ICU重症监护

I C U 1ICUICU概述概述 1970年，美国危重病医学学会年，美国危重病医学学会(Society of critical care medicine)。加强医疗单位加强医疗单位(intensive care unit,ICU)是是危重病医学的临床基地，是医院中危重患者危重病医学的临床基地，是医院中危重患者集中治疗的场所。集中治疗的场所。我国我国ICU建立于建立于80年代初，年代初，1991年年11月由中月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。强医疗研讨会。2ICUICU发展史发展史ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗始于对呼吸衰竭的集中治疗1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。使死亡率显著下降。铁肺铁肺(iron lung)应运而生应运而生。50年代，英国呼吸重症监护治疗病房年代，英国呼吸重症监护治疗病房(RICU)。1961年美国麻省总医院年美国麻省总医院RICU一年就治疗一年就治疗400例病人。例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代现代ICU的建立提供了客观需要。的建立提供了客观需要。3ICU铁肺铁肺重症监护病房的最早尝试重症监护病房的最早尝试4ICUICU的分类的分类综合性综合性ICU(general ICU)、专科专科ICU SICU外科外科ICU(surgical ICU)CCU，冠心病冠心病ICU(coronary heart disease care unit)RCU，呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit)ECU，急诊急诊ICU(emergency care unit)PICU，儿科儿科ICU(pediatric ICU)心肺重症监护治疗病房心肺重症监护治疗病房(CPICU)心脏外科重症监护治疗病房心脏外科重症监护治疗病房(CSICU)神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房(NSICU)危重肾病重症监护治疗病房危重肾病重症监护治疗病房(UICU)婴幼儿重症监护治疗病房婴幼儿重症监护治疗病房(IICU)5ICUICU设置设置500张床以下的综合性医院应设综合性张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的床位占总床位的1%2%，发达国家达，发达国家达5-10%一个一个ICU812张床张床每张床占地不小于每张床占地不小于20平米，以平米，以25平米为宜平米为宜床位间隔大于床位间隔大于1.5cm。床头留床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。由移动的吊液装置及围帐。温度温度241.5，相对湿度，相对湿度50-60。6ICU中心中心ICU病房病房7ICUICU设备设备监测设备监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。饱和度仪、血气分析仪、心电图机。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。左列显示功能参数，右列为治疗参数。治疗设备治疗设备:呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、呼吸机、除颤器、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合式肺氧合(ECMO)。8ICU监护仪监护仪心功能监测系统心功能监测系统9ICU心电图机心电图机10ICU便携式血气电解质肾功检验仪便携式血气电解质肾功检验仪11ICU呼吸机呼吸机12ICU除颤器除颤器13ICU自体自体2000型血液回收系统型血液回收系统新一代便携式新一代便携式“自体自体-3000P型血液回收机型血液回收机”14ICU制氧机制氧机血氧饱和仪血氧饱和仪15ICUICU人员结构及护士要求人员结构及护士要求ICU主任主任ICU主治医师主治医师12名名ICU住院医师住院医师24名名ICU医生与病人之比为医生与病人之比为12:1。ICU护士长护士长12名名ICU护士与床位为护士与床位为34:1，ICU护士与病人为护士与病人为23:l。ICU护士要求护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。管理、监测参数及图像分析。16ICUICU基本功能基本功能有心肺复苏能力有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力转送病人有生命支持的能力17ICUICU收治对象收治对象严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；严重创伤、大手术及器官移植后监测功能；循环失代偿需药物或设备维持；循环失代偿需药物或设备维持；呼吸衰竭需用呼吸机者；呼吸衰竭需用呼吸机者；严重水电解质酸碱平衡失调；严重水电解质酸碱平衡失调；麻醉意外、心脏复苏后继续治疗。麻醉意外、心脏复苏后继续治疗。不属于不属于ICU收治的范围收治的范围脑死亡患者脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者 特殊传染性疾病者特殊传染性疾病者18ICU重症监测技术重症监测技术血流动力学的监测血流动力学的监测呼吸功能的监测呼吸功能的监测脑功能监测脑功能监测19ICU血流动力学的监测血流动力学的监测Hemodynamic monitoring无创无创如心电图、无创动脉压监测如心电图、无创动脉压监测(NIBP)NIBP)有创有创如中心静脉压、漂浮导管如中心静脉压、漂浮导管20ICU心率心率(heart rate,HR)正常值正常值60-100次次/分分临床意义临床意义判断心输出量判断心输出量(CO)CO每搏输出量每搏输出量(SV)HR(50HR160)求算休克指数求算休克指数HR/SBp正常正常0.5，指数为，指数为1表示失血表示失血20-30%，指数大于，指数大于1表示失血表示失血30-50%估计心肌耗氧估计心肌耗氧(MVO2)MVO2与与HR成正比，成正比，HR与收缩压与收缩压(SBp)的乘积的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。反映心肌耗氧。RppHRSBp，正常正常1200，大于，大于1200表示心肌耗氧增加表示心肌耗氧增加21ICU动脉压动脉压(arterial blood presssure,Bp)影响血压的因素影响血压的因素:心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁心排血量、循环血容量、周围血管阻力、血管壁弹弹性、血液粘滞度。弹弹性、血液粘滞度。测量方法测量方法无创性血压监测无创性血压监测:袖带测压、自动袖带测压、自动无创测压无创测压(NIBP)床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压和床旁监护必备。自动充气放气。显示收缩压、舒张压和平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够自动平均动脉压值。测压间隔时间可以任意设定。能够自动报警。优点报警。优点:无创方便无创方便 。缺点。缺点:血压过低时测不出血压过低时测不出,“,“血血压为零压为零”？动脉穿刺插管直接测压动脉穿刺插管直接测压:22ICU动脉穿刺插管直接测压动脉穿刺插管直接测压动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号电信号显示屏报告血压和脉率显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形同时显示动脉搏动波形连续、动态、精确连续、动态、精确缺点缺点:有创，技术及设备高有创，技术及设备高常用穿刺部位常用穿刺部位:桡动脉、足背动脉、股动脉桡动脉、足背动脉、股动脉 平均动脉压平均动脉压(mean arterial presssure,MAP)是指心动是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值血流。正常值813.3kPa。MAP=DBp1/3(SBpDBp)23ICU中心静脉压中心静脉压(central venous pressure,CVP)CVP胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。是评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标。正常值为正常值为510cmH2O。CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻；过低为血容量不足或静脉回流受阻；CVP过高过高为输入液体过多或心功能不全。为输入液体过多或心功能不全。适应症适应症:监测中心静脉压监测中心静脉压:各类大中手术、各种休克、脱各类大中手术、各种休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭。静脉营养或水、失血和血容量不足、心力衰竭。静脉营养或输注其他对血管有刺激的药物输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等化疗药等)。放。放置肺动脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内置肺动脉导管。安装临时心电起搏器。进行心内超声。超声。24CVP置管置管途径途径:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 25ICUCVP注意事项注意事项注意事项注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第玻璃管零点对第4肋间右心房水平。肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。加强管理，严格无菌操作。影响因素影响因素:病理病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。测如缺氧等。测CVP时暂停使用呼吸机。时暂停使用呼吸机。并发症并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。26ICU心电图心电图Electrocardiogram,ECG应用范围应用范围:心脏病人心脏病人心脏或非心脏手术心脏或非心脏手术各类休克、心律失常各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭呼吸衰竭27ICUECG临床意义临床意义及时发现和识别心律失常及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变监测电解质改变观察起搏器的功能观察起搏器的功能DP-2.0型手持式心型手持式心电图分析仪电图分析仪(三导三导联）联）28ICUSwan-Ganz导管管1970年，年，Swan和和Ganz发明漂浮导管，即发明漂浮导管，即Swan-Ganz导管导管=肺动脉导管肺动脉导管=肺动脉漂浮导管。肺动脉漂浮导管。Swan-Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透导管用聚氯乙烯材料推压而成，不透X线。线。全长全长110cm，每每10cm有黑色环形标记有黑色环形标记。四腔四腔Swan-Ganz导管导管:端孔为主腔开口用于监测肺动端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本。距管端脉压和采集血标本。距管端30cm处有一侧孔处有一侧孔,用于用于监测右房压、监测右房压、CVP、CO和输液。热敏计位于距管端和输液。热敏计位于距管端4cm处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相处，用于感知热阻抗的变化，尾端与计算机相连。端孔连。端孔1-2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体注入气体(1.25-1.5ml)。29ICUSwan-Ganz原理原理心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉肺小动脉楔压楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)。临床意义临床意义估价左右心室功能估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗指导治疗选择最佳选择最佳PEEP确定漂浮导管位置确定漂浮导管位置30ICUECG监测的方法监测的方法心电监护系统心电监护系统动态心电监测动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统遥测心电监护系统心电导联连接及其选择心电导联连接及其选择31ICUSwanGanz导管适应证导管适应证ARDS左心衰左心衰循环功能不稳定循环功能不稳定急性心肌梗塞急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术心血管手术肺栓塞肺栓塞严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。32ICUSwan-Ganz导管的置入导管的置入临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈的中点食指与中指之间与额平面呈3045度度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以明穿刺成功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。速进入心腔。33ICU床边盲目置管床边盲目置管就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为其位置所在，需同步心电图监测。波形变化依次为右房，右室，肺动脉和肺毛压。右房，右室，肺动脉和肺毛压。漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压漂浮导管测得右房、右室、肺动脉及肺毛细血管楔压34ICUSwan-Ganz导管并发症导管并发症心律失常心律失常气囊破裂气囊破裂肺梗塞肺梗塞肺动脉破裂和出血肺动脉破裂和出血导管打结导管打结血栓形成血栓形成心包填塞心包填塞感染感染35ICUSwan-Ganz导管注意导管注意置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置调整位置气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊成人用成人用10ml室温盐水，小儿用室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水室温盐水宜在呼吸周期的间隙进行宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末呼气终末)测定前停止快速静脉输液测定前停止快速静脉输液注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。基础温度的波动或心内、外分流的存在。36ICU漂浮导管应用漂浮导管应用肺动脉压肺动脉压(pulmonary arterial presssure,PAP)反映右心室后负荷。反映右心室后负荷。肺动脉高压症时，右心输出量减少。肺动脉高压症时，右心输出量减少。平均肺动脉压平均肺动脉压(mean pulmonary arterial presssure,MPAP)正常值正常值1.472.0kPa。MPAP升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、升高见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功不全。二尖瓣狭窄、左心功不全。MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄。降低见于肺动脉瓣狭窄。37ICU漂浮导管应用漂浮导管应用肺动脉楔压肺动脉楔压(pulmonary aortic wedge pressure,PAWP)正常值为正常值为0.81.6kPa。近似于肺静脉压和左房压，近似于肺静脉压和左房压，代表左心前负荷代表左心前负荷。2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水肿；左心功能不全、急性心源性肺水肿；2.4kPa:急性肺损伤、急性肺损伤、ARDS。肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)正常值正常值0.671.87kPa。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。反映左心房平均压及左心室舒张末期压。0.8kPa:体循环血容量不足；体循环血容量不足；2.4kPa:即将或已出现肺淤血；即将或已出现肺淤血；4kPa:肺水肿。肺水肿。38ICU心输出量心输出量(cardiac output,CO)正常值正常值46L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。阻力增加、心肌收缩力减弱。经经Swan-Ganz导管导管热稀释法测定心排血量热稀释法测定心排血量，肺肺动脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。即可计算出心排出量。心功能曲线心功能曲线利用利用CO进一步计算进一步计算:心心脏指数、每搏容量、每脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、搏指数、肺循环阻力、体循环阻力体循环阻力39ICUHemodynamic monitoring每搏排出量每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与与心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心肌收缩力、心脏前负荷、后负荷有关。心脏指数心脏指数(CI)正常值正常值2.53.5L/min.m2。CI2.5提示提示心衰；心衰；CI1.8为心源性休克。为心源性休克。体循环阻力指数体循环阻力指数(system vascular resistance index,SVRI)体循体循环阻力环阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的积的SVR。正常值为正常值为17602600dynesec/cm5m2。肺循环阻力指数肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺肺循环阻力循环阻力(PVR)是监测右心室后负荷的指标。正常是监测右心室后负荷的指标。正常值为值为45225dynesec/cm5m2。40ICUHemodynamic monitoring左左心心室室做做功功指指数数(left ventricular stroke work index,LVSWI)是是左心室收缩功能的反映。正常值为左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/mm2。右右心心室室做做功功指指数数(right ventricular stroke work index,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为是右心室收缩功能的反映。正常值为48g/mm2。氧氧输输出出(deferent oxygen,DO2)指指单单位位时时间间内内由由左左心心室室输输送送到到全全身身组组织织氧氧的的总总量量。DO2CI动动脉脉血血氧氧含含量量(CaO2)正常值正常值520720ml/minm2。氧氧 耗耗 量量(VO2)指指 机机 体体 实实 际际 的的 氧氧 消消 耗耗 量量。正正 常常 值值1001800ml/minm2。氧氧摄摄取取率率(O2ext)是是氧氧输输出出与与氧氧耗耗量量之之比比，与与组组织织氧氧需需求有关。正常值为求有关。正常值为2232%。41ICU呼吸功能的监测呼吸功能的监测床旁观察床旁观察既简单又实用。既简单又实用。一般观察一般观察:意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。呼吸运动，呼吸运动，呼吸频率呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。呼气或吸气性呼吸困难。呼吸音。胸部呼吸音。胸部X X线。线。简易测定法简易测定法:屏气试验屏气试验吹气试验吹气试验胸围差测定法。胸围差测定法。42ICU呼吸运动的观察呼吸运动的观察呼吸频率呼吸频率(RR)正常成人正常成人RR为为10-18次次/分分每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量潮气量(VT)死腔量死腔量(VD)RR异常呼吸类型异常呼吸类型哮喘性呼吸、紧促式呼吸哮喘性呼吸、紧促式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸深浅不规则呼吸、叹息式呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸点头式呼吸、潮式呼吸点头式呼吸、潮式呼吸43ICU呼吸功能测定呼吸功能测定肺容量测定肺容量测定潮气量潮气量(tidal volume,VT)补吸气量补吸气量(inspiratory reserve volume,IRV)深吸气量深吸气量(inspiratory capacity,IC)补呼气量补呼气量(expiratory reserve volume,ERV)残气量残气量(residual volume,RV)功能残气量功能残气量(functional residual capacity,FRC)肺活量肺活量(vital capacity,VC)肺总量肺总量(total lung capacity,TLC)44ICU潮气量潮气量(tidal volume,VT)指平静呼或吸的气体量。指平静呼或吸的气体量。成人约成人约400500ml(57ml/kg)。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。用呼气流量表或呼吸监测仪测定。VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。中枢神经疾病或酸血症致过度通气。VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。45ICU肺活量肺活量(vital capacity,VC)指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。能呼出的所有气体量。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。主要用于判断肺和胸廓的膨胀度。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。正常值正常值3070ml/kg。15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。为气管插管或呼吸机指征。15ml/kg为撤掉呼吸机指标。为撤掉呼吸机指标。46ICU肺通气量肺通气量(VA)通气量中进入肺泡的部分称为通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气是平静呼气后肺内所残留的气量。量。FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。泡是否过度通气。47ICU通气功能测定通气功能测定每分通气量每分通气量(minute ventilation,MV)正常值正常值:男男6.6L/min，女女4.2L/min每分钟每分钟肺泡通气量肺泡通气量(alveolar ventilation,VA)VA=(VTVD)RR，正常值正常值70ml/s最大通气量最大通气量(maximal ventilation volume,MVV)单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。正常成年男性正常成年男性104L，女性女性82.5L。时间肺活量时间肺活量(TVC)也称用力呼气量也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量或用力肺活量(FVC)死腔通气量死腔通气量(volmne of dead space,VD)VD/VT正常值正常值0.20.35。VD/VT 增加，肺泡通气增加，肺泡通气/血流血流比率失调，无效通气量增加。比率失调，无效通气量增加。48ICU脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO2)第第5生命体征生命体征是通过脉搏血氧监测仪是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。SpO2监测的影响因素监测的影响因素正常值正常值96100%。正铁血红蛋白正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其愈高其SpO2测值愈低。测值愈低。体温因素体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。低血压肢端末梢循环不良低血压肢端末梢循环不良:当当SB:呼酸，呼酸，ABSB:呼碱，呼碱，AB=SB 正常。正常。两者均增加两者均增加:失代偿性代碱；失代偿性代碱；两者均降低两者均降低:失代偿性代酸。失代偿性代酸。缓冲液缓冲液(BB):包括包括HCO-3和和P-r。正常值正常值4555mmHg。碱剩余碱剩余(BE):-3+3mmol/L。阴离子间隙阴离子间隙(AG):正常值正常值16。51ICU体温监测体温监测正常体温正常体温口腔舌下口腔舌下36.3-37.2，腋窝温度，腋窝温度36-37直肠温度直肠温度36-37.5测温部位测温部位:直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮肤与中心温度差皮肤与中心温度差:正常温差小于正常温差小于2平均皮肤温度常测大腿内侧。平均皮肤温度常测大腿内侧。发热分类发热分类(口腔温度口腔温度)低热低热37.4-38，中等高热，中等高热38-39高热高热39-40(41)，超高热，超高热40以上以上(41以上以上)52ICU脑功能监测脑功能监测颅内压监测颅内压监测方法方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压光导测压适应症适应症:进行性颅内压进行性颅内压、颅脑手术后、颅脑手术后、PEEP病人病人影响因素影响因素:PaCO2、PaO2、气管插管、咳嗽、喷涕、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压体温、血压、颈静脉受压脑电图脑电图脑血流图脑血流图脑电阻脑电阻(REG)检查、检查、Doppler血流测定血流测定53ICU肾功能的监测肾功能的监测尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。尿量、尿比重、尿常规及血、尿生化指标。肾小管功能检测肾小管功能检测肾浓缩肾浓缩-稀释试验稀释试验酚红排泄率酚红排泄率(PSP):15min25%，2h55%尿尿/血渗透压比值血渗透压比值肾小球功能检测肾小球功能检测肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)血浆肌酐血浆肌酐(SCR)正常值正常值83-177mol/L(1-2mg/dl)血尿素氮血尿素氮(BUN)正常值正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)内生肌酐清除率内生肌酐清除率:正常正常100-148L/24h(80-100ml/min)54ICU胃肠功能的监测和支持胃肠功能的监测和支持胃肠功能测定仪胃肠功能测定仪胃肠测压仪胃肠测压仪食管食管24hPH监测仪监测仪胃电图胃电图胃动素胃动素(motilin,MTL)胃肠通过时间测定胃肠通过时间测定肠粘膜肠粘膜PH值监测值监测55ICU肝功能的监测和支持肝功能的监测和支持有黄疸有黄疸一般检测一般检测:血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、血清胆红素、尿胆红素、尿中尿胆素原、粪内尿胆素原、血清粪内尿胆素原、血清ALP及及7-GT活性、脂蛋白活性、脂蛋白-X测定。测定。溶血性黄疸溶血性黄疸:网织红细胞计数和红细胞脆性试验。网织红细胞计数和红细胞脆性试验。肝细胞性或阻塞性黄疸肝细胞性或阻塞性黄疸:钡餐，血清总蛋白及白钡餐，血清总蛋白及白/球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。球比例，血清蛋白电泳，凝血酶原。肝细胞受损检测肝细胞受损检测:空腹血糖，血氨，转氨酶。空腹血糖，血氨，转氨酶。无黄疸无黄疸磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹血糖、血氨、血清转氨酶测定等。血糖、血氨、血清转氨酶测定等。56ICU重症治疗方法重症治疗方法:氧治疗氧治疗氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度(FiO2)和肺泡气的氧分压和肺泡气的氧分压(PAO2)升高，以升高动脉血升高，以升高动脉血氧分压氧分压(PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。，达到缓解或纠正低氧血症的目的。适应症适应症:低氧血症，低氧血症，PaO2 70mmHg。SpO2 90%氧疗方法氧疗方法:低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气低流量系统，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧等囊面罩吸氧等(FiO2不稳定不稳定)。高流量系统，如文图里高流量系统，如文图里(Venturi)面罩面罩(FiO2稳定稳定)。57ICU机械通气机械通气:人工气道人工气道人工气道人工气道:气管插管气管插管气管切开气管切开人工气道适应症人工气道适应症:上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻气道保护性机制受损气道保护性机制受损清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物提供机械通气的通道提供机械通气的通道58ICU机械通气机械通气:呼吸机呼吸机适应症适应症:外科疾病及手术后呼吸支持外科疾病及手术后呼吸支持术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗术后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治疗气体交换障碍气体交换障碍呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍59ICU机械通气机械通气:模式模式控制通气控制通气(CMV):辅助辅助/控制通气控制通气(A/CMV):间歇指令通气间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV):压力支持通气压力支持通气(PSV):呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP):呼吸机的撤离呼吸机的撤离:临床综合判断、撤机生理参数、临床综合判断、撤机生理参数、撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；撤机观察呼吸频率、节律、深度、呼吸方式；监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘监测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫。迫。60