些检查明确诊断？需做哪些检查明确诊断？ECG：陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗 V3-6 ST段下降段下降0.05-0.2mv病例一病例一心梗三项：心梗三项：CK-MB弱阳性弱阳性CTn(-)Myo(-)这些指标是否正常？有何意义？这些指标是否正常？有何意义？早期诊断急性心梗的最常用的化验方法早期诊断急性心梗的最常用的化验方法正常人应为阴性正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗阳性结果可考虑急性心梗心梗三项心梗三项肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶(CK)(CK)同工酶同工酶CKCK主要分布在骨骼肌、心主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。肾、肝及脾中含量甚微。CK-MBCKCK由由及及两种亚基组成两种亚基组成,有有MM,MB,BBMM,MB,BB三种同工酶三种同工酶。n 骨骼肌骨骼肌含含MMMM多多n 心肌含心肌含MBMB多多n 脑中脑中含含BBBB多多 CK-MB CKCK诊断急性心梗是一个敏诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，感性高但不够特异的指标，而而CK-MBCK-MB的敏感性和特异性的敏感性和特异性均高于均高于CKCK CK-MB MyoMyo肌红蛋白肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨广泛存在于心肌和骨骼肌中骼肌中急性心梗发病后急性心梗发病后1.51.5小时，血清小时，血清MyoMyo即开始升高，即开始升高，4-124-12小时达高小时达高峰，峰，24-4824-48小时回到正常。小时回到正常。肌钙蛋白肌钙蛋白:是心肌和骨骼是心肌和骨骼肌的结构蛋白肌的结构蛋白,约约50%50%的急的急性心梗病人在发病后性心梗病人在发病后3 3小时小时内肌钙蛋白血浓度有升高内肌钙蛋白血浓度有升高。CTn or TnT给予肝素给予肝素 、硝酸甘油等治疗症、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。状梢有好转。小时前患者自行小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。能平卧、大汗、喘憋明显。病例一病例一既往史：既往史：高血压史高血压史-年，最年，最高血压高血压220/110mmHg220/110mmHg，平时服用心平时服用心痛定，血压控制在痛定，血压控制在160-170/90-160-170/90-100mmHg100mmHg。血脂偏高。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。无药物过敏史。病例一病例一体格检查：体格检查：T:36.2 R:16次次/分分 P:120次次/分分BP:190/100mmHg病例一病例一神志清楚，端坐位，呼吸急神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。肋下未触及。双下肢不肿。v该患者出现呼吸急促，口唇发该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？肺功能异常吗？为什么？辅助检查：辅助检查：胸片：双肺纹理粗，心影胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形增大，呈靴形病例一病例一该做什么检查？该做什么检查？TG：181mg/dlTC：211mg/dlLDL-C154mg/dlHDL-C42mg/dl化验室检查化验室检查病例一病例一上述化验检查正常吗？上述化验检查正常吗？诊断：诊断：冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病急性前壁心梗急性前壁心梗陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗急性左心衰竭急性左心衰竭高血压病高血压病高脂血症高脂血症病例一病例一病例一病例一v该该患患者者发发生生心心力力衰衰竭竭 的病因是什么？的病因是什么？v该患者发生的是哪种类该患者发生的是哪种类 型的心力衰竭？型的心力衰竭？v其心力衰竭的主要发病机其心力衰竭的主要发病机 制是什么？制是什么？v应如何治疗？该患者可以应如何治疗？该患者可以 使用洋地黄类强心药吗使用洋地黄类强心药吗？女性患者，女性患者，3636岁。岁。病例二病例二主诉：主诉：因发热、呼吸急促因发热、呼吸急促及心悸及心悸3 3周入院。周入院。现病史：现病史：4 4年前病人开始于年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮来症状加重，同时下肢出现浮肿。肿。1 1个月前，经常被迫采取个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好醒，气喘不止，经急诊抢救好转。转。病例二病例二近三周来，出现恶寒发热，近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重。悸气短加重。病例二病例二既往史：既往史：患者于儿童时期患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。节肿痛史。病例二病例二体检：体检：T39.6T39.6，P161P161次次/分，分，R33R33次次/分，分，BP 110/80mmHgBP 110/80mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧位，重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。肺可闻广泛湿性罗音。病例二病例二病例二病例二腹膨隆，可闻移动性浊音。肝腹膨隆，可闻移动性浊音。肝于肋下于肋下6cm6cm，压痛；脾于肋下压痛；脾于肋下3 3 cmcm。指端呈杵状，下肢明显凹指端呈杵状，下肢明显凹陷性水肿。陷性水肿。病例二病例二实验室检查：实验室检查：红细胞红细胞3.0103.0101212/L/L 白白细胞细胞181018109 9/L/L 中中性粒细胞占性粒细胞占90%90%尿量尿量300-500ml/300-500ml/日日少量蛋白和红细胞少量蛋白和红细胞尿胆红素（尿胆红素（+）病例二病例二血浆总胆红素血浆总胆红素31.6mol/L31.6mol/L （正正常常17.117.1）直接胆红素直接胆红素12.8mol/L12.8mol/L (正正常常3.4)3.4)血清尿素氮正常血清尿素氮正常 上述化验检查正常吗？有何意义？上述化验检查正常吗？有何意义？病例二病例二诊断：诊断：风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心力衰竭心力衰竭病例二病例二v该患者心功能不全的原因是什么？该患者心功能不全的原因是什么？病例二病例二v引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？引起本次心力衰竭加重的诱因有哪些？v该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？该病人先后出现了哪些形式的呼吸困难？v该病人出现下肢水肿的机制是什么？该病人出现下肢水肿的机制是什么？v患者的肝脏功能为什么不正常？患者的肝脏功能为什么不正常？v你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？你认为病人发生了哪种类型的心力衰竭？男性患者，男性患者，7575岁。岁。主诉：主诉：间断呼吸困难间断呼吸困难7 7年，年，加重加重2020余天。余天。病例三病例三现病史现病史：患者：患者7 7年前劳累后出现年前劳累后出现胸闷、气短，不伴胸痛，活动后胸闷、气短，不伴胸痛，活动后加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，加重，偶伴夜间阵发性呼吸困难，诊断诊断“充血性心力衰竭，高血压充血性心力衰竭，高血压病病”。出院后可步行。出院后可步行400500400500米，米，无夜间阵发性呼吸困难发作。无夜间阵发性呼吸困难发作。病例三病例三 为什么会出现劳累后胸为什么会出现劳累后胸 闷、气短？闷、气短？什么是夜间阵发性呼吸困什么是夜间阵发性呼吸困 难？有何意义？难？有何意义？病例三病例三2 2年来，间断发作胸闷、憋年来，间断发作胸闷、憋气，多于感冒后或者劳累后气，多于感冒后或者劳累后发生，严重时走路发生，严重时走路5 5米即发生米即发生呼吸困难，夜间睡眠不能平呼吸困难，夜间睡眠不能平卧，伴双下肢水肿。多次入卧，伴双下肢水肿。多次入急诊和病房治疗。急诊和病房治疗。病例三病例三2020余天前患者受凉感冒后，余天前患者受凉感冒后，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，咳嗽、咳白粘痰，不伴发热，有胸闷、憋气症状，活动后有胸闷、憋气症状，活动后加重，夜间不能平卧，夜间加重，夜间不能平卧，夜间阵发性呼吸困难发作阵发性呼吸困难发作2323次次/夜，伴双下肢水肿。夜，伴双下肢水肿。什么原因诱发的心力衰竭？什么原因诱发的心力衰竭？病例三病例三既往史：既往史：发现血压升高发现血压升高8 8年，血压年，血压最高最高170180/90100mmHg170180/90100mmHg，服用洛服用洛汀新汀新10mg 10mg QdQd，络活喜络活喜5mg 5mg QdQd，控控制血压，平素未监测血压。发现制血压，平素未监测血压。发现2 2型糖尿病型糖尿病8 8年，自今年起使用胰岛年，自今年起使用胰岛素控制血糖，未监测血糖。素控制血糖，未监测血糖。1 1年前年前发现房颤，为阵发性，未治疗。不发现房颤，为阵发性，未治疗。不吸烟，不喝酒。吸烟，不喝酒。病例三病例三查体：查体：BPBP：170/80mmHg170/80mmHg，P P：8484次次/分，双下肺可闻及细小分，双下肺可闻及细小湿罗音。心界扩大，心律齐，湿罗音。心界扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度可凹性水肿。下肢轻度可凹性水肿。病例三病例三辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBC WBC 11000/mm11000/mm3 3 HGB HGB 15.5 15.5 g/dlg/dl PLT PLT 13.413.4万万/mm/mm3 3肝肾功能：肝肾功能：ALT 22 U/LALT 22 U/L AST 17 AST 17 U/LU/L Cr Cr 97mol/l97mol/l BUN 6.6 BUN 6.6 mmol/lmmol/l病例三病例三心电图：心电图：心房颤动，电轴左心房颤动，电轴左偏，重度顺钟向转位，室内偏，重度顺钟向转位，室内阻滞阻滞 胸片：胸片：两肺、膈未见异常，两肺、膈未见异常，心外形饱满，右肺门角消失心外形饱满，右肺门角消失病例三病例三超声心动图：超声心动图：左房左室增大，二尖瓣返流左房左室增大，二尖瓣返流（轻度），左室舒张功能减低，左室收（轻度），左室舒张功能减低，左室收缩功能减低，缩功能减低，LVEF 51%LVEF 51%，左室多条假腱左室多条假腱索（索（LA 42.5mm,LV 63.1mm,IVS LA 42.5mm,LV 63.1mm,IVS 11.8mm11.8mm）动态心电图：动态心电图：窦性心律，房性早搏，阵窦性心律，房性早搏，阵发性房性心动过速，发性房性心动过速，I I度房室传导阻滞，度房室传导阻滞，室内阻滞，室内阻滞，ST-TST-T无异常无异常病例三病例三诊断：诊断：高血压病高血压病 心律失常心律失常心心房颤动房颤动 慢性充血性心慢性充血性心力衰竭力衰竭 2 2型糖尿病型糖尿病病例三病例三男性患者，男性患者，5454岁。岁。主诉：主诉：1212天前剑突下疼痛天前剑突下疼痛3 3天，天，喘息喘息6 6天，少尿天，少尿2 2天。天。病例四病例四病例四病例四现病史：现病史：患者患者1212天前晚饭天前晚饭后休息时突发剑突下疼痛，后休息时突发剑突下疼痛，呈烧灼样，无返酸，无恶心、呈烧灼样，无返酸，无恶心、呕吐，急诊诊断呕吐，急诊诊断“胃肠炎胃肠炎”，予，予6546542 2解痉治疗，疼痛解痉治疗，疼痛持续持续3 3天逐渐缓解。天逐渐缓解。6 6天前患者天前患者“感冒感冒”后出现后出现喘息，休息后缓解。喘息，休息后缓解。2 2天前天前发现足部水肿，自觉尿少。发现足部水肿，自觉尿少。1 1天前查心电图示急性前壁天前查心电图示急性前壁心肌梗死。心肌梗死。病例四病例四查查CK-MB 35U/LCK-MB 35U/L TnTTnT 0.91ng/ml 0.91ng/ml超声心动图示室壁节段性运动超声心动图示室壁节段性运动异常（前壁、前间壁、侧壁中异常（前壁、前间壁、侧壁中段段心尖）右室舒张功能减低，心尖）右室舒张功能减低，LVEF33%LVEF33%。病例四病例四 行冠脉造影示行冠脉造影示LAD6LAD6段段100100闭塞，闭塞，对其植入支架。对其植入支架。发病以来，饮食睡眠可，无夜间发病以来，饮食睡眠可，无夜间阵发性呼吸困难，大便阵发性呼吸困难，大便1 1次次/日。日。病例四病例四查体：查体：P:88P:88次次/分，分，BP:112/74mmHgBP:112/74mmHg。神清，双肺呼吸音清，左肺中下部神清，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿啰音，心界不大，心率湿啰音，心界不大，心率8888次次/分，分，律齐，律齐，A2=P2A2=P2，心音低钝，各瓣膜听心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，诊区未闻及额外心音及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。侧足背动脉搏动对称、良好。病例四病例四辅助检查：辅助检查：CK-MB 35U/L CK-MB 8U/L TnT 0.91ng/ml心电图：窦性心动过速，电轴心电图：窦性心动过速，电轴不偏，肢导低电压，前壁心不偏，肢导低电压，前壁心肌梗死肌梗死病例四病例四超声心动图：室壁节段性运动超声心动图：室壁节段性运动异常（前壁、前间壁、侧壁中异常（前壁、前间壁、侧壁中段心尖段），左房增大，二段心尖段），左房增大，二尖瓣返流（轻度），左室增大，尖瓣返流（轻度），左室增大，心包少量积液，左室收缩功能心包少量积液，左室收缩功能减退，减退，LVEF 33%LVEF 33%病例四病例四冠造：冠造：LM(-)，LAD 近段近段100100闭塞，闭塞，LCX近段至远段弥漫病近段至远段弥漫病变，最重处变，最重处9090狭窄，狭窄，RCA全全程管壁不光滑，开口程管壁不光滑，开口3030狭窄，狭窄，中段中段40405050狭窄，对狭窄，对LAD行行PTCA+stent成功。成功。病例四病例四诊断：诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌急性广泛前壁心肌梗死梗死 急性左心衰竭急性左心衰竭病例四病例四