ICU侵袭性真菌感染治疗指南

ICU侵袭性真菌感染治疗指南侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南20082008年中华医学会重症医学分会组织相关专家，年中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出出重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(invasive fungal infections,IFI)(invasive fungal infections,IFI)侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南n 流行病学流行病学n 病原学病原学n 诊断诊断n 预防预防n 治疗治疗n 抗真菌药物抗真菌药物侵袭性真菌感染(IFI)定义n 侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程；和炎症反应的病理改变及病理生理过程；n 对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。检查构成了此定义的基础。ICU侵袭性真菌感染发病率nICUICU患者患者IFIIFI的发病率不断增加，约占医院获得的发病率不断增加，约占医院获得性感染的性感染的8 815%15%n器官移植患者真菌感染发病率为器官移植患者真菌感染发病率为20%20%40%40%n艾滋病患者真菌感染的可能性高达艾滋病患者真菌感染的可能性高达90%90%ICU侵袭性真菌感染病原菌引起引起IFIIFI的病原体可分为两类：的病原体可分为两类：n 真性致病菌真性致病菌仅由少数致病菌组成，主要包括组织仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功胞浆菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病能低下病人中引起疾病n 条件致病菌条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。功能受损的宿主。ICU侵袭性真菌感染病原菌以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是真菌是IFIIFI最常见的病原菌，分别占最常见的病原菌，分别占91.4%91.4%和和5.9%5.9%；白念珠菌是最常见的病原菌白念珠菌是最常见的病原菌(占占40%40%60%)60%)，近年，近年来非白念珠菌来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。感染的比例在逐渐增加。ICU侵袭性真菌感染病原菌侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有占所有IFIIFI的的5.9%5.9%12%12%，曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉，曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见；及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见；另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。毛霉属的感染率也有所增加。ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性念珠菌致病性念珠菌念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌。ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性曲霉菌致病性曲霉菌曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉孢子约曲霉孢子约2 25m5m大小，易在空气中悬浮大小，易在空气中悬浮，吸入孢吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性隐球菌致病性隐球菌n 新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种；即新生隐球菌新生变种和格特变种；n 健康人对该健康人对该隐球菌隐球菌有免疫力有免疫力,当机体抵抗力降低当机体抵抗力降低时，病原菌易侵入人体致病时，病原菌易侵入人体致病；n 隐球菌隐球菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道肺部病变，其主要感染途径为呼吸道；n 隐球菌病好发于艾滋病（隐球菌病好发于艾滋病（AIDSAIDS）、糖尿病、晚期）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（肿瘤、系统性红斑狼疮（SLESLE）、器官移植等患者。）、器官移植等患者。ICU侵袭性真菌感染病原菌双相真菌双相真菌n 主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌；n 除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染；主要由呼吸道感染；n 绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。者可发展为严重的系统性损害。ICU侵袭性真菌感染病原菌致病性接合菌致病性接合菌n接合菌可引起接合菌病接合菌可引起接合菌病,接合菌包括毛霉目和虫霉接合菌包括毛霉目和虫霉目目;n毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。n毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病。大多数患毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。外伤致病，肺和鼻窦最常受累。n虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。伤和昆虫叮咬而感染。ICU侵袭性真菌感染病原菌卡氏肺孢子菌菌卡氏肺孢子菌菌n 卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（孢子虫肺炎（PCPPCP）,主要见于艾滋病和免疫功能主要见于艾滋病和免疫功能受损患者受损患者;n 卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议,卡卡氏肺孢子菌与真菌有氏肺孢子菌与真菌有60%60%的相似性的相似性,而与原虫有而与原虫有20%20%的相似性的相似性ICU侵袭性真菌感染病死率）n 侵袭性念珠菌感染的病死率达侵袭性念珠菌感染的病死率达30%30%60%60%n 念珠菌血症的粗病死率甚至高达念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%40%75%75%n 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。高于白念珠菌等其它念珠菌。n ICUICU侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。制患者死亡的主要原因。ICU侵袭性真菌感染高危因素ICUICU患者患者IFIIFI的高危因素包括：的高危因素包括：ICUICU患者病情危重且复杂；患者病情危重且复杂；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；侵入性监测和治疗手段的广泛应用；应用广谱抗菌药物；应用广谱抗菌药物；合并糖尿病、合并糖尿病、COPDCOPD、肿瘤等基础疾病；、肿瘤等基础疾病；皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；ICU侵袭性真菌感染高危因素ICUICU患者患者IFIIFI的高危因素包括：的高危因素包括：器官移植广泛开展；器官移植广泛开展；肿瘤化疗肿瘤化疗/放疗、放疗、HIVHIV感染等导致患者免疫功能感染等导致患者免疫功能低下；低下；ICUICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和和ICUICU住院时间延长。住院时间延长。ICU侵袭性真菌感染诊断n 重症患者重症患者IFIIFI的诊断分的诊断分3 3个级别，即确诊、临床个级别，即确诊、临床诊断、拟诊；诊断、拟诊；n IFI IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成；征、微生物学检查、组织病理学四部分组成；n 组织病理学仍是诊断的组织病理学仍是诊断的“金标准金标准”。确诊侵袭性真菌感染n 深部组织感染深部组织感染 正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据真菌侵入性感染的组织学证据;或除泌尿系、呼吸或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真器官中发现真菌感染的微生物学证据菌感染的微生物学证据(镜检镜检/培养或特殊染色培养或特殊染色)。n 真菌血症真菌血症 血液真菌培养阳性，并排除污染。血液真菌培养阳性，并排除污染。确诊侵袭性真菌感染n导管相关性真菌血症（导管尖）导管相关性真菌血症（导管尖）对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度（长度5cm5cm）半定量培养菌落计数）半定量培养菌落计数15CFU,15CFU,或定量或定量培养菌落计数培养菌落计数102CFU102CFU，且与外周血培养为同一致，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊病菌，并除外其它部位的感染可确诊ICU侵袭性真菌感染诊断n 临床诊断临床诊断IFIIFI 至少符合至少符合1 1项危险项危险(宿主宿主)因素，具有可能感染因素，具有可能感染部位的部位的1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征，并同时具备项次要临床特征，并同时具备至少至少1 1项微生物学检查的阳性结果。项微生物学检查的阳性结果。n 拟诊拟诊IFIIFI 至少符合至少符合1 1项危险项危险(宿主宿主)因素，具备因素，具备1 1项微生物项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1 1项项主要或主要或2 2项次要临床特征。项次要临床特征。侵袭性真菌感染参照标准n 1 1、危险（宿主）因素：危险（宿主）因素：无免疫功能抑制的基础疾病的患者，无免疫功能抑制的基础疾病的患者，存在免疫功能抑制的基础疾病的患者存在免疫功能抑制的基础疾病的患者n 2 2、临床特征：、临床特征：（1 1）主要特征）主要特征 （2 2）次要特征）次要特征n 3 3、微生物学检查：、微生物学检查：危险（宿主）因素：危险（宿主）因素：无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-9672-96小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一者之一者 患者因素：患者因素：a a、老年、老年(大于大于6565岁岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、糖尿病、COPDCOPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况况;b b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。持续定植指每周至少有位持续定植。持续定植指每周至少有2 2次在非连续次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在2 2个个部位分离出真菌，即使菌株不同。部位分离出真菌，即使菌株不同。危险（宿主）因素：危险（宿主）因素：治疗相关性因素：治疗相关性因素：a.a.各种侵入性操作：各种侵入性操作：机械通气机械通气4848小时、留置血管内导管、留置尿管、小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。净化治疗等。b b、药物治疗：、药物治疗：长时间使用长时间使用3 3种或种或3 3种以上抗菌药物种以上抗菌药物(尤其是广谱尤其是广谱抗生素抗生素)、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。量的激素治疗等。c c、高危腹部外科手术：、高危腹部外科手术：包括下列情况：消化道穿孔包括下列情况：消化道穿孔2424小时、反复穿孔、小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等危险（宿主）因素：危险（宿主）因素：存在免疫功能抑制的基础疾病患者存在免疫功能抑制的基础疾病患者(如：血液系统如：血液系统恶性肿瘤、恶性肿瘤、HIVHIV感染、骨髓移植感染、骨髓移植/异基因造血干细胞异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等移植、存在移植物抗宿主病等)，当出现体温，当出现体温3838或或3636，满足下列条件之一者，满足下列条件之一者 存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一a a、中性粒细胞缺乏、中性粒细胞缺乏0.522周或静脉化疗周或静脉化疗22个疗程个疗程)；d d、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松松0.5mg/kg/d 0.5mg/kg/d 以上以上2 2 周）。周）。危险（宿主）因素：危险（宿主）因素：高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者,如如：a a、肝移植伴有下列危险因素：、肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（再次移植、术中大量输血、移植后早期（3 3 天内）出现真菌天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。感染等。b b、心脏移植伴有下列危险因素：、心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、再次手术、CMV CMV 感染、移植后需要透析、病区在感染、移植后需要透析、病区在2 2 个月内曾个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。c c、肾移植伴有下列危险因素、肾移植伴有下列危险因素:年龄年龄40 40 岁、糖尿病、岁、糖尿病、CMV CMV 感染、移植后伴细菌感染、术感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。后出现中性粒细胞减少症等。d d、肺移植伴有下列危险因素：、肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV CMV 感染、皮感染、皮质类固醇治疗等。质类固醇治疗等。危险（宿主）因素：危险（宿主）因素：满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。者中所列的任一条危险因素。临床特征1.1.主要特征：存在相应部位感染的特殊影像主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。学改变的证据。如如:侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征；新期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔等。月形空气征；实变区域内出现空腔等。ICUICU中大中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现像学表现临床特征2.2.次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据三体征、至少一项支持感染的实验室证据三项中的两项项中的两项 呼吸系统：呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。非上述典型的肺部浸润影。临床特征 腹腔：腹腔：具有弥漫性具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。腔穿刺液标本生化或常规检查异常。泌尿系统：泌尿系统：具有尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，具有尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常细胞数异常(男性男性WBC5WBC5个个/HP,/HP,女性女性1010个个/HP/HP）；对于留置尿管超过对于留置尿管超过7 7天的患者，有上述症状或体天的患者，有上述症状或体征征且且尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也考虑。考虑。临床特征 中枢神经系统：中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。血源性：血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染微生物学检查血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；菌可确诊）；未留置尿管情况下，连续未留置尿管情况下，连续2 2份尿样培养呈酵母菌份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；阳性或尿检见念珠菌管型；直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿珠菌尿105CFU/ml105CFU/ml）；）；更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml105CFU/ml）；）；微生物学检查气道分泌物（包括经口、气管插管、气道分泌物（包括经口、气管插管、BALBAL、PSB PSB 等手段获取的标本）直接镜检等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发细胞学检查发现菌丝现菌丝/孢子或真菌培养阳性；孢子或真菌培养阳性；经胸、腹、盆腔引流管经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的腹膜透析管等留取的引流液直接镜检引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或孢子或真菌培养阳性；真菌培养阳性；经脑室引流管留取的标本直接镜检经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检细胞学检查发现菌丝查发现菌丝/孢子或培养阳性；孢子或培养阳性；血液标本半乳甘露聚糖抗原血液标本半乳甘露聚糖抗原(GM)(GM)或或-1,3-D-1,3-D 葡聚糖（葡聚糖（G G试验）检测连续两次阳性试验）检测连续两次阳性ICU侵袭性真菌感染预防1.1.一般预防一般预防推荐意见推荐意见1 1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。理屏障。(E(E级级)推荐意见推荐意见2 2：预防侵袭性真菌感染需要加强对：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICU ICU 环境的监控。环境的监控。(E(E级级)ICU侵袭性真菌感染预防2.2.靶向预防靶向预防推荐意见推荐意见3 3：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗抗真菌药物预防治疗(A(A级级);包括有高危因素的粒包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIVHIV感染患者。感染患者。推荐意见推荐意见4 4：对于：对于ICU ICU 中无免疫抑制的患者一般不进中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。行抗真菌药物预防治疗。(C(C级级)预防性抗真菌药物种类的选择氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用染能够起到有益的作用伊曲康唑的抗菌谱广，可扩展到曲霉和非白念珠菌伊曲康唑的抗菌谱广，可扩展到曲霉和非白念珠菌伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生植等患者曲霉感染的发生；棘白菌素类，如卡泊芬净和米卡芬净，用于棘白菌素类，如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFIIFI的预的预防是有效而安全的防是有效而安全的两性霉素两性霉素B B因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗合应用于预防治疗氟胞嘧啶的抗菌谱相对狭窄，有明显的毒副作用氟胞嘧啶的抗菌谱相对狭窄，有明显的毒副作用,单单药使用易出现耐药药使用易出现耐药,不作为预防药物推荐使用。不作为预防药物推荐使用。ICU侵袭性真菌感染治疗由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。先治疗及目标性治疗。ICU侵袭性真菌感染治疗1.1.经验性治疗经验性治疗推荐意见推荐意见5 5：对于拟诊：对于拟诊IFI IFI 的重症患者，应进行经的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（验性抗真菌治疗。（E E级）级）拟诊拟诊IFIIFI的患者，在获得病原学结果之前，可进行的患者，在获得病原学结果之前，可进行经验性治疗，药物的选择应综合考虑可能的感经验性治疗，药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素物的广谱、有效、安全性和效价比等因素ICU侵袭性真菌感染预治疗3.3.抢先治疗抢先治疗推荐意见推荐意见6 6：对于：对于ICUICU中临床诊断中临床诊断IFIIFI的患者建议进行的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（E E级）级）推荐意见推荐意见7 7：对于：对于ICU ICU 中侵袭性真菌感染的高危患者，中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗。（可能实施抢先治疗。（C C级）级）ICU侵袭性真菌感染预治疗4.4.目标治疗目标治疗针对的是确诊针对的是确诊IFI IFI 的患者。针对真菌种类进行特的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。ICU侵袭性真菌感染预治疗4.4.目标治疗目标治疗白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可以选择其它唑类、棘白菌素类等感，同时也可以选择其它唑类、棘白菌素类等药物；药物；光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不同程度光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑，卡泊芬净和两性霉素曲康唑、伏立康唑，卡泊芬净和两性霉素B B及其及其含脂质体等含脂质体等大部分侵袭性曲霉感染的患者多为拟诊或临床诊断，大部分侵袭性曲霉感染的患者多为拟诊或临床诊断，少数患者能确诊。少数患者能确诊。抗真菌药物对器官功能的影响1.1.两性霉素两性霉素B B两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸盐抗菌谱广，但毒副作用多脱氧胆酸盐抗菌谱广，但毒副作用多,使使用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。两性霉素两性霉素B B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。降低，肝毒性无明显差异。两性霉素两性霉素B B脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素B B脂质体脂质体抗真菌药物对器官功能的影响2.2.唑类抗真菌药唑类抗真菌药3.3.唑类抗真菌药有肝脏毒性，氟康唑对肝肾功能的唑类抗真菌药有肝脏毒性，氟康唑对肝肾功能的影响相对较小，是目前临床最常用的抗真菌药。影响相对较小，是目前临床最常用的抗真菌药。4.4.伊曲康唑对肝肾等器官的功能有一定影响，但肾伊曲康唑对肝肾等器官的功能有一定影响，但肾毒性明显低于两性霉素毒性明显低于两性霉素B B 脱氧胆酸盐，其引起肝脱氧胆酸盐，其引起肝损害多表现为胆汁淤积。损害多表现为胆汁淤积。5.5.伏立康唑与两性霉素伏立康唑与两性霉素B B 脱氧胆酸盐相比，肝肾毒脱氧胆酸盐相比，肝肾毒性明显减少，其肝毒性具有剂量依赖性性明显减少，其肝毒性具有剂量依赖性,伏立康伏立康唑可出现短暂视觉障碍和幻觉，停药后多可恢复。唑可出现短暂视觉障碍和幻觉，停药后多可恢复。抗真菌药物对器官功能的影响1.1.两性霉素两性霉素B B两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸盐抗菌谱广，但毒副作用多脱氧胆酸盐抗菌谱广，但毒副作用多,使使用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。两性霉素两性霉素B B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。降低，肝毒性无明显差异。两性霉素两性霉素B B脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素B B脂质体脂质体抗真菌药物对器官功能的影响3.3.棘白菌素类棘白菌素类4.4.卡泊芬净、米卡芬净主要在肝脏代谢，可引起肝卡泊芬净、米卡芬净主要在肝脏代谢，可引起肝功能的异常，但肾毒性明显低于两性霉素功能的异常，但肾毒性明显低于两性霉素B B脱氧脱氧胆酸盐。胆酸盐。5.5.米卡芬净的不良反应与卡泊芬净类似，可导致血米卡芬净的不良反应与卡泊芬净类似，可导致血胆红素增高，但几乎不影响肾功能胆红素增高，但几乎不影响肾功能。n 推荐意见推荐意见8 8：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响。功能状态以及药物对肝肾功能的影响。(E(E级级)抗真菌药物对器官功能的影响1.1.两性霉素两性霉素B B两性霉素两性霉素B B脱氧胆酸盐抗菌谱广，但毒副作用多脱氧胆酸盐抗菌谱广，但毒副作用多,使使用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。两性霉素两性霉素B B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。降低，肝毒性无明显差异。两性霉素两性霉素B B脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素B B脂质体脂质体肝功能不全时药物的选择n 唑类药物转氨酶轻度升高可在密切监测肝功能唑类药物转氨酶轻度升高可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5 5 倍以上应倍以上应考虑停药考虑停药n 卡泊芬净在轻度肝功能障碍卡泊芬净在轻度肝功能障碍(Child-Pugh 5(Child-Pugh 56 6分分)时不需减量，中度肝功能障碍时不需减量，中度肝功能障碍(Child-Pugh7(Child-Pugh79 9分分)时需减量至时需减量至35mg/d35mg/d，若存在重度肝功能障碍应考，若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。虑进一步减量或停药。肾功能障碍时药物的选择n 氟康唑肌酐清除率氟康唑肌酐清除率50ml/min50ml/min，不需调整，不需调整，50ml/min50ml/min剂量减半；剂量减半；n 伊曲康唑肌酐清除率伊曲康唑肌酐清除率30ml/min30ml/min时，不推荐静脉时，不推荐静脉给药给药，可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度利用度；n 伏立康唑肌酐清除率伏立康唑肌酐清除率50ml/min96%96%，清除半衰期为，清除半衰期为40-5040-50小时。小时。用法与用量：首日给予一次用法与用量：首日给予一次70mg 70mg 负荷剂量负荷剂量,随后随后50mg/d50mg/d的剂量维持的剂量维持,输注时间不得少于输注时间不得少于1 1小时，疗小时，疗程依患者病情而定。程依患者病情而定。注意事项：对肝功能受损的患者慎重用药。注意事项：对肝功能受损的患者慎重用药。米卡芬净n是一类新型水溶性棘白菌素类脂肽是一类新型水溶性棘白菌素类脂肽,目前主要用目前主要用于念珠菌属和曲霉菌属所致的深部真菌感染。于念珠菌属和曲霉菌属所致的深部真菌感染。n本品体内分布广泛，血浆和组织浓度较高，主本品体内分布广泛，血浆和组织浓度较高，主要在肝进行代谢，经胆汁排泄，与其他药物相要在肝进行代谢，经胆汁排泄，与其他药物相互作用少。互作用少。n主要的不良反应是肝功能异常主要的不良反应是肝功能异常,但发生率并不高。但发生率并不高。n其用于治疗食管念珠菌病的推荐剂量为其用于治疗食管念珠菌病的推荐剂量为150 mg 150 mg/d/d，预防造血干细胞移植患者的念珠菌感染的，预防造血干细胞移植患者的念珠菌感染的推荐剂量为推荐剂量为50mg/d50mg/d。氟胞嘧啶适应证：很少单一用药，一般联合两性霉素适应证：很少单一用药，一般联合两性霉素B B 应应用于全身念珠菌病，隐球菌病。用于全身念珠菌病，隐球菌病。药代动力学：口服迅速，几乎完全吸收，蛋白结药代动力学：口服迅速，几乎完全吸收，蛋白结合率低，组织分布广泛，经肾脏以原形消除，血合率低，组织分布广泛，经肾脏以原形消除，血浆半衰期为浆半衰期为2.5-5.0 2.5-5.0 小时。小时。用法与用量：若肾功正常，初始剂量用法与用量：若肾功正常，初始剂量50-150mg/kg50-150mg/kg分四次给药，分四次给药，6 6小时一次；若肾功不全，初始剂量小时一次；若肾功不全，初始剂量25mg/kg25mg/kg，但随后的用量和间期需调整以使血清峰，但随后的用量和间期需调整以使血清峰值浓度达到值浓度达到70-80mg/L70-80mg/L。注意事项：监测肌酐一周两次，调整合适剂量，注意事项：监测肌酐一周两次，调整合适剂量，规律监测血细胞计数和肝功情况，与两性霉素规律监测血细胞计数和肝功情况，与两性霉素B B联联用时，清除率减低。用时，清除率减低。