GERD中西医研究进展

湖湖 北北 省省 荆荆 州州 市市 中中 医医 医医 院院湖湖 北北 省省 荆荆 州州 市市 中中 医医 医医 院院湖湖北北省省荆荆州州市市中中西西医医结结合合医医院院湖湖北北省省荆荆州州市市中中西西医医结结合合医医院院湖湖北北中中医医学学院院附附属属荆荆州州中中医医院院湖湖北北中中医医学学院院附附属属荆荆州州中中医医院院GERD 中西医研究进展中西医研究进展 严光俊严光俊 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科 荆州市中医医院 荆州市中医医荆州市中医医院是三级甲等中院是三级甲等中医医院，首批全医医院，首批全国示范中医医院，国示范中医医院，湖北省知名中医湖北省知名中医医院。医院。优美的医院环境优美的医院环境优美的医院环境优美的医院环境 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科l荆州市中医重点专科荆州市中医重点专科l湖北省中西医结合重点专科湖北省中西医结合重点专科l国家中医重点专科建设单位国家中医重点专科建设单位 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科l胃食管反流病(gastroesophageal reflex disease，GERD)是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心、反酸、反胃为主要特征的临床综合征。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科胃食管反流病(GERD)l19061906年年,开始认识开始认识GERD;GERD;l19341934年年,美国胃肠病学美国胃肠病学家家WinkelsteinWinkelstein首次建首次建立了立了GERDGERD这一概念。这一概念。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病食食管症状管症状食管外症状食管外症状症状综合征症状综合征伴食管破损的综合征伴食管破损的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GERDGERD的最新全球定义的最新全球定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006 in press 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科胃食管反流病胃食管反流病-分类分类糜烂性食管炎糜烂性食管炎（erosive erosive esophagitisesophagitis,EE),EE)Barretts Barretts 食管食管 (Barretts(Barretts esophagous,BEesophagous,BE)非糜烂性反流病非糜烂性反流病（non-erosive reflux non-erosive reflux disease,NERDdisease,NERD)荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科流行病学特点 GERD是一种常见病，世界各地发病率是一种常见病，世界各地发病率患病率不同患病率不同l欧美：欧美：发病率发病率10 20，患病率，患病率51；l亚洲新加坡：发病率亚洲新加坡：发病率94年年5.5 ，99年年10.5；l北京上海地区：发病率北京上海地区：发病率8.98，患病率，患病率5.77。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科GERDGERD患病率全球分布图患病率全球分布图Dent J,et al.Gut 2005;54:710-717 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科临床表现临床表现反流症状反流症状反流物刺激反流物刺激 反酸、反食、嗳气等反酸、反食、嗳气等 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科胃食管反流病的诊断胃食管反流病的诊断 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科上消化道内镜上消化道内镜钡餐钡餐食管食管pH便携式便携式 BRAVO pH system食管测压食管测压胆红素检查胆红素检查GERDGERD诊断方法诊断方法 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科食管食管pHpH监测：仍是诊断酸反流的监测：仍是诊断酸反流的金标准金标准l般采用便携式般采用便携式pH记录仪在生理状态下对患者记录仪在生理状态下对患者进行进行24h食管食管pH连续监测，正常食管内连续监测，正常食管内ph为为5.5-7.0，当，当pH4时被认为是酸反流的指标。时被认为是酸反流的指标。对于碱性反流者，也可应用对于碱性反流者，也可应用BILITEC200检测检测仪进行监测。由于胆红素在仪进行监测。由于胆红素在450nm处存在特异处存在特异的吸收高峰，胆红索浓度为的吸收高峰，胆红索浓度为2.5molL即可测即可测出，可以根据胆红素的浓度推算样品中胆汁含出，可以根据胆红素的浓度推算样品中胆汁含量量 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科 一、关于一、关于GERD GERD 的的 传统观念与新的认识传统观念与新的认识（一）传统观念：GERD，一组连续的疾病谱正常正常 轻到重度的食管炎、化生轻到重度的食管炎、化生 癌变癌变酸反流的严重程度和持续时间逐渐增加酸反流的严重程度和持续时间逐渐增加 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科GERD：一组连续的疾病谱l内镜阴性的反流性疾病内镜阴性的反流性疾病被认为是最轻的疾病被认为是最轻的疾病l反流性食管炎加重反流性食管炎加重被认为是疾病严重度的加重被认为是疾病严重度的加重lBarrettBarrett食管食管被认为是被认为是GERDGERD非常严重的一种形式非常严重的一种形式 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科基于研究证据的质疑：l内镜检查中，很少发现病人从内镜阴性的反流性疾内镜检查中，很少发现病人从内镜阴性的反流性疾病逐步进展到糜烂性食管炎、以至病逐步进展到糜烂性食管炎、以至Barrett，并且相，并且相反的改变几乎从来没有过。反的改变几乎从来没有过。l食管的生理学和黏膜的生物学在这几种疾病中没有食管的生理学和黏膜的生物学在这几种疾病中没有什么共同点。什么共同点。l如果是一组连续的疾病，那么疾病对于治疗的发应、如果是一组连续的疾病，那么疾病对于治疗的发应、临床过程以及并发症的危险性（包括癌变）都应该临床过程以及并发症的危险性（包括癌变）都应该差不多。差不多。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科（二二)新的观念：新的观念：GERDGERD，一个疾病簇，一个疾病簇lBE 食道柱状上皮（化生型）：食道柱状上皮（化生型）：短节段、长节段、癌短节段、长节段、癌lRE 反流性食管炎（炎症型）反流性食管炎（炎症型）轻度、中度、高度、食管狭窄轻度、中度、高度、食管狭窄lNERD 内镜阴性的反流性疾病内镜阴性的反流性疾病 酸反流可使症状加重酸反流可使症状加重 对酸敏感可保护黏膜防止损伤对酸敏感可保护黏膜防止损伤 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科（三）新旧比较：l传统的观点传统的观点注意力注意力集中在食道黏膜的损伤集中在食道黏膜的损伤新近的观点新近的观点注意力注意力转移到病人的症状转移到病人的症状l新的观点：新的观点：，并不被认为病情较轻，并不被认为病情较轻对酸高度敏感、对非酸反流造成的食管扩张敏感对酸高度敏感、对非酸反流造成的食管扩张敏感对抑酸治疗敏感对抑酸治疗敏感对酸不敏感对酸不敏感l新的观念：食管对酸反流有三种完全不同的反应表型新的观念：食管对酸反流有三种完全不同的反应表型 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科二、GERD，关于酸的话题（一）胃酸在GERD发病中起主要作用lLESLES功能障碍是引起胃内容物反流的根本原因功能障碍是引起胃内容物反流的根本原因l胃酸是引起烧心症状及造成食管黏膜损伤的主要原因胃酸是引起烧心症状及造成食管黏膜损伤的主要原因l控制胃酸，减少酸反流是治疗控制胃酸，减少酸反流是治疗GERDGERD的基础的基础 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科BarrettBarrett食管食管 93%93%EE 75%EE 75%NERD 50%NERD 50%2424小时食管小时食管pHpH监测监测酸反流酸反流阳性率阳性率 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科Vaezi MF,et al.Gastroenterology 1996;111:1192许国铭许国铭 等等.上海长海医院上海长海医院（二）非酸反流在（二）非酸反流在GERDGERD中的作用不可忽视中的作用不可忽视 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科GERDGERD对对PPIPPI的反应的反应（n=1854）(n=705)37%9%56%*8%*P0.0001NERD vs EE 对PPI反应Gano:Gastroenterol 2003;124(4 Suppl):A504并非所有并非所有GERDGERD患者对患者对PPIPPI治疗有反应治疗有反应 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科NERDNERD的病人构成及特点的病人构成及特点NERDNERD50%50%NERD(+)NERD(+)过度酸暴露过度酸暴露50%50%NERD(-)NERD(-)正常酸暴露正常酸暴露37%37%NERD(-)SI(+)NERD(-)SI(+)酸相关酸相关63%63%NERD(-)SI(-)NERD(-)SI(-)非酸相关非酸相关SI=pH4SI=pH50%(50%为阳性为阳性)Marrinez,Aliment Pharmcol Ther 2003;17:537-45酸敏感食管酸敏感食管功能性功能性烧心烧心50%X63%=31.5%与酸关系不密切 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科2005 DDW 资料186186例例PPIPPI治疗效果欠佳病人中：治疗效果欠佳病人中：115115例例(62%)(62%)有异常胆汁反流有异常胆汁反流7575例例(40%)(40%)食管食管PHPH检测正常检测正常 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科（三）食管感觉的复杂性皮质诱导作用电解质刺激酸或盐灌注 烧心感 胸痛 反流 吞咽痛 食管痉挛 化学敏感性 机械敏感性 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科烧心症状是由什么引起的？烧心症状是由什么引起的？除了除了胃酸胃酸以外以外内脏痛觉过敏内脏痛觉过敏十二指肠胃食管反流十二指肠胃食管反流胃排空延迟胃排空延迟唾液流动唾液流动/缓冲能力损伤缓冲能力损伤食管运动异常食管运动异常 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科烧心是否都与酸刺激有关烧心是否都与酸刺激有关?气囊扩张滴酸试验Rodriguez-Stanley et al.APT 2002;97:A72 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科胃肠胀气 便秘便秘上腹不适上腹不适烧心烧心 消化不良消化不良慢性便秘慢性便秘(CC)(CC)GERDGERDIBSIBS反流反流 腹痛腹痛2929的的GERDGERD和和消消化化不不良良患患者者患患有有慢性便秘慢性便秘随随时时间间的的变变化化，诊诊断断可可以以从从一一种种(疾疾病病)转转向向另另一一种种(疾病疾病)可可能能具具有有相相同同的的病理生理学机制病理生理学机制消化道运动异常与感受异常的重叠 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科三、NERD，明确临床诊断NERD特点：具有典型反流症状具有典型反流症状pHpH监测阳性率不高监测阳性率不高常规内镜检查无特征性改变常规内镜检查无特征性改变 （RERE有诊断标准）有诊断标准）抑酸治疗效果差抑酸治疗效果差 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科NERD内镜阳性的标准内镜阳性的标准周丽雅教授观点周丽雅教授观点高清晰内镜下诊断高清晰内镜下诊断NERD主要指标主要指标：齿状线齿状线 锐利锯齿型锐利锯齿型 破碎型破碎型 三角延伸型三角延伸型 舌样延伸型舌样延伸型 伴贲门粘膜伴贲门粘膜 绒毛样不平绒毛样不平重要参考指标：重要参考指标：贲门松弛贲门松弛之中任一型之中任一型 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科 内镜下齿状线形态内镜下齿状线形态 锐利环型锐利环型 宽齿型宽齿型 锐齿型锐齿型三角延伸型三角延伸型 舌样延伸型舌样延伸型 破碎型破碎型 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科 内镜下贲门粘膜粗糙不平内镜下贲门粘膜粗糙不平 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科贲门松弛贲门松弛 贲门不松弛贲门不松弛 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科中医的认识中医的认识 本病分属于祖国医学之“吐酸”、“嘈杂”、胸痹、胃痛、噎膈、梅核气等范畴。主要与肝失疏泄、胃失和降有关。医家心法吞酸说：凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。肝主疏泄，主升发，调畅气机，疏畅情志，促进脾胃的消化功能；胃主受纳，以和降为顺，腐熟水谷，与脾相表里，共司升清降浊。郁怒伤肝，木失条达，横逆犯胃，胃失和降，即出现嗳气吞酸，胸胁胀痛。发病原因多考虑与酒食所伤、情志失调、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关；病机为肝胃不和，胃气上逆。病位在食管，涉及肝、脾、胃等脏腑。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科l1.肝胃郁热证肝胃郁热证 通降胃灵通降胃灵3号片加中药汤剂号片加中药汤剂l2.肝胃不和证肝胃不和证 通降胃灵通降胃灵1号片加中药汤剂号片加中药汤剂l3.脾虚气滞证脾虚气滞证 通降胃灵通降胃灵1号片加中药汤剂号片加中药汤剂l4.脾胃虚寒证脾胃虚寒证 通降胃灵通降胃灵2号片加中药汤剂号片加中药汤剂l5.气虚血瘀证气虚血瘀证 通降胃灵通降胃灵2号片加中药汤剂号片加中药汤剂 穴位敷贴穴位敷贴+穴位注射穴位注射我们的治疗我们的治疗 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科四、GERD，中医药的治疗策略(一一)实事求是的原则实事求是的原则（1 1）关于中药制酸问题）关于中药制酸问题 l中药有不少的制酸药，通过现代药理学研究，中药有不少的制酸药，通过现代药理学研究，其制酸作用多是通过中和胃酸而起作用，与传其制酸作用多是通过中和胃酸而起作用，与传统西药制酸剂类似。统西药制酸剂类似。l与西药抑酸剂如与西药抑酸剂如H2RA及及PPIs的抑酸作用力度的抑酸作用力度就相差很远。就相差很远。PPIs能长久有效地抑酸胃酸分能长久有效地抑酸胃酸分泌，减少酸反流。泌，减少酸反流。l因此对一些高酸分泌或对酸高度敏感的患者，因此对一些高酸分泌或对酸高度敏感的患者，不能一味强调中药有制酸剂而忽视西药的应用。不能一味强调中药有制酸剂而忽视西药的应用。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科（2 2）关于中药的改善症状作用）关于中药的改善症状作用 l中药虽然未必有中药虽然未必有PPIs那么强的抑酸作用，但也有自那么强的抑酸作用，但也有自身的优势，主要表现在对症状的改善上。身的优势，主要表现在对症状的改善上。lGERD患者症状复杂多样，有食管的、食管外的、患者症状复杂多样，有食管的、食管外的、全身的甚至一些非特异性症状。对于如此复杂的症全身的甚至一些非特异性症状。对于如此复杂的症状，状，PPIs的疗效不能令人满意。的疗效不能令人满意。l我们临床观察运用理气通降的方法治疗我们临床观察运用理气通降的方法治疗GERD，在，在诸如咽异物感、诸如咽异物感、NCCP、胃脘胀满、便秘、咳嗽声、胃脘胀满、便秘、咳嗽声嘶、纳差乏力等许多症状方面都有显著改善作用。嘶、纳差乏力等许多症状方面都有显著改善作用。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科（3 3）关于中医适应症的问题）关于中医适应症的问题 lGERD的三个亚类中，中医药对的三个亚类中，中医药对NERD及及轻中度轻中度EE的效果较好。的效果较好。l对重度对重度EE或或BE，中医药的疗效是慢而差，中医药的疗效是慢而差的，尤其对的，尤其对BE患者，因存在着癌变的可患者，因存在着癌变的可能，因此要督促患者及时检查，加强监能，因此要督促患者及时检查，加强监控，而不要盲目自信而耽误患者病情。控，而不要盲目自信而耽误患者病情。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科（4 4）关于中医药的疗效评价问题）关于中医药的疗效评价问题 l在进行疗效评价时，必须考虑到中医药基本遵在进行疗效评价时，必须考虑到中医药基本遵循的是个体化的治疗方案，因此这一点，这在循的是个体化的治疗方案，因此这一点，这在DME上是比较困难的。上是比较困难的。l临床疗效是第一位的，不能因为为了评价而影临床疗效是第一位的，不能因为为了评价而影响疗效、甚至放弃对疗效的追求，而单纯追求响疗效、甚至放弃对疗效的追求，而单纯追求RCT；另一方面，对于一些经重复确有其效的；另一方面，对于一些经重复确有其效的方药，在方药，在RCT的基础上，积极研究新的剂型、的基础上，积极研究新的剂型、新的成份，争取将这些有效的药物推上一个新新的成份，争取将这些有效的药物推上一个新的台阶。不应该在没有疗效或疗效还不十分明的台阶。不应该在没有疗效或疗效还不十分明确的情况下，就忙着搞所谓的创新。确的情况下，就忙着搞所谓的创新。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科（二）减少抑酸药依赖（二）减少抑酸药依赖l抑酸剂虽然总的来说副作用较小，但也存抑酸剂虽然总的来说副作用较小，但也存在着一些不可预料的后果。在着一些不可预料的后果。l正常胃酸分泌可维持胃内酸性环境，减少正常胃酸分泌可维持胃内酸性环境，减少微生物感染的机会，维持胃蛋白酶的生物微生物感染的机会，维持胃蛋白酶的生物活性，而且对肠腔内消化液如胰酶、胆汁活性，而且对肠腔内消化液如胰酶、胆汁的分泌有促进作用。的分泌有促进作用。lPPIs过度抑制胃酸分泌，可能导致胃肠道过度抑制胃酸分泌，可能导致胃肠道微环境的改变、患者消化功能减低等。微环境的改变、患者消化功能减低等。l另有报道西咪替丁、雷尼替丁与另有报道西咪替丁、雷尼替丁与PPIs可改可改变肝脏细胞色素变肝脏细胞色素P450功能从而导致药物代功能从而导致药物代谢发生改变。谢发生改变。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科（三）发挥优势的原则（三）发挥优势的原则 中医药对中医药对GERD的诊疗优势，主要体现的诊疗优势，主要体现在整体调节、个体化治疗上，临床上每个在整体调节、个体化治疗上，临床上每个GERD病人都是有差异的，这种差异可以表现病人都是有差异的，这种差异可以表现在合并在合并FD或或IBS或或CSG等等，还可以表现为等等，还可以表现为敏感性不同，或体质的不同，正因为这些，使敏感性不同，或体质的不同，正因为这些，使得中医药的复方疗法发挥了优势作用。得中医药的复方疗法发挥了优势作用。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科（四）综合治理的原则（四）综合治理的原则 GERD的治疗，除正确的药物治疗的治疗，除正确的药物治疗之外，在饮食和起居、锻炼方面进行很之外，在饮食和起居、锻炼方面进行很好的调摄是非常必要的。中医的调理情好的调摄是非常必要的。中医的调理情志、药膳、气功养生等均可以综合应用。志、药膳、气功养生等均可以综合应用。还有针灸、推拿等，也有很好的疗效。还有针灸、推拿等，也有很好的疗效。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科Conclusion 1.1.GERDGERD是一个多因素，高频率，高复发的是一个多因素，高频率，高复发的慢性疾病。慢性疾病。2.2.临床上各种治疗方法疗效评价不一，临床上各种治疗方法疗效评价不一，需通过进一步研究发病机制，需通过进一步研究发病机制，明确胃食明确胃食管连接部解剖和生理的多因素作用，中管连接部解剖和生理的多因素作用，中枢和周围神经对其进行调节的机制，以枢和周围神经对其进行调节的机制，以期期指导临床制定有效、经济、合理的治指导临床制定有效、经济、合理的治疗方案。疗方案。荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科谢谢谢谢 荆州市中医医院消化内科荆州市中医医院消化内科