NCCN结肠癌2010

大肠癌病例讨论及学术讲座会大肠癌病例讨论及学术讲座会CRC-MDT 大肠癌多学科综合诊治协作组大肠癌多学科综合诊治协作组 cNCCN结直肠癌临床实践结直肠癌临床实践指南指南(2010版版)更新要点更新要点 大大连大学附属新大学附属新华医院医院肿瘤科瘤科赵长林林 2010年第3届亚洲NCCN学术会议结直癌手术例数统计表结直癌手术例数统计表2010版版cNCCN结直肠结直肠临床实践指南更新要点临床实践指南更新要点正确分期的重要性正确分期的重要性腹腔镜手术地位得到确认腹腔镜手术地位得到确认II期和期和期期辅助治疗的修订内容辅助治疗的修订内容新辅助治疗的修订内容新辅助治疗的修订内容如何制定个体化的化疗方案如何制定个体化的化疗方案?转移灶切除的必要性转移灶切除的必要性如何制定再手术的围手术期化疗如何制定再手术的围手术期化疗?多学科综合治疗的重要性多学科综合治疗的重要性2010年第3届亚洲NCCN学术会议CRC分期修订依据新版分期修订依据新版AJCC2010年第年第3届亚洲届亚洲NCCN学术会议学术会议T分期修订分期修订Tx 原发肿瘤不能评估原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或粘原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层T3 肿瘤穿透肌层到达浆膜下或肿瘤穿透肌层到达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠旁组织穿透无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4 肿瘤直接侵犯其他器官和组肿瘤直接侵犯其他器官和组织或穿透脏层腹膜织或穿透脏层腹膜AJCC癌症分期手册（第六版）癌症分期手册（第六版）Tx 原发肿瘤不能评估原发肿瘤不能评估T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或粘原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层进肿瘤穿透固有肌层进 入结入结直肠旁组织直肠旁组织T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面肿瘤穿透脏层腹膜表面T4b 肿瘤直接侵犯或与周围器肿瘤直接侵犯或与周围器官结构粘连官结构粘连AJCC癌症分期手册（第七版）癌症分期手册（第七版）2009年版2010年版N分期修订分期修订Nx 淋巴结无法评估淋巴结无法评估N0 无局部淋巴结转移无局部淋巴结转移N1 1-3个淋巴结转移个淋巴结转移N2 4个淋巴结转移个淋巴结转移AJCC癌症分期手册（第六版）癌症分期手册（第六版）Nx 区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N1a 1个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N1b 2-3个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N1c 无区域淋巴结转移，但在无区域淋巴结转移，但在浆膜下、肠系膜或无腹膜浆膜下、肠系膜或无腹膜 覆盖的覆盖的结直肠组织周围存在结直肠组织周围存在(孤立性癌孤立性癌结节）结节）N2 4个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N2a 4-6个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N2b 7个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移AJCC癌症分期手册（第七版）癌症分期手册（第七版）2009年版2010年版M分期修订分期修订Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移AJCC癌症分期手册（第六版）癌症分期手册（第六版）M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移M1a 单单个器官或部位发生个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结）淋巴结）M1b 多多个器官或部位发生个器官或部位发生转移或腹膜转移转移或腹膜转移AJCC癌症分期手册（第七版）癌症分期手册（第七版）2009年版2010年版重视病理对淋巴结的评估重视病理对淋巴结的评估手术淋巴结情况与术后生存相关手术淋巴结情况与术后生存相关2010.v1版版指南指南认为至少要取足认为至少要取足12枚淋巴结才能准枚淋巴结才能准确判断病理分期，而且在新证据的基础上，对淋巴结确判断病理分期，而且在新证据的基础上，对淋巴结的病理评估给予了更多的重视的病理评估给予了更多的重视INT-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准确进行病理分期相关确进行病理分期相关无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除数目对患者生存的改善均有益数目对患者生存的改善均有益研究显示淋巴结转移率也是疾病复发和研究显示淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标的预后指标Le Voyer TE et al.J Clin Oncol 2003;21:29122919术后月术后月1009080706050403020100生存百分比生存百分比0122436486072849610812020个送检淋巴结个送检淋巴结1120 送检淋巴结送检淋巴结110 送检淋巴结送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果如果 10个送检淋巴结，则诊断水平降低个送检淋巴结，则诊断水平降低II期期病人送检淋巴结数与生存的关系病人送检淋巴结数与生存的关系（I NT-0089研究）研究）淋巴结转移是淋巴结转移是III期的重要标志期的重要标志 内镜黏膜下剥离术（内镜黏膜下剥离术（ESD）Gastrointest Endosc,2007,66(5):966 直肠癌的局部切除直肠癌的局部切除 经肛切除仅推荐用于经肛切除仅推荐用于T1期直肠癌患者期直肠癌患者 不再推荐用于不再推荐用于T2期直肠癌患者的初始治疗期直肠癌患者的初始治疗 腹腔镜大肠癌切除手术得到确认腹腔镜大肠癌切除手术得到确认2010年第3届亚洲NCCN学术会议腹腔镜手术地位得到确认腹腔镜手术地位得到确认5年前的年前的指南指南对腹腔镜手术的评价是：对腹腔镜手术的评价是：费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别且费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别且缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用近几年，近几年，CLASSIC研究和研究和COST研究长期随访的研究长期随访的结果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率结果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率 和和OS2010年第3届亚洲NCCN学术会议腹腔镜手术地位得到确认腹腔镜手术地位得到确认腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施术中应进行细致全面的腹腔探查术中应进行细致全面的腹腔探查目前不推荐对目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或穿孔肿瘤明显侵犯周围组织（穿孔肿瘤明显侵犯周围组织（T4病灶）者施行腹病灶）者施行腹腔镜手术腔镜手术有腹膜粘连高危因素的患者应避免接受腹腔镜手有腹膜粘连高危因素的患者应避免接受腹腔镜手术术术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手术术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手术2010年第3届亚洲NCCN学术会议对于真正的无淋巴结转移的对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需期患者需不需要做辅助化疗要做辅助化疗?II期患者较少从辅助化疗中受益期患者较少从辅助化疗中受益但高危的但高危的II期患者需要做辅助化疗期患者需要做辅助化疗应该识别高危的应该识别高危的II期患者期患者什么是高危的什么是高危的II期患者？期患者？II期患者需不需要做辅化期患者需不需要做辅化?T4肠梗阻或肿瘤穿孔肠梗阻或肿瘤穿孔低分化肿瘤低分化肿瘤脉管侵犯脉管侵犯切缘阳性或怀疑切缘阳性或怀疑送检淋巴结送检淋巴结1015个个需要做辅助化疗需要做辅助化疗Hickish T et al.ESMO 2004;Abstract 284 P 高危的高危的II期患者的识别期患者的识别高危的高危的II期病人指至少含以下一项期病人指至少含以下一项高危的高危的II期期辅助治疗与辅助治疗与OS关系关系 分期分期病人诊断数病人诊断数（）（）5年生存率年生存率（）（）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%系统辅助治疗系统辅助治疗III期需要辅助化疗期需要辅助化疗分期分期病人诊断数病人诊断数（）（）5年生存率年生存率（）（）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%stageTNMDukesMAC0TisN0M0-IT1N0M0AAT2N0M0AB1IIAT3N0M0BB2IIBT4aN0M0BB2IICT4bN0M0BB3IIIAT1-T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1IIIBT3-T4aN1/N1cM0CC2T2-T3N2aM0CC1/C2T1-T2N2bM0CC1IIICT4aN2aM0CC2T3-T4aN2bM0CC2T4bN1-N2M0CC3IVAAny TAny NM1a-IVBAny TAny NM1b-2010版版指南指南修订内容修订内容在辅助治疗的原则中在辅助治疗的原则中CPT-11不应用于不应用于II期或期或III期患者的辅助化疗期患者的辅助化疗修订分子靶向治疗修订分子靶向治疗贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应用于不应用于II期或期或III期患者的辅助治疗期患者的辅助治疗2010年第3届亚洲NCCN学术会议2010版版指南指南修订内容修订内容不推荐不推荐Xeloda和和CPT-11的联合应用的联合应用推荐使用推荐使用CapeOX方案方案无论是辅助治疗还是姑息性治疗无论是辅助治疗还是姑息性治疗均删除了对均删除了对FOLFOX4方案的推荐方案的推荐仅推荐采用仅推荐采用5-FU剂量强度更大剂量强度更大mFOLFOX6方案方案 辅助化疗方案辅助化疗方案FOLFOXXELOXLV/5-FuXeloda对于辅助化疗，目对于辅助化疗，目前没有任何证据显前没有任何证据显示可以联合任何分示可以联合任何分子靶向药物。子靶向药物。晚期晚期结直肠癌结直肠癌的基本化疗药物的基本化疗药物5-FU/CF XelodaOXCPT-11靶向药物靶向药物晚期晚期结直肠癌结直肠癌的基本化疗方案的基本化疗方案OXCPT-11 CAP5-FUFOLFOX 6XELOXFOLFIRICAPIRIFOLFOXIRI新辅助治疗新辅助治疗在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或全身化疗全身化疗新辅助化疗新辅助化疗/新辅助放疗新辅助放疗/新辅助化放疗等治疗措施新辅助化放疗等治疗措施 2010版修订：版修订：新辅助化疗包括新辅助化疗包括转化治疗在内的术前化疗转化治疗在内的术前化疗初次诊断转移灶可手术切除的患者实行的术前化疗称初次诊断转移灶可手术切除的患者实行的术前化疗称新辅助化疗新辅助化疗以缩小转移灶并将其转化为可切除的病灶称以缩小转移灶并将其转化为可切除的病灶称转化治疗转化治疗 新辅助化疗的优势新辅助化疗的优势可缩小原发肿瘤和转移灶可缩小原发肿瘤和转移灶可提高阴性手术切缘率可提高阴性手术切缘率可降低肿瘤分期可降低肿瘤分期可将不可手术切除的病灶转化为可手术切除可将不可手术切除的病灶转化为可手术切除可治疗微转移灶可治疗微转移灶可作为评价患者对化疗药物的敏感性的依据可作为评价患者对化疗药物的敏感性的依据新辅助放疗新辅助放疗适用于中下段直肠癌适用于中下段直肠癌尤其是局部进展期（尤其是局部进展期（T3、T4）有直肠系膜淋巴结转移的中下段直肠癌有直肠系膜淋巴结转移的中下段直肠癌提高手术保肛率提高手术保肛率实现术前降期实现术前降期可以减少术后肿瘤的复发可以减少术后肿瘤的复发新辅助化放疗新辅助化放疗协同增效，增加治疗的敏感性协同增效，增加治疗的敏感性术前肿瘤血管未被破坏，肿瘤对放疗敏感术前肿瘤血管未被破坏，肿瘤对放疗敏感术前小肠未降至盆底，受照射容积小术前小肠未降至盆底，受照射容积小,患者可接患者可接受大剂量照射受大剂量照射对中下段直肠癌和肛管癌患者可缩小肿瘤对中下段直肠癌和肛管癌患者可缩小肿瘤提高手术切除率和保肛率提高手术切除率和保肛率降低术后复发率降低术后复发率14例例/期直肠癌患者期直肠癌患者 研究方案：新辅助化疗研究方案：新辅助化疗 Ychou et al,ASCO 2010主要目标：主要目标：病理完全缓解率病理完全缓解率(pCR)36%不加放疗不加放疗29例例/期直肠癌患者期直肠癌患者 研究方案：新辅助化疗研究方案：新辅助化疗 Ychou et al,ASCO 2010主要目标：主要目标：R0切除率切除率100%pCR 27%不加放疗不加放疗ACOSOG/CALGB81001提议：对于适合保肛手术的患者可行FOLFOX 6新辅助化疗6个周期，如无疾病进展，则行TME，目标90%的R0切除mCRC-肝转移多学科治疗肝转移多学科治疗结直肠癌肝转移（结直肠癌肝转移（CRLM）患者占所有转移患者的）患者占所有转移患者的50%75%约约25%的结肠癌患者就诊时已有远处转移的结肠癌患者就诊时已有远处转移另有另有25%35%的患者在疾病进程中出现肝转移的患者在疾病进程中出现肝转移30%50%晚期晚期CRC患者转移病灶仅局限于肝脏患者转移病灶仅局限于肝脏未经手术切除的未经手术切除的CRLM患者患者5年生存率低于年生存率低于5%手术切除肝转移灶患者的手术切除肝转移灶患者的5年生存率可达年生存率可达25%40%肝转移灶切除术后，仍用较大部分会出现复发转移肝转移灶切除术后，仍用较大部分会出现复发转移 手术与非手术措施的对比手术与非手术措施的对比生生存存概概率率治治 疗疗手术切除（手术切除（n=340）局部化疗（局部化疗（n-123）全身化疗（全身化疗（n=70）无治疗（无治疗（n=484）诊断后年数诊断后年数Stangl R et al.Lancet 1994;343:1405-10 现在的分期法仍然适用现在的分期法仍然适用 IVa 任何任何 任何任何 M1a（单个转移灶）（单个转移灶）IVb 任何任何 任何任何 M1b（多个转移灶）（多个转移灶）期待期待2010年年NCCN指南做进指南做进一步的讨论一步的讨论!转移病灶的围手术期化疗转移病灶的围手术期化疗目的：目的：使肿瘤缩小和临床分期降低，使肿瘤缩小和临床分期降低，提高手术切除率提高手术切除率使原本切除困难的使原本切除困难的CRLM患者有可能接受手术治疗患者有可能接受手术治疗降低术后复发率降低术后复发率延长无病生存期延长无病生存期围手术期的治疗手段可能改善围手术期的治疗手段可能改善mCRC患者的预后患者的预后2010年第3届亚洲NCCN学术会议FOLFIRI用于肝转移术后辅助治疗用于肝转移术后辅助治疗 研究方案：研究方案：FOLFIRI 对照对照 LV/5FU Ychou et al,ASCO 2008主要目标：主要目标：DFS研究方案研究方案随随机机分分组组手术手术FOLFIRI12 周期周期 病例数病例数=153 病人病人LV/5-FU12 周期周期 病例数病例数=153 病人病人结果：果：1-year DFS:LV/5FULV/5FU(63%)比比 FOLFIRIFOLFIRI(77%)2-year DFS:LV/5FULV/5FU(46%)比比 FOLFIRIFOLFIRI (51%)CRLM多学科治疗多学科治疗NCCN指南指南(2010版版)的重要变化将的重要变化将CRLM患者中不可切患者中不可切除的肝转移分为除的肝转移分为潜在可切除潜在可切除或或完全不可切除完全不可切除两种类型两种类型对后者可按一般晚期肿瘤处理对后者可按一般晚期肿瘤处理对于前者推荐积极地给予新辅助化疗使其获得可能切对于前者推荐积极地给予新辅助化疗使其获得可能切除除贝伐单抗联合贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI方案一线治疗方案一线治疗mCRC显示较好效果显示较好效果贝伐单抗联合贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI被推荐作为被推荐作为CRLM的的一线治疗，且其获益不受一线治疗，且其获益不受KRAS表达的影响表达的影响2010年第3届亚洲NCCN学术会议CRLM多学科治疗多学科治疗CRLM新辅助治疗的适用人群为仅有肝转移新辅助治疗的适用人群为仅有肝转移（即不伴有肝外转移）、且肝转移病灶经肝外（即不伴有肝外转移）、且肝转移病灶经肝外科医生判断为科医生判断为可切除可切除或或潜在可切除潜在可切除新辅助治疗可使最初不能手术的转移灶变为可新辅助治疗可使最初不能手术的转移灶变为可切除病灶，使肿瘤降期，提高切除病灶，使肿瘤降期，提高R0切除率切除率新辅助治疗也可判断肿瘤对药物的敏感性，作新辅助治疗也可判断肿瘤对药物的敏感性，作为辅助治疗方案的选择依据为辅助治疗方案的选择依据2010年第3届亚洲NCCN学术会议CRLM多学科治疗多学科治疗新证据显示可手术完全切除的新证据显示可手术完全切除的CRLM患者患者5年年生存率超过了生存率超过了50%考虑到疾病进展及新辅助化疗不良反应对后续考虑到疾病进展及新辅助化疗不良反应对后续手术可能存在的影响，手术可能存在的影响，对于明确对于明确能手术切除的能手术切除的CRLM，NCCN专家组更倾向于建议首选手术专家组更倾向于建议首选手术治疗，而非新辅助化疗治疗，而非新辅助化疗 2010年第3届亚洲NCCN学术会议CRLM多学科治疗多学科治疗任何任何T、任何、任何N、可同时切除转移灶的、可同时切除转移灶的M1患者患者推荐给予推荐给予2-3个月的联合化疗个月的联合化疗评估后给予分期或同期切除转移灶和原发灶评估后给予分期或同期切除转移灶和原发灶推荐联合化疗方案包括：推荐联合化疗方案包括：FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX贝伐珠单抗贝伐珠单抗FOLFIRI/FOLFOX西妥昔单抗西妥昔单抗/帕尼单抗帕尼单抗 （仅（仅KRAS野生型）野生型）2010年第3届亚洲NCCN学术会议分子靶向治疗强调检测标志物分子靶向治疗强调检测标志物肿瘤组织肿瘤组织EGFR表达状态对表达状态对EGFR单抗疗效预测并无意单抗疗效预测并无意义，不能作为接受或排除义，不能作为接受或排除EGFR单抗治疗的根据单抗治疗的根据KRAS基因突变与基因突变与EGFR单抗耐药密切相关单抗耐药密切相关2010.v1版版指南指南强烈推荐所有强烈推荐所有mCRC患者都应检测患者都应检测KRAS基因状态基因状态突变患者不应接受含突变患者不应接受含EGFR单抗方案治疗单抗方案治疗KRAS突变是结肠癌发病的早期事件突变是结肠癌发病的早期事件原发灶与转移灶原发灶与转移灶KRAS状态高度一致，无论对原发灶还状态高度一致，无论对原发灶还是转移灶进行是转移灶进行KRAS状态检测都是合理的状态检测都是合理的有效率(%)5937010203040506070CRYSTAL(540例例)OPUS(233例例)4361FOLFIRIFOLFOX西妥昔西妥昔+FOLFIRI西妥昔西妥昔+FOLF0XCRYSTAL KRAS野生型野生型:HR=0.68p=0.017进展风险降低32%OPUS KRAS野生型野生型:HR=0.57p=0.016进展风险降低43%0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012141618月月无无进展生存展生存0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024681012月月无无进展生存展生存西妥昔西妥昔+化疗化疗(KRAS野生型野生型)分子靶向治疗分子靶向治疗应用的要点应用的要点KRAS检测是应用西妥昔单抗的前提检测是应用西妥昔单抗的前提仅仅KRAS野生型患者能从抗野生型患者能从抗EGFR靶向治疗中获益靶向治疗中获益 贝伐单抗的使用不宜超过贝伐单抗的使用不宜超过65岁岁术后二个月内避免使用贝伐单抗术后二个月内避免使用贝伐单抗分子靶向治疗分子靶向治疗应用的要点应用的要点指南指南依据相关临床研究结果依据相关临床研究结果推荐西妥昔单抗联合化疗或单药分别应用于一线、推荐西妥昔单抗联合化疗或单药分别应用于一线、二线或三线治疗二线或三线治疗仅推荐帕尼单抗单药治疗晚期多线治疗失败或不仅推荐帕尼单抗单药治疗晚期多线治疗失败或不能耐受化疗的晚期结肠癌患者能耐受化疗的晚期结肠癌患者 2010年第3届亚洲NCCN学术会议CRLM多学科治疗多学科治疗新辅助治疗影像学完全缓解者是否需要手术，以及如新辅助治疗影像学完全缓解者是否需要手术，以及如何确定手术范围？何确定手术范围？是外科医生必须面对的新问题是外科医生必须面对的新问题因为在这部分获得完全缓解的患者中，随访或病理学因为在这部分获得完全缓解的患者中，随访或病理学检查证实有检查证实有83%的患者仍有存活的肿瘤细胞的患者仍有存活的肿瘤细胞如何让使患者在新辅助化疗后获得最大受益、肝损害如何让使患者在新辅助化疗后获得最大受益、肝损害最小、以及获得最佳的手术时机，需肿瘤内外科、放最小、以及获得最佳的手术时机，需肿瘤内外科、放射影像科及病理科等的多学科合作射影像科及病理科等的多学科合作有待更多的临床研究探寻最佳的化疗方案和化疗周期有待更多的临床研究探寻最佳的化疗方案和化疗周期影像学完全缓解者是否需要手术影像学完全缓解者是否需要手术 09-3-3109-8-1109-11-13 mCRC-多学科治疗多学科治疗 单发肺转移与肝转移同样的处理原则单发肺转移与肝转移同样的处理原则 异时性肝转移手术后建议异时性肝转移手术后建议2-3个月个月(2-4)周期含周期含 奥沙利铂方案化疗奥沙利铂方案化疗 应用应用FOLFOXIRI方案行转化性化疗可明显提高方案行转化性化疗可明显提高RR和和 OS 目前不推荐其与分子靶向药物联合应用目前不推荐其与分子靶向药物联合应用 考虑到较为严重的不良反应，也不推荐其在后续的辅考虑到较为严重的不良反应，也不推荐其在后续的辅 助治疗中应用助治疗中应用 mCRC治疗治疗标准一线化疗方案为标准一线化疗方案为FOLFOX、FOLFIRI及及XELOX对无出血倾向的患者，可采用化疗联合贝伐单抗对无出血倾向的患者，可采用化疗联合贝伐单抗对对KRAS野生型患者，化疗联合野生型患者，化疗联合EGFR单抗疗效较好单抗疗效较好FOLFOX和和FOLFIRI互为一、二线方案的地位已明确互为一、二线方案的地位已明确对二线化疗后进展的患者，三线治疗尚无标准方案对二线化疗后进展的患者，三线治疗尚无标准方案 药物的选择和用药方法更需谨慎药物的选择和用药方法更需谨慎S-1和厄洛替尼作为和厄洛替尼作为三线治疗值得研究三线治疗值得研究消融术可配合手术治疗消融术可配合手术治疗进行进行对于不能耐受手术的患对于不能耐受手术的患者可以考虑选择施行者可以考虑选择施行应该明确，无论手术还应该明确，无论手术还是消融术均应以根治为是消融术均应以根治为目的，不推荐以减瘤为目的，不推荐以减瘤为目的的治疗目的的治疗 RFA+手术治疗手术治疗CRLMRFARFA前前RFA后后多学科讨论至关重要多学科讨论至关重要确定手术可能性确定手术可能性确定手术方式确定手术方式确定是否需要新辅助治疗确定是否需要新辅助治疗确定术后辅助治疗的方案确定术后辅助治疗的方案 结肠癌无转移结肠腺瘤 的检查和治疗有蒂息肉 伴侵润性癌的 分期和初始治疗 无蒂息肉 伴侵润性癌的 分期和初始治疗适合手术的 结肠癌的分期 和初始治疗病例分期 辅助治疗 与监测转移性的结肠癌 的检查和治疗同时性转移性结肠腺癌的检查治疗异时性转移性结肠腺癌的检查治疗可切除的 肝或肺转移不可切除的肝或肺转移同时性腹腔或腹膜转移可切除不可切除结结肠肠癌癌多多学学科科诊诊治治策策略略手术治疗是关键，淋巴结检查数量手术治疗是关键，淋巴结检查数量12个个III期与高危期与高危II期患者需要辅助化疗期患者需要辅助化疗奥沙利铂在辅助化疗中占有重要地位奥沙利铂在辅助化疗中占有重要地位高危高危II期与期与III期结肠癌辅助治疗中，不推荐靶向期结肠癌辅助治疗中，不推荐靶向治疗药物治疗药物KRAS检测是西妥昔、帕尼单抗用药的前提检测是西妥昔、帕尼单抗用药的前提贝伐单抗推荐在一、二线使用贝伐单抗推荐在一、二线使用帕尼单抗联合化疗用于一线治疗帕尼单抗联合化疗用于一线治疗 总总 结结总总 结结FOLFOX贝伐单抗治疗失败，可用帕尼单抗贝伐单抗治疗失败，可用帕尼单抗联合联合FOLFIR二线治疗二线治疗FOLFOX和和FOLFIRI互为一、二线方案的地位互为一、二线方案的地位确立确立对二线化疗后进展的患者，三线治疗尚无标准对二线化疗后进展的患者，三线治疗尚无标准方案方案创造条件切除转移病灶是延长生存的关键创造条件切除转移病灶是延长生存的关键异时性肝肺转移术后含奥沙利铂方案异时性肝肺转移术后含奥沙利铂方案2-4周期周期2010版版cNCCN结直肠癌结直肠癌指南更新要点解读论文指南更新要点解读论文赵长林赵长林,唐磊唐磊,殷江霞殷江霞.直肠癌多学科综合治疗进展直肠癌多学科综合治疗进展.中国肿瘤临床中国肿瘤临床Zhao chang lin,Sun Hongqin,Yang Yang.Advances in Multidisciplinary Treatment of Rectal Cancer张甘露张甘露,袁俊波袁俊波,赵长林赵长林.结直肠癌肝转移新辅助治疗的进展结直肠癌肝转移新辅助治疗的进展张文俊张文俊,胡芳娟胡芳娟,赵长林赵长林.结直肠癌肝转移的射频消融治疗进展结直肠癌肝转移的射频消融治疗进展袁俊波袁俊波,张甘露张甘露,赵长林赵长林.结直肠癌肝转移的结直肠癌肝转移的TACE治疗进展治疗进展胡芳娟胡芳娟,张文俊张文俊,赵长林赵长林.选择性放射治疗对结直肠癌不可切除肝转移选择性放射治疗对结直肠癌不可切除肝转移的治疗的治疗刘斌刘斌,宫爱民宫爱民,赵长林赵长林.结直肠癌肺转移多学科综合治疗进展结直肠癌肺转移多学科综合治疗进展赵长林，等赵长林，等.结直肠癌筛查在早期诊断中的价值结直肠癌筛查在早期诊断中的价值.2010年卫生局课题年卫生局课题谢谢！谢谢！